早期負(fù)重對距骨骨軟骨病損關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響的前瞻性研究

史長安 劉麗 王建偉

距骨骨軟骨病損 ( osteochondral lesions of the talus，OLT ) 是累及距骨關(guān)節(jié)骨軟骨及其骨軟骨下骨的損傷，常見于踝關(guān)節(jié)扭傷[1]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生扭曲時(shí)，距骨表面上的關(guān)節(jié)骨軟骨可能受到垂直壓迫或水平剪切應(yīng)力，導(dǎo)致瘀傷、軟化和裂隙并且其下方的骨軟骨下骨也有可能受損。由于關(guān)節(jié)骨軟骨愈合能力差，保守治療往往難以達(dá)到滿意的臨床療效[2]。目前有多種手術(shù)可用于治療 OLT，包括鉆孔、關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)和骨軟骨移植等[3]。其中關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)是治療 OLT 的首選方法，其基本原理是穿透骨軟骨下骨以誘導(dǎo)修復(fù)反應(yīng)，形成覆蓋傷口的纖維骨軟骨[4]。在新纖維骨軟骨形成后，需要將其穩(wěn)定化以達(dá)到一定的機(jī)械強(qiáng)度，因此一般認(rèn)為微骨折術(shù)后需要延遲負(fù)重運(yùn)動(dòng)[5]。有研究認(rèn)為早期負(fù)重對微骨折術(shù)的療效并無不利影響[6]。但對于存在骨軟骨下骨缺損的 OLT，未形成有效骨支撐的纖維骨軟骨是否耐受早期負(fù)重，目前報(bào)道較少。本研究擬探討對 OLT 患者關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉的恢復(fù)效果及安全性。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 1 月至 2017 年 12月，我院收治的 OLT 患者；( 2 ) 年齡＞18 周歲，＜60 周歲者；( 3 ) 距骨內(nèi)單個(gè)骨軟骨病變者；( 4 ) 合并骨軟骨下骨缺損者；( 5 ) 自愿參與本研究者；( 6 )臨床資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 距骨骨軟骨損傷面積＜36 mm2或超過 200 mm2者；( 2 ) 骨軟骨下骨病損深度＞6 mm 者；( 3 ) 合并廣泛的距骨骨軟骨退行性病變或脛骨骨軟骨損傷者；( 4 ) 雙側(cè)踝關(guān)節(jié)病變者；( 5 ) 合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者。

二、研究對象

本研究經(jīng)單位倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有入組患者均簽署知情同意書。

本研究共納入 80 例，通過隨機(jī)數(shù)表將 80 例分為早期負(fù)重組 ( 40 例 ) 和延遲負(fù)重組 ( 40 例 ) ( 表 1、2 )，兩組患者不具有可比性。

三、手術(shù)方式

患者全身麻醉后，呈仰臥位并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。通過踝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，若關(guān)節(jié)腔較小，則采用無創(chuàng)牽引協(xié)助關(guān)節(jié)拉開。通過探針確定骨軟骨損傷的位置，并對受損的關(guān)節(jié)骨軟骨進(jìn)行清創(chuàng) ( 圖 1a )；隨后找到骨軟骨下骨缺損并清除疏松骨表面，仔細(xì)維護(hù)骨邊緣以限制病變，通過不同角度的刮除術(shù)清除距骨內(nèi)部病變 ( 圖 1b )；通過刻度探針測量骨軟骨損傷區(qū)域 ( 圖 1c )；通過微骨折術(shù)穿透硬化區(qū)域 ( 圖 1d )，孔間隔為 3～4 mm。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡灌洗并確認(rèn)穿刺點(diǎn)無出血后 ( 圖 1e )，縫合切口。

四、術(shù)后負(fù)重鍛煉

所有患者術(shù)后使用支具 12 周。在術(shù)后第 1 天進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每天 60 次，術(shù)后 4 周開始至術(shù)后 12 周每天逐漸增加，直到 600 次 / 天。早期負(fù)重組在術(shù)后 1 天即開始部分負(fù)重鍛煉。負(fù)重時(shí)，患者的踝關(guān)節(jié)保持在靜止中立位置，每天承重時(shí)間為 10 min，初始重量為 1 / 4 體重。隨后每周承重重量和持續(xù)時(shí)間分別增加 1 / 4 體重和 10 min，在術(shù)后4 周達(dá)到全負(fù)重鍛煉。延遲負(fù)重組在術(shù)后 4 周內(nèi)未進(jìn)行任何負(fù)重鍛煉，術(shù)后 5 周開始部分負(fù)重鍛煉，負(fù)重方案與早期負(fù)重組一致，在術(shù)后 8 周達(dá)到全負(fù)重鍛煉。所有患者在完成全負(fù)重鍛煉后，在步行矯正器的支持下練習(xí)走路并逐漸增加步行時(shí)間。

五、評估指標(biāo)

所有患者術(shù)前及術(shù)后 1 年接受踝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位 X 線片檢查，采用 Berndt-Harty 分型評估距骨骨軟骨損傷情況，其中 0 型為無壓縮，I 型為骨軟骨下骨質(zhì)壓縮，II 型為骨軟骨部分骨折，III 型為骨軟骨完全骨折但無位移，IV 型為骨軟骨完全骨折并位移[7]。術(shù)前和術(shù)后 1 年接受膝關(guān)節(jié) MRI 檢查，通過Mintz 分期法評估距骨軟骨的損傷和愈合情況，其中0 期為正常，1 期為關(guān)節(jié)骨軟骨面保持完整但在 T2WI上呈高信號，2 期為關(guān)節(jié)面纖維化或有裂隙、但未累及骨軟骨下骨質(zhì)，3 期為骨軟骨瓣損傷或骨軟骨下骨質(zhì)暴露，4 期為有松動(dòng)但無移位的骨軟骨塊，5 期為有移位的骨軟骨塊[8]。在關(guān)節(jié)鏡檢查下通過 Cheng-Ferkel 分期評估 OLT，其中 A 期為關(guān)節(jié)面完整、但骨軟骨面松軟，B 期為關(guān)節(jié)面毛糙，C 期為關(guān)節(jié)面纖維化，D 期為骨軟骨部分剝脫，E 期為骨軟骨完全剝脫但未移位，F(xiàn) 期為骨軟骨剝脫且完全移位[9]。通過視覺模型評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估患者術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的關(guān)節(jié)疼痛情況。通過 AOFAS 踝-后足評分量表評估關(guān)節(jié)功能，AOFAS 包括疼痛 ( 40 分 )、功能和自主活動(dòng) / 支撐情況 ( 10 分 )、最大步行距離 ( 10 分 )、地面步行( 5 分 )、異常步態(tài) ( 8 分 )、前后活動(dòng) ( 8 分 )、后足活動(dòng) ( 6 分 )、踝-后足穩(wěn)定性 ( 8 分 )、足部對線 ( 8 分 )共 9 個(gè)維度，滿分為 100 分，分?jǐn)?shù)越高，關(guān)節(jié)功能越好[10]。通過 Tegner 活動(dòng)指數(shù)評估患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的軀體活動(dòng)水平[11]。

表 1 兩組患者的基本資料 ( n = 40 )Tab.1 Baseline data of the two groups ( n = 40 )

圖 1 關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù) a：清創(chuàng)損傷的關(guān)節(jié)骨軟骨；b：使用不同角度的刮除術(shù)清除距骨內(nèi)部病變；c：用刻度探針測量骨軟骨損傷區(qū)域；d：通過微骨折術(shù)穿透硬化區(qū)；e：關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡灌洗并確認(rèn)有無出血點(diǎn)Fig.1 Arthroscopic microfracture a:Debridement of the damaged articular cartilage； b: Removal of the internal talus lesions from different angles； c: Measurement of the damaged cartilage area with a scaled probe； d: Penetration of the hardened area by microfracture； e: Arthroscopy wash was stopped to observe the bleeding or not

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間、骨軟骨損傷面積、AOFAS 評分、VAS 評分和 Tegner 活動(dòng)指數(shù)等計(jì)量資料以表示、組間比較采用t檢驗(yàn)；性別、病損部位、Cheng-Ferkel 分期、Berndt-Harty 分型和 Mintz分期等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和 % 表示、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、Berndt-Harty 分型比較

兩組患者術(shù)后 Berndt-Harty 分型均較術(shù)前明顯改善 (P＜0.05 )，兩組患者術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

二、Mintz 分期比較

兩組患者術(shù)后 Mintz 分期均較術(shù)前明顯改善 (P＜0.05 )，兩組患者術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

三、AOFAS 評分比較

兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的AOFAS 評分均較術(shù)前明顯提高 (P＜0.05 )；但術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月 AOFAS 評分在兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 5 )。

四、VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的VAS 評分均較術(shù)前明顯降低 (P＜0.05 )；但術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月 VAS 評分在兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 6 )。

五、Tegner 活動(dòng)指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的Tegner 活動(dòng)指數(shù)均較術(shù)前明顯升高 (P＜0.05 )；早期負(fù)重組患者術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月和 24 個(gè)月的 Tegner活動(dòng)指數(shù)均顯著高于延遲負(fù)重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 7 )。

表 2 兩組患者的 Cheng-Ferkel 分期 ( n = 40 )Tab.2 Cheng-Ferkel stages of the two groups ( n = 40 )

表 3 兩組患者的 Berndt-Harty 分型 ( n = 40 )Tab.3 Berndt-Harty classification of the two groups ( n = 40 )

表 4 兩組患者的 Mintz 分期 ( n = 40 )Tab.4 Mintz stages of the two groups ( n = 40 )

表 5 兩組患者的 AOFAS 評分 ( n = 40 )Tab.5 AOFAS scores of the two groups ( n = 40 )

表 6 兩組患者的 VAS 評分比較 ( n = 40 )Tab.6 Comparison of VAS scores between the two groups ( n = 40 )

表 7 兩組患者的 Tegner 活動(dòng)指數(shù) ( n = 40 )Tab.7 Tegner activity indexes of the two groups ( n = 40 )

討 論

踝關(guān)節(jié)是軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)最脆弱的身體部位之一，踝關(guān)節(jié)扭傷和骨折占骨折損傷的 50% 以上[12]。由于距骨骨軟骨表面結(jié)構(gòu)特征的特殊性，發(fā)生踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)多易造成距骨內(nèi)側(cè)部位的損傷。而本研究中超過 60% 的損傷部位也位于距骨內(nèi)側(cè)。骨軟骨損傷發(fā)生后，關(guān)節(jié)滑液通過骨軟骨裂縫進(jìn)入距骨骨軟骨下骨，導(dǎo)致骨軟骨下骨的修復(fù)只能通過穿透骨軟骨下骨進(jìn)行[13]。微骨折術(shù)可以在關(guān)節(jié)鏡的直視下操作，是目前最常用的修復(fù)手術(shù)。通過骨軟骨下骨的穿透性誘導(dǎo)可激活血清因子促進(jìn)纖維骨軟骨的形成[14]。由于纖維骨軟骨的生物力學(xué)強(qiáng)度弱于透明骨軟骨，因此微骨折術(shù)對病損面積較大的 OLT 的療效并不理想，目前主要將微骨折術(shù)用于病損面積在100～200 mm2之間的 OLT[15]。但無爭議的是微骨折術(shù)通過骨軟骨下減壓和覆蓋傷口的纖維骨軟骨形成能夠有效緩解臨床癥狀[16]。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為纖維骨軟骨形成和穩(wěn)定需要較長的時(shí)間，因此患者不宜過早進(jìn)行負(fù)重鍛煉，通常推薦術(shù)后 4～8 周進(jìn)行負(fù)重鍛煉。術(shù)后 4～8 周開始的負(fù)重鍛煉易導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重者可影響患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[17]。Li 等[18]提出早期負(fù)重鍛煉能夠顯著降低患者術(shù)后關(guān)節(jié)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。Lee 等[19]發(fā)現(xiàn)了微骨折術(shù)后早期負(fù)重并不會導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛增加和踝關(guān)節(jié)功能衰退。在保證新形成的纖維骨軟骨的穩(wěn)定性、防止其脫落的前提下，早期負(fù)重對改善踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有重要價(jià)值，還能夠避免關(guān)節(jié)骨軟骨退化和骨質(zhì)疏松的發(fā)生。此外，患者術(shù)后早期即進(jìn)行負(fù)重鍛煉，可增加患者對術(shù)后康復(fù)的信心，增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的積極性。本研究也證實(shí)了與延遲負(fù)重相比，早期負(fù)重鍛煉并不影響患者術(shù)后的疼痛和踝關(guān)節(jié)功能。

目前對于早期負(fù)重鍛煉的爭論焦點(diǎn)主要在于新形成的纖維骨軟骨的穩(wěn)定性。尤其是對于合并有骨軟骨下骨缺損的病例，輕度骨缺損通常不進(jìn)行骨軟骨移植[20]。盡管早期應(yīng)激性刺激有助于骨軟骨下骨的形成，但是在骨形成開始時(shí)，新形成的纖維骨軟骨表面缺乏有效的支撐。因此，本研究使用隨時(shí)間進(jìn)行而逐漸增加負(fù)重重量的方案，盡可能地保護(hù)新形成的骨軟骨下骨。此外，筆者認(rèn)為對患者采取靜態(tài)負(fù)重支架，負(fù)重腳踝僅承受縱向壓力，能夠減少對新形成的纖維骨軟骨的橫向剪切應(yīng)力，從而保持新形成的纖維骨軟骨的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果也證實(shí)早期負(fù)重組和延遲負(fù)重組之間的術(shù)后 AOFAS 和 VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示新形成的骨軟骨下骨可以承受逐漸增加的重力刺激并且保護(hù)早期負(fù)重不會產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，本研究證實(shí)了對于具有骨軟骨下骨缺損的 OLT 患者，在關(guān)節(jié)鏡微骨折術(shù)后早期負(fù)重鍛煉與延遲負(fù)重具有相同的效果，并且早期負(fù)重可加速患者的術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。