股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折隱性失血的相關(guān)因素分析

宋春健 周榮 黃永剛

隨著社會老齡化，股骨骨折的發(fā)生率逐年升高[1-2]。外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折是老年患者中常見的骨折類型，由于骨折外側(cè)壁較為薄弱且骨折位于大小粗隆移行區(qū)，較不穩(wěn)定，相當(dāng)于 AO 骨折分型中的 A2.2 及 A2.3 型。因此不宜進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前較常用的治療方為閉合復(fù)位內(nèi)固定，可以有效降低術(shù)中或術(shù)后再次骨折的發(fā)生率[3-4]，提高股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性，同時減少術(shù)中反復(fù)復(fù)位造成的出血量增加。雖然閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)出血量并不多，但是筆者發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白下降的現(xiàn)象，這與術(shù)中以及術(shù)后可見的出血量并不符合，可能與隱性出血有關(guān)[5-7]。目前，關(guān)于股骨粗隆間骨折手術(shù)術(shù)后隱形出血的病理機制尚不十分明確。為此，本研究對 64 例股骨粗隆間骨折患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 所有患者均經(jīng) CT 確診為外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折；( 2 ) 骨折前 1 個月未服用任何影響患者凝血功能的藥物，如氯吡格雷、阿司匹林等；( 3 ) 所有患者均為單處骨折。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 本身有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病或者患有其它原因引起的神經(jīng)系統(tǒng)病變；( 2 )合并休克患者；( 3 ) 合并酮癥酸中毒或者高糖高滲性昏迷的患者；( 4 ) 患有嚴(yán)重肝腎疾病或者凝血功能異?；颊撸? 5 ) 合并穿刺禁忌證的患者，比如脊柱畸形、膿毒血癥以及穿刺處皮膚感染。

二、一般資料

選取 2016 年 6 月至 2018 年 6 月我院收治的 64例老年外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折患者，分為兩組，一組為 80～88 歲患者 36 例，另一組為 68～79歲患者 28 例；男 30 例，女 34 例；肥胖 ( 體質(zhì)量指數(shù) BMI：＞24.9 kg / m2) 患者 29 例，非肥胖 ( BMI：18.5～24.9 kg / m2) 患者 35 例；合并心腦血管疾病患者 42 例，無心腦血管疾病患者 22 例。所有患者年齡在 65～89 歲之間，平均 ( 72.6±9.1 ) 歲，根據(jù)Evans-Jenson 分類方法，I 型 17 例，II 型 26 例，III型 10 例，IV 型 9 例，V 型 2 例。

三、手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均有同一位主刀醫(yī)師操作，麻醉均行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面在 T10左右。待麻醉起效后，使患者平臥于牽引床上，幫患者擺好體位。在 C 型臂 X 線機透視下進行閉合復(fù)位，確定骨折復(fù)位良好后行內(nèi)固定手術(shù)。于股骨大轉(zhuǎn)子頂點縱軸中線稍偏后向近端作長 3～5 cm 切口，于大轉(zhuǎn)子頂點處插入導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針深度，透視下明確導(dǎo)針位于髓腔中央后根據(jù)髓腔直徑植入合適型號的股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA )主釘，調(diào)整主釘深度達到小轉(zhuǎn)子中下緣水平。借助瞄準(zhǔn)器調(diào)整前傾角，植入螺旋刀片導(dǎo)針至股骨頭下0.5～1.0 cm 處。透視確認(rèn)螺旋刀片導(dǎo)針位置，正位位于股骨頭頸中線偏下且距下緣皮質(zhì)有足夠距離( 超過螺旋刀片半徑 )，側(cè)位位于股骨頭頸正中或稍偏后，確定螺旋刀片不會穿出皮質(zhì)。在導(dǎo)針上測量所需螺旋刀片長度，開孔，打入螺旋刀片，正側(cè)位X 線透視下見螺旋刀片至股骨頭下 0.5～1.0 cm 處，予以鎖定加壓，定位器下植入遠端螺釘。術(shù)畢沖洗并縫合包扎傷口。

記錄不同年齡、性別、體重、紅細(xì)胞壓積 ( Hct )、手術(shù)時間有無超過 30 min、有無心腦血管疾病患者的隱性失血量，分析影響患者隱性失血量的相關(guān)因素。BMI=體重 ( kg ) / 身高 ( m2)，隱性失血量測量采用 Gross 等[8]在 1983 年提出的方法，總血紅細(xì)胞丟失量 ( A )=術(shù)前血容量 ( patient blood volume，PBV )×( 術(shù)前Hct-術(shù)后 1 天Hct)。PBV=k1×身高( m )3+k2×體重 ( kg )+k3 ( 男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833 )。理論失血總量=A / 圍術(shù)期平均 Hct。圍術(shù)期實際失血量 ( A )=隱性失血量+顯性失血量。術(shù)中及術(shù)后引流量+術(shù)中紗布增加的凈重就是顯性失血量。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

以 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布。因此，計數(shù)資料以±s表示并進行χ2檢驗以及方差分析，采用 Logistics 多因素回歸分析對各因素與術(shù)后隱性失血的關(guān)系進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同年齡和性別的患者隱性失血量比較

≥ 80 歲組隱性失血量明顯多于＜80 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=6.25，P＜0.05 ) ( 表 1 )。男女性別組隱性失血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=2.25，P＞0.05 )。肥胖與非肥胖組隱性失血量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=2.35，P＞0.05 )。兩組術(shù)前紅細(xì)胞壓積含量相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=1.63，P＞0.05 )。合并心腦血管疾病組隱性失血量明顯大于無心腦血管疾病組 (χ2=6.25，P＜0.05 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、Logistics 多因素回歸分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、心腦血管疾病史鎖定加壓鋼板手術(shù)中隱性失血出現(xiàn)的獨立危險因素。詳見表 2。

表 1 不同年齡患者隱性失血量比較 ( ± s，ml )Tab.1 Comparison of hidden blood loss between the two groups ( ±s, ml )

表 1 不同年齡患者隱性失血量比較 ( ± s，ml )Tab.1 Comparison of hidden blood loss between the two groups ( ±s, ml )

注：a為 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義Notice: aP ＜ 0.05, statistically significant differences

組別 例數(shù) ( n ) 隱性失血量 ( ml ) χ2 值 P 值年齡 ( 歲 ) 6.25 0.021a≥ 80 36 795±58＜80 28 622±46性別 2.25 0.132男30 785±52女34 752±45類型 2.35 0.324肥胖 29 772±47非肥胖 35 756±52癥狀 6.25 0.031a合并心腦血管疾病 42 787±68無心腦血管疾病 22 725±56手術(shù)時間 ( min ) 7.41 0.237＜30 38 736±75≥30 26 724±64

表 2 Logistics 多因素回歸分析Tab.2 Logistics regression analysis results

討 論

隱性失血是圍術(shù)期最常見的失血原因，這也是圍術(shù)期顯性出血量與患者血紅蛋白含量下降不成比例的重要原因之一[8-9]。但對于一般手術(shù)而言，隱性失血量并不多，因此隱性失血在臨床并未受到足夠的重視。股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折，由于老年患者骨質(zhì)較為疏松，骨折多為外側(cè)壁薄弱型骨折，操作不當(dāng)可能會引起再次骨折。此外，老年患者骨髓造血能力有所減退，圍術(shù)期的隱性失血對患者造成的影響較大。因此探究并分析股骨粗隆間骨折患者隱性失血的發(fā)生機制以及影響因素具有重要的意義。

隱性失血常見的原因如下：患者年齡、性別、體質(zhì)等因素造成的隱性失血量的差異；骨折以及手術(shù)創(chuàng)傷引起的交感以及機體應(yīng)激系統(tǒng)激活，患者免疫系統(tǒng)平衡受到影響[10-11]；患者骨折后組織水腫，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移增加以及第三間隙液體也增多，引起患者血容量減少；創(chuàng)傷性應(yīng)激引起的胃腸道消化性潰瘍出血也是患者常見的隱性失血原因；患者手術(shù)中麻醉穿刺、深靜脈以及動脈穿刺等麻醉操作造成的皮下血腫等；殘留在引流管以及術(shù)中無法收集的失血量[12-13]。本研究針對年齡、性別、肥胖以及心血管疾病等因素進行研究。

本研究中 ≥ 80歲組的患者隱性失血量明顯大于＜80 歲組的隱性失血量 (P＜0.05 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，年齡對患者圍術(shù)期隱性出血具有重要影響。可能與老年患者血管張力以及彈性差有關(guān)，血管彈性的降低在一定程度上加重了創(chuàng)傷以及術(shù)中，細(xì)胞外液的再次分布，降低了患者血容量。Smorgick 等[14]也在研究中發(fā)現(xiàn)，高齡患者骨折后存在明顯的顯性出血量與實際出血量不符的情況。男女性別組隱性失血量并無明顯差異 (P＞0.05 )，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。不同體重患者隱性失血量并無明顯差異 (P＞0.05 )，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。合并心腦血管疾病組患者隱性失血量明顯大于無心腦血管疾病組隱性失血量 (P＞0.05 )。結(jié)果表明，患者本身的基礎(chǔ)疾病可能對圍術(shù)期隱性出血量有所影響，可能與患者創(chuàng)傷后兒茶酚胺的異常分泌、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、有效循環(huán)血量的改變以及血管彈性的異常有關(guān)。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、心腦血管疾病是鎖定加壓鋼板手術(shù)中隱性失血出現(xiàn)的獨立危險因素。張培訓(xùn)等[15]也在研究中發(fā)現(xiàn)高齡、合并心血管疾病的患者圍術(shù)期隱性失血量較為明顯。

綜上所述，PFNA 治療老年外側(cè)壁薄弱型股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生可能與患者年齡以及是否合并心腦血管疾病有關(guān)，需在臨床引起重視。