圍手術(shù)期白蛋白、ASA分級(jí)對(duì)骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的預(yù)測(cè)研究

梁佳佳，鮑宗明，孟 莉，劉 俊，廖 濤

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

壓力性損傷在臨床上又稱(chēng)為壓瘡，1期壓力性損傷較為多見(jiàn)[1]。壓力性損傷通常發(fā)生于術(shù)中、術(shù)后幾小時(shí)至一周內(nèi)，其中以術(shù)后1～3 d多見(jiàn)。骨科患者受病情、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等諸多因素影響，成為術(shù)后壓力性損傷的高發(fā)人群，不僅增加患者病痛，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成影響，還會(huì)造成較多醫(yī)療資源耗費(fèi)[2]。既往報(bào)道表明，影響骨科患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括白蛋白水平、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)等[3]。本研究分析我院325例骨科壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者，探討圍手術(shù)期白蛋白、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)在骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷中的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6～12月我院擇期進(jìn)行手術(shù)治療的325例骨科壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行骨科手術(shù)治療者；②術(shù)前經(jīng)Munro壓力性損傷評(píng)估屬于高風(fēng)險(xiǎn)患者；③患者知情同意；④意識(shí)、認(rèn)知能力正常者；⑤通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診手術(shù)者；②近期其他外科系統(tǒng)疾病手術(shù)治療者；③惡性腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折患者；④入院前已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷者；⑤難以配合完成此次研究者。男184例，女141例；年齡36～90歲，≤62歲78例，62～80歲147例，≥80歲100例；ASA分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)308例，Ⅲ級(jí)及以上17例；骨科手術(shù)部位：脊柱118例，下肢129例，上肢49例，骨盆或髖臼33例。

1.2 方法記錄、統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者1期壓力性損傷的發(fā)生情況，按術(shù)后患者是否發(fā)生1期壓力性損傷，分為1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組，比較兩組性別、年齡、圍手術(shù)期白蛋白水平、手術(shù)體位、術(shù)中輸血情況、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)、麻醉類(lèi)型、皮膚類(lèi)型等指標(biāo)，分析影響骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的危險(xiǎn)因素；比較1期壓力性損傷組與非1期壓力性損傷組患者圍手術(shù)期白蛋白水平以及ASA分級(jí)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后1期壓力性損傷發(fā)生情況325例患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷31例，發(fā)生率為9.54%，發(fā)生的部位分為：顏面部顴11例，足踝處1例，髂棘6例，髖部5例，下頜處8例。

2.2 1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組臨床指標(biāo)比較發(fā)生1期壓力性損傷與不發(fā)生1期壓力性損傷患者年齡、圍手術(shù)期白蛋白水平、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血情況及皮膚類(lèi)型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、麻醉類(lèi)型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 1期壓力性損傷組和非1期壓力性損傷組臨床指標(biāo)比較 [n(%)]

2.3 骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的影響因素分析年齡≥80歲、圍手術(shù)期白蛋白<35 g/L、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、術(shù)中輸血是影響骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的影響因素分析

2.4 骨科患者術(shù)后1期與非1期壓力性損傷組圍手術(shù)期白蛋白、ASA分級(jí)情況比較1期壓力性損傷組圍手術(shù)期白蛋白水平低于非1期壓力性損傷組，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者比例高于非1期壓力性損傷組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 骨科患者術(shù)后兩組圍手術(shù)期白蛋白、ASA分級(jí)情況比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)行骨科手術(shù)治療的患者越來(lái)越多，其中老年人群占比較大，這可能是因?yàn)橐环矫胬夏昊颊吖琴|(zhì)易疏松，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，老年患者多伴有關(guān)節(jié)、脊柱等部位退行性改變，且隨著生活、醫(yī)療水平的提高，更多老年患者愿意選擇骨科手術(shù)治療[4]。骨科患者以手術(shù)治療方式為主，屬于一種急性侵入性治療手段，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。壓力性損傷由于局部組織長(zhǎng)期受壓，使得皮膚以及周?chē)M織無(wú)法汲取所需營(yíng)養(yǎng)，血流不通，造成持續(xù)缺氧、缺血且營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致組織潰爛壞死所致。1期壓力性損傷為骨科疾病患者長(zhǎng)期臥床所導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥，且隨著病情進(jìn)展可能加重組織感染，繼而誘發(fā)敗血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至能危及患者生命[6]。研究[7]顯示，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及麻醉類(lèi)型等情況評(píng)估、干預(yù)，能夠明顯降低骨科患者術(shù)后壓傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，325例骨科患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷發(fā)生比例為9.54%，與陸春香等[8]報(bào)道略有差別，可能與圍手術(shù)期護(hù)理方式、納入患者個(gè)體差異等因素有關(guān)。研究[9]顯示，隨著年齡增加，機(jī)體發(fā)生退行性改變，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及應(yīng)變控制力降低、感覺(jué)功能減退，皮膚軟組織代謝減慢，造成肌肉萎縮，肌力下降，皮下組織變薄，手術(shù)對(duì)老年患者的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，從而易發(fā)生壓力性損傷。人體血漿內(nèi)最主要的蛋白質(zhì)為白蛋白，白蛋白能夠維持人體以及滲透壓，白蛋白水平高低與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能相關(guān)[10]。相關(guān)研究[11]表明，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的骨科患者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠增加患者體內(nèi)總蛋白和白蛋白含量，縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ASA分級(jí)被臨床廣泛應(yīng)用于評(píng)估患者總體健康狀況。國(guó)外報(bào)道[12]也表明，ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者總體健康狀況明顯較差，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。骨科手術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者大量失血，引起貧血，對(duì)患者抵抗力造成影響，因此輸血對(duì)挽救生命有積極作用。但有研究表明輸血術(shù)中輸血可能使血小板變形及激活補(bǔ)體，引起炎癥反應(yīng)，增加壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，年齡≥80歲、圍手術(shù)期白蛋白水平<35g/L、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、術(shù)中輸血是影響骨科患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明年齡≥80歲、圍手術(shù)期低白蛋白水平、高ASA分級(jí)以及術(shù)中輸血可能會(huì)增加骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究[13]結(jié)果相符。本研究結(jié)果還顯示，1期壓力性損傷組圍手術(shù)期白蛋白水平低于<35g/L而ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者比例高于非1期壓力性損傷組。相關(guān)研究[14]表明，圍手術(shù)期低蛋白血癥會(huì)降低血漿滲透壓，進(jìn)而影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，增加切口感染，延遲愈合，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)患者術(shù)前身體功能以及心肺儲(chǔ)備能力較差，容易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，圍手術(shù)期白蛋白水平、ASA分級(jí)可作為骨科患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。通過(guò)研究分析致使骨科患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷危險(xiǎn)因素，明確圍手術(shù)期白蛋白水平調(diào)整以及術(shù)中選擇合適麻醉方式，將有助于減輕術(shù)后1期壓力性損傷發(fā)生，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高?；颊叨M(jìn)行早期干預(yù)，便于實(shí)施個(gè)體化治療。

綜上所述，圍手術(shù)期白蛋白水平<35g/L、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)可能增加骨科患者術(shù)后1期壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，二者對(duì)骨科患者術(shù)后發(fā)生1期壓力性損傷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于指導(dǎo)臨床早期進(jìn)行干預(yù)，增加圍手術(shù)期處理，為術(shù)后1期壓力性損傷防治提供幫助，以提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。