經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效觀察

鄧劍鋒，李廣章，劉 然，王 維，吳立杰

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院 a.骨三科；b.手足外科，河北 秦皇島 066000)

腰椎間盤突出是臨床上常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，臨床主要表現(xiàn)為下腰背部、下肢疼痛[1]。該病常發(fā)生于坐姿不正確的久坐患者或從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)者，不僅影響患者的身體健康，對(duì)患者的日常生活也會(huì)造成困擾[2]。大多數(shù)腰椎間盤突出患者可采用藥物、理療、臥床休息等保守的方法達(dá)到緩解病情的目的，對(duì)于治療效果不理想患者可采取手術(shù)治療[3]。腰椎后路錐間融合術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床中應(yīng)用較多，但容易出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的形成、鄰近節(jié)段退變(ASD)等問(wèn)題[4]。Dynesys內(nèi)固定術(shù)是一種非融合技術(shù)，能夠降低ASD程度，療效較好[5]。本研究探討經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2019年12月我院確診并接受治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者102例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和X射線診斷均符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥；②常規(guī)藥物治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或病情加重；③患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥骨質(zhì)疏松患者；②腰椎腫瘤；③腰椎畸形、滑脫、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂。按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組(54例)和觀察組(48例)。對(duì)照組男29例，女25例；年齡34～67歲[(52.74±6.78)]歲；L3～4節(jié)段13例，L4～5節(jié)段17例，L5～S1節(jié)段11例，L3～4并L4～5節(jié)段6例，L4～5并L5～S1節(jié)段7例。觀察組男26例，女22例；年齡34～67歲[(52.69±6.75)]歲；L3～4節(jié)段12例，L4～5節(jié)段16例，L5～S1節(jié)段10例，L3～4并L4～5節(jié)段4例，L4～5并L5～S1節(jié)段6例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法觀察組采用經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療，患者俯臥，在雙側(cè)腋下墊腋墊，腹部外援墊高使得腹部懸空，采用X射線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段的范圍與部位，并在患者的背部做好標(biāo)記，術(shù)前進(jìn)行全麻，并對(duì)術(shù)野皮膚進(jìn)行消毒、鋪無(wú)菌布單。在腰部后正中入路，從手術(shù)節(jié)段處縱行切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，沿椎板向外援繼續(xù)剝離，露出腰椎小關(guān)節(jié)和橫突，對(duì)側(cè)采用Wiltse肌間隙入路，對(duì)癥狀側(cè)椎板進(jìn)行開(kāi)窗減壓，清除突出髓核，神經(jīng)根進(jìn)行探查減壓，及時(shí)進(jìn)行止血。選取合適型號(hào)的螺釘，將椎弓根螺釘置入上關(guān)節(jié)突和橫突根部交界處，采用X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘置入情況，根據(jù)上下椎弓根螺釘距離剪去合適長(zhǎng)度的PCU套管，通過(guò)PET連接繩將頭側(cè)螺釘、套管、尾側(cè)螺釘連接在一起，通過(guò)螺帽固定。用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，止血后留置負(fù)壓引流管，縫合傷口，術(shù)后給予脫水、消腫、抗感染等常規(guī)治療，密切關(guān)注患者病情的變化，48 h后撤除引流管，佩戴軟性腰圍進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，佩戴3個(gè)月，出院前叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查。

對(duì)照組采取腰椎后路錐間融合術(shù)治療，手術(shù)切口操作與觀察組相同，置入螺釘后，將癥狀側(cè)上下關(guān)節(jié)突予以切除，露出椎間孔，用椎板咬骨鉗完成后續(xù)減壓，步驟與觀察組相同。用刮刀除去軟組織和軟骨終版，在椎間隙置入椎間融合器和自體骨(術(shù)中減壓的骨質(zhì))，采用X射線機(jī)透視確認(rèn)滿意后，用鈦棒進(jìn)行雙側(cè)加壓固定，取適量的自體髖骨，處理成小骨塊后填充于骨床內(nèi)，完成270°或360°植骨融合。術(shù)后沖洗、止血、放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后治療與觀察組相同，佩戴硬性支具進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)3個(gè)月，叮囑患者定期進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6月的疼痛情況：疼痛評(píng)分1～10級(jí)，其中7～10表示嚴(yán)重疼痛，患者入睡困難；4～6表示中度疼痛，對(duì)患者睡眠有一定影響；1～3分表示輕度疼痛，不影響患者睡眠；0表示無(wú)痛。③關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：比較兩組術(shù)前、術(shù)后6月的手術(shù)節(jié)段ROM、手術(shù)上位節(jié)段ROM、手術(shù)下位節(jié)段ROM。④功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分：收集患者術(shù)后、術(shù)后6月的ODI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較兩組術(shù)前腰部、下肢的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6月VAS評(píng)分均下降，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM比較兩組術(shù)前手術(shù)節(jié)段及鄰近的上下節(jié)段的ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后手術(shù)節(jié)段ROM均降低，對(duì)照組低于觀察組(P>0.05)，術(shù)后手術(shù)鄰近節(jié)段的上下節(jié)段ROM均增加，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段的ROM比較 (分)

2.4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較兩組術(shù)前ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6月ODI評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較 (分)

3 討論

腰椎間盤突出是臨床常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，由于生活方式的改變，患病人數(shù)呈上升趨勢(shì)，目前已經(jīng)成為一項(xiàng)公共衛(wèi)生問(wèn)題[6]。本病是由于腰椎間盤退行性改變，外周纖維環(huán)完整性遭到破壞，髓核由纖維環(huán)破損處擠出，壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致[7]。對(duì)于藥物治療無(wú)效患者，手術(shù)治療是主要的治療方式。融合減壓術(shù)具有減壓徹底、術(shù)后癥狀改善明顯在臨床應(yīng)用廣泛，然而術(shù)后易引發(fā)鄰近關(guān)節(jié)退變等不良癥狀(ASD)[8]。Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)是一種非融合技術(shù)，在改善患者臨床癥狀方面效果較好，術(shù)后不良癥狀較少[9]。

研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。分析可能的原因是觀察組采用經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥，手術(shù)過(guò)程中需要將突出的髓核摘除，不需要進(jìn)行大規(guī)模減壓操作，無(wú)需大范圍的組織剝離和長(zhǎng)時(shí)間的組織牽拉，對(duì)椎間盤的損傷較小，術(shù)中流血量減少，無(wú)需對(duì)上下終板進(jìn)行處理，減少手術(shù)過(guò)程中繁瑣的操作步驟，手術(shù)時(shí)間縮短，患者恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短[10]。觀察組術(shù)前腰部、下肢的VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后1周觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后6月VAS評(píng)分均下降，兩組比較無(wú)明顯差異。分析可能的原因是Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)保留了韌帶結(jié)構(gòu)，能較好的維持脊柱的中線結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，極大的減少了因椎旁肌肉過(guò)度剝離牽拉引起的術(shù)后腰背疼痛[11]。研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前手術(shù)節(jié)段及鄰近的上下節(jié)段的ROM無(wú)明顯差異，術(shù)后手術(shù)節(jié)段ROM均降低，對(duì)照組低于觀察組，術(shù)后手術(shù)鄰近節(jié)段的上下節(jié)段ROM均增加，觀察組低于對(duì)照組。對(duì)照組采取腰椎后路錐間融合術(shù)使得手術(shù)節(jié)段的ROM降至0°，手術(shù)節(jié)段ROM因骨融合而完全喪失，鄰近節(jié)段由于代償融合而出現(xiàn)ROM增加，觀察組采用經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)可以允許恢復(fù)椎間盤高度，使得椎體在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候可以恢復(fù)適當(dāng)?shù)奈恢茫中g(shù)過(guò)程中未行后路植骨融合，減少了因置入物阻止在不穩(wěn)定節(jié)段的伴生運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致ROM減少[12]。研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)前ODI評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后6個(gè)月ODI評(píng)分均下降，觀察組上述評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。分析可能的原因是Dynesys內(nèi)固定術(shù)后需佩戴軟腰圍2周左右，而采用融合技術(shù)術(shù)后需佩戴硬性腰部支柱3～4月，長(zhǎng)期佩戴支具不利于患者術(shù)后腰部機(jī)能的恢復(fù)，腰部由于缺少鍛煉出現(xiàn)肌肉萎縮、僵硬，不利于患者的康復(fù)[13]。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路置入Dynesys內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤突出較融合術(shù)治療效果更好，手術(shù)操作更便捷，術(shù)后恢復(fù)較快，降低主觀疼痛感覺(jué)，可減少鄰近節(jié)段的退變，改善腰椎的活動(dòng)度。