重比重和等比重羅哌卡因在婦科手術(shù)麻醉應(yīng)用中的臨床對比分析

馮雙苗，趙晨璐，袁銀花，張化蓮

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院 a.產(chǎn)二科，b.麻醉科，河南 駐馬店 463000)

羅哌卡因是純左旋體的氨基酰胺類局部麻醉藥，我國于1996年通過臨床實驗后應(yīng)用于臨床麻醉[1]。其麻醉效果較高，神經(jīng)、心臟毒性小，且本品對于產(chǎn)婦的運(yùn)動神經(jīng)阻滯較輕、新生兒耐受良好[2]，因此可用于產(chǎn)婦分娩、剖宮產(chǎn)等手術(shù)的麻醉中[3]?？勺饔糜谏窠?jīng)纖維細(xì)胞膜上的鈉離子受體，阻斷鈉離子進(jìn)入神經(jīng)纖維細(xì)胞而可逆性的阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)。其脂溶性較小使麻醉作用絕對效能減弱，導(dǎo)致粗大運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間延后，但對神經(jīng)纖維的阻滯作用較廣，形成運(yùn)動及感覺阻滯分離的特點[4]。根據(jù)麻醉藥物溶液與腦脊液比重對比分為重比重、等比重羅哌卡因[5]。本研究以2017年1月至2019年1月本院收治的76例婦科手術(shù)患者為研究對象，比較分析重比重和等比重羅哌卡因在婦科手術(shù)中的麻醉效果及麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月本院收治的婦科手術(shù)患者76例，根據(jù)其麻醉藥物使用濃度的不同將其分為對照組和觀察組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有婦科手術(shù)患者均經(jīng)臨床評估符合手術(shù)及麻醉指征；②神志清楚，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外周神經(jīng)性疾??；②合并嚴(yán)重心肺肝等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③合并嚴(yán)重心血管疾病。兩組患者年齡、BMI、體重、文化程度、居住地址、手術(shù)方式、ASA分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法取右側(cè)臥位，以L2、L3間隙為穿刺點，三步消毒法進(jìn)行消毒；穿刺針置于棘突間隙中間、垂直進(jìn)針，緩慢刺入，穿入黃韌帶出現(xiàn)第一個“落空感”，針芯抽出無腦脊液流出，繼續(xù)推進(jìn)直至第二個“落空感”，針芯抽出有腦脊液流出，提示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；以0.2 ml/s速度注入配置好的局麻藥物。對照組予重比重液，即為10%GS 1.5 ml配制1%羅哌卡因1.5 ml[6]；觀察組予等比重液，為1%羅哌卡因1.5 ml加腦脊液1.5 ml。注藥后回吸可見腦脊液，退腰穿穿刺針，于同位置緩慢刺入硬膜外穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管，固定導(dǎo)管。改為平臥位觀察，如麻醉平面不夠手術(shù)需要追加藥物的話采用硬膜外給藥2%利多卡因進(jìn)行補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果[7]：優(yōu)：麻醉后患者腹部肌肉松軟，無不適癥狀、術(shù)中及術(shù)后無尿潴留等不良事件發(fā)生；良：麻醉后患者腹部肌肉較松軟，有輕微不適癥狀；可：麻醉后患者疼痛較明顯，手術(shù)需輔助其他藥物進(jìn)行；差：麻醉后患者感覺劇烈疼痛，需進(jìn)行全身麻醉方可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)，總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②麻醉藥物起效時間[8]：包括感覺阻滯起效及恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯起效及恢復(fù)時間。③分別于麻醉前、麻醉后10、30 min時記錄患者的收縮壓(SBP)、心率(HR)、舒張壓(DBP)。④術(shù)中及術(shù)后麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如低血壓、心動過緩、局部皮膚感覺異常、肢體運(yùn)動障礙、尿潴留、大小便失禁等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較麻醉中共有4例患者出現(xiàn)麻醉平面不夠情況，予利多卡因補(bǔ)救后達(dá)到麻醉滿意。兩組比較，觀察組麻醉總優(yōu)良率高于對照組(χ2=5.208，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較 [n(%)]

2.2 兩組患者麻醉藥物起效時間比較觀察組感覺阻滯起效時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯恢復(fù)時間均長于對照組，運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物起效時間比較

2.3 兩組患者麻醉前后SBP、DBP、HR變化比較

兩組患者麻醉前SBP、DBP、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，麻醉后兩組患者SBP、DBP下降、HR升高，觀察組SBP、DBP水平顯著高于對照組(P<0.05)，HR水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后SBP、DBP、HR變化比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.070，P<0.05)。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯神經(jīng)并發(fā)癥如感覺運(yùn)動異常等、心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

婦科手術(shù)患者疼痛閾值較其他外科手術(shù)患者低[9]，因此在麻醉過程中不適癥狀較多，配合度較低，需要麻醉效果更佳的藥物用于婦科手術(shù)。但感覺阻滯強(qiáng)往往伴隨運(yùn)動阻滯較強(qiáng)，不利于患者術(shù)后肌力恢復(fù)[10]。臨床上致力于尋求感覺阻滯較好且不影響患者肌肉運(yùn)動恢復(fù)的麻醉藥物，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，等比重與重比重羅哌卡因的麻醉總優(yōu)良率分別為94.74%和76.32%。分析可能的原因是羅哌卡因是臨床常用的純左旋體的氨基酰胺類長效局部麻醉藥，具有運(yùn)動及感覺阻滯分離等特點[11]。另一方面，本組研究數(shù)據(jù)分析顯示：等比重羅哌卡因的感覺阻滯起效及恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯起效時間均明顯長于重比重羅哌卡因，運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間較重比重羅哌卡因明顯縮短。重比重羅哌卡因受重力影響，體位不同，麻醉部位不同，可導(dǎo)致單側(cè)腰麻現(xiàn)象[12]；且對血流動力學(xué)的影響較大，運(yùn)動阻滯程度較重，可產(chǎn)生較多不良反應(yīng)。等比重羅哌卡因不受重力作用，因此患者體位變化、藥物注射更為靈活，若出現(xiàn)硬膜外導(dǎo)管回血、阻塞等情況可重新穿刺注藥[13，14]。且等比重液擴(kuò)散程度較重比重溶液局限，腰麻平面具有一定的可控制性，可限制于婦科手術(shù)要求范圍。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者麻醉前SBP、HR、DBP水平比較無明顯差異，麻醉后兩組SBP、DBP下降、HR升高，觀察組SBP、DBP水平高于對照組，HR水平低于對照組。提示重比重羅哌卡因?qū)颊逽BP、DBP及HR影響較大。分析可能的原因是相同劑量下，羅哌卡因的心臟毒性介于利多卡因、布比卡因兩者之間，當(dāng)其在患者體內(nèi)的血藥濃度過高時，會抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮力，使心輸出量減少，血壓下降。在臨床應(yīng)用中對其局部麻醉擴(kuò)散程度影響最大的是藥物的比重[15]。羅哌卡因可彌散的非離子化堿基較高，因此擴(kuò)散能力較好。婦科手術(shù)麻醉平面一般位于胸椎以下，而重比重羅哌卡因可沿脊柱生理彎曲擴(kuò)散[16]，可擴(kuò)散至胸椎，超出手術(shù)實際要求。羅哌卡因毒性小，但超過一定劑量時會引起心臟收縮及傳導(dǎo)抑制。且采用等比重羅哌卡因麻醉患者尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較低。由此可見，等比重羅哌卡因較重比重羅哌卡因麻醉效果更佳，對于血流動力學(xué)的影響和對運(yùn)動阻滯程度均較低，有利于降低患者低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生；可利于患者預(yù)后，亦可保證麻醉時間。

綜上所述，等比重羅哌卡因在婦科手術(shù)麻醉應(yīng)用中效果更佳，麻醉過程中患者生命體征更為平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少，值得推廣。