Pilon 骨折外固定支架與內(nèi)固定物之間的距離與感染風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究

王龍 馮曉雷 管東輝 陳云剛 吳偉山 陳東峰 管華鵬

盡管目前針對脛骨遠(yuǎn)端骨折治療的手術(shù)及相關(guān)的內(nèi)固定技術(shù)有一定進(jìn)步，但對高能量損傷導(dǎo)致 Pilon 骨折的治療仍存在困難。由于受到軟組織損傷、關(guān)節(jié)面骨折及干骺端損傷等因素的影響，通常無法取得令人滿意的療效，并易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

外固定支架及有限切開內(nèi)固定在高能量 Pilon 骨折的治療中較傳統(tǒng)術(shù)式具有更顯著的療效[1]。但釘?shù)栏腥臼峭夤潭ㄖЪ苤委熥畛Ｒ姷牟l(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá) 63%[2-3]。然而，釘?shù)雷鳛樯畈拷M織細(xì)菌滋生和繁殖潛在的發(fā)生場所，很多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將釘?shù)婪胖迷陬A(yù)先設(shè)定的內(nèi)固定物的下方[4-5]。但將外固定支架作為臨時(shí)固定方式時(shí)，釘?shù)牢恢门c感染發(fā)生率之間的關(guān)系并沒有文獻(xiàn)清晰描述。本研究通過對 122例 2010 年 6 月至 2018 年 9 月于我院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療 Pilon 骨折的病例研究，探究外固定支架釘?shù)琅c內(nèi)固定物之間的距離對深部感染有無影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 所有骨折為 AO / OTA 43 類；( 2 ) 年齡 23～65 歲；( 3 ) 行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；( 4 ) 術(shù)前行外固定支架治療；( 5 ) 影像學(xué)資料完善；( 6 ) 隨訪資料完善。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 在行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前未進(jìn)行外固定支架治療；( 2 ) 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的影像學(xué)表現(xiàn)并未顯示出外固定支架的釘?shù)溃瑥亩鵁o法測量釘?shù)琅c鋼板之間的距離；( 3 ) 術(shù)后未進(jìn)行至少 3 個(gè)月的臨床隨訪。

二、一般資料

本組共 122 例，其中男 89 例，女 33 例。分為感染組 ( 20 例 ) 和未感染組 ( 102 例 )。按照致傷原因，交通事故傷 76 例，高處墜落傷或其它意外傷46 例。根據(jù)骨折分型，A 型 7 例，B 型 19 例，C 型96 例。48 例骨折 ( 58.6% ) 為開放性骨折并在安裝外固定支架時(shí)進(jìn)行初步的沖洗和清創(chuàng)術(shù)。有 7 例患者( 5.7% ) 鋼板與最近的釘?shù)乐丿B。

三、治療方法

在納入病例中，有 15% ( 18 / 122 ) 的患者在外院行外固定支架固定。在這些病例中創(chuàng)傷科醫(yī)生對內(nèi)固定物的安裝并沒有受到外固定支架以及釘?shù)牢恢玫挠绊?。從安裝外固定支架到植入內(nèi)固定物的平均時(shí)間為 10 天。對所有開放性骨折均靜脈輸注抗生素治療，并且延續(xù)至傷口愈合。在植入內(nèi)固定物時(shí)，閉合骨折在切開皮膚前 1 h 靜脈輸注抗生素，并持續(xù) 24 h。在使用最終固定裝置時(shí)，對釘?shù)肋M(jìn)行清創(chuàng)和沖洗，不縫合皮膚。

對受傷后及術(shù)后的 X 線片及 CT 掃描的影像學(xué)數(shù)據(jù)采集分別由兩組臨床醫(yī)師采集，并通過 ADW4.4軟件測量釘?shù)琅c鋼板之間的距離，每組醫(yī)師對數(shù)據(jù)分別測量兩次，并將四次測量數(shù)據(jù)的平均值作為分析數(shù)據(jù)，鋼板頂端至最近的脛骨外固定之間的釘?shù)乐g距離值精確到 1 / 10 mm。

與相關(guān)報(bào)道類似，當(dāng)術(shù)后感染明確為感染后，要進(jìn)行沖洗及清創(chuàng)處理[6-8]。淺表組織的蜂窩組織炎只需要靜脈注射或者口服抗生素來治療的病例未納入此研究的感染病例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 軟件分析。當(dāng)樣本量達(dá)不到進(jìn)行χ2檢驗(yàn)時(shí)，使用F檢驗(yàn)及雙尾檢驗(yàn)的P值，當(dāng)P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。釘?shù)琅c鋼板之間的距離作為正常變量，將其分為六組：≤ 0 mm 組，＞0～25 mm 組，＞25～50 mm 組，＞50～75 mm 組，＞75～100 mm 組和＞100 mm 組。用χ2檢驗(yàn)來檢驗(yàn)樣本與預(yù)估值之間的差異。作為連續(xù)變量的釘?shù)琅c鋼板之間距離用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

本組共有 20 例出現(xiàn)感染，并進(jìn)行了沖洗及清創(chuàng)處理。外固定支架釘?shù)牢恢脤πg(shù)后感染沒有明顯影響。感染病例中最近的釘?shù)琅c鋼板之間的距離為( 61.8±43.1 ) mm，而未感染病例中的距離為 ( 62.5±46.7 ) mm (P=0.991 )。進(jìn)一步將距離分為 ≤ 0 mm組，＞0～25 mm 組，＞25～50 mm 組，＞50～75 mm 組，＞75～100 mm 組和＞100 mm 組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其感染風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在外院使用臨時(shí)外固定支架固定治療的病例與在我院治療的病例相比其感染風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.272 )。其它因素諸如口服抗生素治療釘?shù)栏腥緦Ω腥景l(fā)生率無顯著影響 (P=0.244 )。90% ( 18 / 20 )的術(shù)后感染是因?yàn)槌掷m(xù)的開放性骨折，因此開放性骨折對感染的發(fā)生有顯著影響 (P＜0.0001 )。

圖 1 患者，女，31 歲，車禍傷，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) a：術(shù)前正位X 線片；b：術(shù)后 12 天正位 X 線片F(xiàn)ig.1 Female, 31 years old, injured in traffic accident. The patient underwent open reduction and internal fixation a: Preoperative AP X-ray image； b: AP X-ray image 12 days after operation

表 1 外固定支架釘?shù)篮弯摪寰嚯x與深部感染的相關(guān)性Tab.1 Correlations between the distance from external fixator to internal implant and deep infections

討 論

對于 Pilon 骨折尤其是高能量損傷所致的 Pilon骨折，在后期植入內(nèi)固定前臨時(shí)使用外固定支架固定是目前的主流治療理念[9]，一期行外固定治療可維持踝關(guān)節(jié)及骨折斷端的穩(wěn)定性，恢復(fù)骨折端的對位對線，有利于消腫及減少傷口開裂和二期術(shù)后皮膚壞死率的發(fā)生，大大提高了手術(shù)效果。但如外固定支架固定時(shí)間過長，則容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響二期內(nèi)固定治療效果。有研究報(bào)道此手術(shù)治療的術(shù)后感染發(fā)生率為 3.4%，較一期進(jìn)行內(nèi)固定治療術(shù)后 10.5% 的發(fā)生率明顯下降[10]。

外固定支架手術(shù)最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?、皮膚不愈合，從而引起骨折不愈合[11]。而直接使用內(nèi)固定治療高能量的Pilon 骨折，會進(jìn)一步破壞骨折端血液循環(huán)以及周圍軟組織，并降低局部抗感染能力，影響骨折愈合并增加感染機(jī)會[12]。目前的文獻(xiàn)中，關(guān)于外固定支架釘?shù)琅c內(nèi)固定物之間的距離是否是術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素的報(bào)道仍有爭議。本研究的主要目的是對 Pilon 骨折采用階段性治療時(shí)，釘?shù)琅c內(nèi)固定物之間的距離對感染有無顯著影響進(jìn)行研究。本研究的感染發(fā)生率為 16.4%，而目前報(bào)道的感染發(fā)生率為 2%～37% 不等。本研究中感染發(fā)生率與近期報(bào)道的 15% 的感染率類似[13-16]。外固定支架靠近內(nèi)固定物的釘?shù)啦⒉皇怯绊懶g(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。

盡管釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生率較高，但其它術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較少，而且大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在將外固定支架治療作為最終治療方式或者在肢體延長手術(shù)中，外固定支架需長期留置的病例中[17]。有兩組研究對此問題出現(xiàn)了不同的結(jié)果。Laible 等[18]對79 例脛骨平臺骨折臨時(shí)使用外固定架固定的病例研究發(fā)現(xiàn)，釘?shù)谰嚯x和內(nèi)固定物與感染沒有相關(guān)性。而 Shah 等[19]對進(jìn)行 2 個(gè)階段治療的脛骨平臺骨折和脛骨 Pilon 骨折病例進(jìn)行研究，來證明釘?shù)谰嚯x的重要性。結(jié)果顯示，同時(shí)具有脛骨平臺骨折和 Pilon骨折的病例在釘?shù)琅c內(nèi)固定物重疊時(shí)在增加感染發(fā)生率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其數(shù)據(jù)分析僅限于同時(shí)具有脛骨平臺骨折及 Pilon 的骨折，沒有分析單獨(dú)的骨折類型。其對于釘?shù)谰嚯x影響的分析限制于兩個(gè)分類，包括重疊或者無重疊。通過這樣做，當(dāng)釘?shù)牢恢镁鄡?nèi)固定物的距離只有幾毫米時(shí)也被分類為無重疊，這種分類可能讓在釘?shù)牢恢眠h(yuǎn)離或者靠近內(nèi)固定時(shí)的感染發(fā)生率略有不同。然而將兩類骨折分開研究時(shí)顯示，Pilon 骨折感染的發(fā)生率與脛骨平臺骨折相比并沒有不同。此外，這項(xiàng)研究將病例分為重疊組和非重疊組。這兩種分類并沒有發(fā)現(xiàn)釘?shù)篮蛢?nèi)固定物之間的絕對距離與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。

此外，目前對于二期行內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間的報(bào)道不多，決定二期內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間的因素有很多，其對深部軟組織感染發(fā)生率的影響也不同，手術(shù)醫(yī)生必須對其進(jìn)行慎重權(quán)衡。Ceroni 等[20]報(bào)道在采用分期治療 Pilon 骨折的治療中，于外固定后 7～14 天更換內(nèi)固定的治療中，未發(fā)生軟組織感染問題。Al-Saati 等[21]于傷后 1～3 周，對外固定釘?shù)罒o感染的患者行 MIPPO 技術(shù)置入內(nèi)固定，也未發(fā)生深部感染病例。

延長外固定支架，跨越關(guān)節(jié)，在長骨干骺端放置固定針都會對外固定支架產(chǎn)生不利影響。通過這些數(shù)據(jù)來權(quán)衡感染風(fēng)險(xiǎn)是非常困難的，因此產(chǎn)生了疑問：如果釘?shù)琅c內(nèi)固定物不重疊是否能夠降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，如果能，那么兩者之間的距離應(yīng)該是多少呢？最后，在文獻(xiàn)報(bào)道及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，很多因素都會影響感染的發(fā)生。在本研究中，釘?shù)琅c內(nèi)固定鋼板之間的距離不會影響感染的發(fā)生率。

開放性骨折是公認(rèn)的 Pilon 骨折深部感染的危險(xiǎn)因素，并且在本研究中也得到了同樣的結(jié)論。對于開放性 Pilon 骨折的治療，普遍達(dá)成的共識是盡可能將骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位并保護(hù)好患肢軟組織血供[22]。在 2015 年，Molina 等[7]對 500 例 Pilon 骨折進(jìn)行了研究，他們在進(jìn)行多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)開放性骨折是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這也進(jìn)一步認(rèn)證了開放性骨折是影響感染發(fā)生的重要因素之一。

Pilon 骨折仍然是所有骨折類型中最難治療的一類骨折，極易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。先行早期外固定支架治療，后期進(jìn)行內(nèi)固定治療的階段化治療被認(rèn)為是治療 AO / OTA 43 骨折有效的治療方法。決定何時(shí)安裝外固定支架的因素有很多。在本研究中，釘?shù)琅c內(nèi)固定物的距離對感染的發(fā)生沒有影響。