新式無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法在人工晶狀體懸吊術中的應用分析

尹 利，曲 超，2

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

懸韌帶異常、囊袋缺失或囊膜不足以支撐人工晶狀體(IOL)時，通常采用后房型IOL縫線固定術[1，2]?？p線懸吊術方式眾多。最初，術者將縫線線結(jié)直接埋藏于結(jié)膜下，此種方式的弊端為線結(jié)暴露，進而發(fā)展為眼內(nèi)炎；隨后，有學者提出將線結(jié)埋藏于板層鞏膜下，但需制作鞏膜瓣[3，4]，手術時間長，創(chuàng)傷大，并且也不能避免鞏膜侵蝕、線結(jié)暴露、眼內(nèi)炎等風險。為避免線結(jié)暴露等問題，在第24屆歐洲白內(nèi)障與屈光手術會議上，Szurman等[5]提出一種新式縫合技術：無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法。此手術方法操作簡單，無需打結(jié)、亦無需制作鞏膜瓣。本研究對其手術方式及安全性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年7月至2019年10月于四川省人民醫(yī)院行IOL鞏膜懸吊術(鞏膜層間Z字縫合法)的患者27例(30眼)，男20例，女7例，平均年齡50.8歲。外傷患者18例，馬凡式綜合征晶狀體脫位6例(9眼)，IOL自發(fā)脫位2例，青光眼術后1例；其中無晶狀體眼二期IOL懸吊術者15例。

1.2 方法術前檢查：最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、眼部A/B超、IOL Master、黃斑OCT、散瞳檢查囊袋及眼底，全身檢查排除手術禁忌證。手術方法(以無晶體眼患者二期IOL懸吊術為例)：①球后麻醉(2%利多卡因注射液5 ml)；②晶狀體脫位范圍>180°時，給予晶狀體摘除聯(lián)合前部玻璃體切除；③預置縫線：尺規(guī)做2、8點鐘位進針口標記(角鞏膜緣外1.5 mm)；取兩根縫線(聚丙烯，PC-9，Alcon)，尾端相互打結(jié)；1 ml注射器針頭于2點鐘位標記處垂直穿刺入睫狀溝，后平行于虹膜面前行至角膜中心；PC-9縫針于對側(cè)8點鐘位標記處，由鞏膜外向睫狀溝垂直穿入，后平行于虹膜面前行，與2點鐘位注射器針頭對接，將縫針插入注射器針頭內(nèi)，最終用針頭將縫針從2點鐘位帶出；牽拉2點鐘位縫線，使線結(jié)位于瞳孔中央，從主切口將線結(jié)拉出，剪斷(圖1a、b)；④植入IOL：IOL(英國，Rayner)安裝入推注器后，順勢將IOL前襻推出；2點鐘位縫線與前襻打結(jié)，將IOL植入眼內(nèi)，后襻留于切口外，8點鐘位縫線與后襻打結(jié)，后襻送入眼內(nèi)；牽拉兩端縫線，使IOL居中(圖1c、d)；⑤鞏膜層間Z字縫合固定IOL：2點鐘位：第一針朝向12點鐘方向，于縫線出口處進針，深度約為鞏膜的1/2，平行于角膜緣，長3.5～4 mm；第二針進針點位于第一針出口處，與第一針呈10°～20°夾角；第三針與第二針類似；牽拉縫線末端，沿鞏膜壁剪掉縫線；最終在鞏膜層間形成“Z”字縫合。同樣的方法縫合8點鐘位縫線(如圖1e、f)。術后處理：給予左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液滴術眼，每日三次，兩周停藥。術后隨訪3～30.8月，平均11.35月，觀察BCVA、眼壓、超聲生物顯微鏡(UBM)及人工晶體位置等。

圖1 手術過程示意圖 a：PC-9針與注射器針頭對接；b：于主切口將線結(jié)拉出，剪斷；c：2點鐘位縫線與人工晶狀體前襻打結(jié)；d：調(diào)整兩端縫線，使人工晶狀體位置居中；e：鞏膜層間“Z”字縫合；f：沿鞏膜壁剪斷縫線。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力術前BCVA(0.577±0.45)與術后一周(0.567±0.46)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；術后一周BCVA與術后一月(0.553±0.47)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

2.2 術中并發(fā)癥1眼發(fā)生脈絡膜上腔出血(SCH)，術后未能自行吸收，2周后給予脈絡膜上腔放液術聯(lián)合玻璃體腔切割術，術后視力恢復良好。

2.3 術后并發(fā)癥眼壓一過性升高者2眼，給予降眼壓治療后，一周內(nèi)均恢復正常。3眼出現(xiàn)輕微角膜水腫，給予高滲液點眼，最終角膜恢復至透明。

2.4 術后1月行UBM檢查前房深度正常，IOL位置居中，無移位或脫位(圖2)。

圖2 UBM檢查 前房深度3.56 mm，IOL居中、無偏位。

3 討論

外傷、馬凡式綜合征或其他原因所致囊袋缺失或懸韌帶異常時，IOL無法植入囊袋或睫狀溝，需采用特殊手術方式，包括前房型IOL植入術、虹膜夾固定術、鞏膜縫線固定術[6]、無縫線鞏膜固定術[7]等。經(jīng)過長期臨床觀察，前房型IOL[8]和虹膜夾可導致角膜內(nèi)皮計數(shù)下降、繼發(fā)性青光眼、慢性炎癥等反應，已逐漸被臨床淘汰；無縫線鞏膜固定術包括單純鞏膜隧道內(nèi)固定或使用纖維蛋白膠固定[9]，手術操作相對復雜，IOL襻可能在植入隧道內(nèi)時而斷裂或產(chǎn)生形變，且生物膠價格高昂，此技術在國內(nèi)應用受限。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)師采用鞏膜縫線固定后房型IOL，但手術方式眾多，尚無統(tǒng)一標準。

本研究中采用的鞏膜層間Z字縫合法，有許多的優(yōu)勢：首先，手術簡單，易操作。無需制作板層鞏膜瓣，縮短了手術時間，術者完成此手術僅需30 min左右，加快了患者術后恢復，符合微創(chuàng)理念。其次，也是最重要的一點，此項技術無需打結(jié)，Z字縫合結(jié)束時，沿眼球壁將縫線末端直接剪去即可，避免線結(jié)暴露，理論上能避免眼內(nèi)炎的發(fā)生。同時，此縫合技術雖未打結(jié)，卻可將IOL安全地固定于鞏膜層間。Szurman等[10]對6只離體豬眼行鞏膜層間Z字縫合并測試其拉力，發(fā)現(xiàn)該縫合方式所產(chǎn)生的拉力足以穩(wěn)固IOL，其臨床觀察(67只眼，平均隨訪時間為22.4月)也進一步證實，術后并無縫線松脫、IOL脫位等。

本研究中穿刺點選在2點和8點鐘位距離角鞏膜緣1.5 mm處，此處操作方便，且避開了3、6、9、12點四條直肌前的小動脈，從而避免了刺破小動脈引起大出血的風險。穿刺針從眼球壁外向眼球內(nèi)進針的方法稱為外路法。相較內(nèi)路法而言，外路法[11，12]能避免穿刺針在眼內(nèi)定位不準而盲穿，從而避免在眼內(nèi)反復尋找出針點而導致睫狀體出血等并發(fā)癥，同時，術后并發(fā)癥如散光、瞳孔畸形、黃斑囊樣水腫等的發(fā)生率也低于內(nèi)路法。Lyu等[13]對IOL脫位患者實施外路法IOL復位術，術后恢復快，角膜內(nèi)皮細胞丟失率低，炎癥反應輕微，并評價此種手術方式為有效的微創(chuàng)手術。本研究中借助1 mm注射針頭進行穿刺，注射器針頭由2點位進入眼內(nèi)后，于瞳孔區(qū)再次校對縫線的位置，微調(diào)后，在針頭的延長線上，做縫線針的穿刺。大概位置在8點位，微調(diào)后，IOL的位置會相對于其他方法更居中。

本研究的創(chuàng)新點：在Szurman的基礎上，改良了手術，去除了結(jié)膜瓣這個操作，進一步減少了創(chuàng)傷，術后異物感小，愈合快。本手術適用于小兒無晶狀體眼患者的II期IOL植入術。術前與術后的最佳矯正視力差異無統(tǒng)計學意義，由于IOL的植入，術后裸眼視力大幅度提高，術后視力可預測性良好。

術后并發(fā)癥發(fā)生的情況：術后眼壓一過性增高2眼，考慮為粘彈劑未吸除干凈所致。給予滴眼液降壓后恢復正常。3眼出現(xiàn)輕度角膜水腫，給予高滲液點眼，最終角膜恢復至透明。其中2眼均發(fā)生于馬凡式綜合征植入前房型人工晶狀體后的患者，此次懸吊人工晶狀體術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)分別為796 cells/mm2、1085 cells/mm2；另1眼是外傷后行Ⅱ期人工晶狀體懸吊術的患者，術前角膜內(nèi)細胞計數(shù)未測出。分析術后出現(xiàn)角膜水腫的原因是術前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量和/或功能下降。1眼術中發(fā)生SCH，此患者為青光眼行濾過術后、晶狀體摘除術后，分析術中出血原因[14，15]：①青光眼為發(fā)生SCH的高危因素，術中操作和眼壓波動增加其風險；②穿刺時誤傷血管，導致出血。此患者眼軸偏短(21.81 mm)，睫狀體、血管位置和形態(tài)可能發(fā)生變異，于正常穿刺部位進行穿刺亦可能刺破血管。③有晶狀體可能對SCH有一定的保護作用，晶狀體摘除術后則可能增加其風險。術后出血未能自行吸收，2周后給予脈絡膜上腔放液術聯(lián)合玻璃體腔切割術，術后視力恢復至0.4。術后1月進行UBM檢測，顯示IOL位置居中，無偏斜，前房深度正常，IOL與虹膜無接觸。

本研究納入病例數(shù)不多、隨訪時間不夠長，需要更多病例及更長時間的隨訪觀察其安全性與穩(wěn)定性?？偟膩碚f，無線結(jié)鞏膜層間Z字縫合法懸吊IOL是一種簡便易行，安全可靠的新式固定技術，可以作為臨床醫(yī)師的一種選擇。但是短眼軸患者在行鞏膜懸吊術時，應小心睫狀體和脈絡膜出血的風險。