高齡股骨頸骨折患者接受直接前方入路和后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效比較

徐竹峰 張昊 鄒慧

人口老齡化速度的加快，導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)病率逐步升高，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 是治療股骨頸骨折的一種重要手段，高齡老年患者因其身體機能較弱、術(shù)后恢復(fù)時間較長等特殊因素，更加亟需一種微創(chuàng)入路的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式。與傳統(tǒng)的后外側(cè)入路 ( posterolateral approach，PLA ) THA 相比，直接前方入路 ( direct anterior approach，DAA ) 對高齡股骨頸骨折患者的手術(shù)深部組織有更好的保護作用，能顯著緩解術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，促進術(shù)后康復(fù)鍛煉效果，遠期療效更佳。本研究回顧性分析了 2015 年 8 月至 2018 年4 月在我院進行 THA 的患者臨床資料，分析對比應(yīng)用 DAA 與 PLA 術(shù)式的患者手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后療效之間的差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 凝血功能、受傷前髖關(guān)節(jié)功能基本正常；( 2 ) BMI＜30 kg / m2；( 3 ) 均為單側(cè)初次接受 THA；( 4 ) 骨折前生活自理，能獨立行走；( 5 ) 住院時間＞3 天且隨訪 6 個月以上資料完整。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有嚴重器質(zhì)性疾病或者感染性疾病者；( 2 ) 受傷前有髖關(guān)節(jié)骨腫瘤等嚴重影響髖關(guān)節(jié)功能者；( 3 ) 有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；( 4 ) 有其它手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

本組共納入 45 例，DAA 組 21 例，PLA 組 24例，所有手術(shù)均由同一個手術(shù)組完成；男女比例：DAA 組為 5∶16，PLA 組為 7∶17；年齡范圍：DAA 組為 72～92 歲，PLA 組為 72～89 歲；Garden 2 型、3 型、4 型的占比：DAA 組為 2∶5∶14，PLA 組為 3∶6∶15；平均 BMI：DAA 組為 ( 27.7±1.2 ) kg / m2，PLA 組為 ( 28.5±1.8 ) kg / m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05 )。

三、手術(shù)方法

1. DAA THA：DAA 組患者實施 DAA THA，全麻成功后行健側(cè)臥位，固定好體位，由髂前上棘外下約 3 cm 處，行長度約 8～10 cm 的手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織。進行闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)與筋膜的鈍性分離，使闊筋膜張肌與縫匠肌充分牽開。結(jié)扎縫合旋股外側(cè)動脈升支，切除髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，行股骨頸骨折殘端截骨，取出股骨頸截骨塊與股骨頭，暴露髖臼，用球形磨銼打磨髖臼，植入非骨水泥髖臼杯，內(nèi)收、外旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頸外側(cè)關(guān)節(jié)囊得到充分松解。再使用髓腔銼對股骨髓腔進行擴髓處理，選擇合適型號的假體，置入股骨柄和股骨頭假體，評估髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定，沖洗手術(shù)切口，徹底止血，逐層關(guān)閉切口。

2. PLA THA：PLA 組患者實施 PLA THA，全麻成功后行健側(cè)臥位，固定好體位，以大轉(zhuǎn)子為中心，作一長度約 10 cm 的弧形切口，逐層切開皮下組織、淺筋膜和深筋膜，在大粗隆的止點處切斷外旋肌，暴露并切開后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋屈曲患肢，確定截骨平面，進行截骨并取出股骨頭，打磨髖臼后，植入非骨水泥髖臼杯，依次進行擴髓，選擇合適的股骨假體及股骨頭并植入，進行術(shù)區(qū)止血，將外旋肌群進行縫合和重建，逐層關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素 48 h，術(shù)后6 h 及每日皮下注射低分子肝素抗凝，根據(jù)患者的一般情況，術(shù)后立即開始踝泵訓(xùn)練，術(shù)后 24 h 開始在康復(fù)醫(yī)師的協(xié)助下下床，每天進行規(guī)范化的下肢功能鍛煉。

五、評價指標(biāo)

( 1 ) 圍術(shù)期指標(biāo)：對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時間、住院時間等指標(biāo)進行統(tǒng)計分析；( 2 ) 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指標(biāo)：應(yīng)用髖關(guān)節(jié) Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)[1]分別在術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月時間點評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評分指標(biāo)主要包括步態(tài)、體征、日常生活、疼痛主訴等，評分為 0～100 分，分數(shù)越高表示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好；( 3 ) 并發(fā)癥情況：隨訪觀察兩組患者術(shù)后切口感染、跌倒、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用±s表述，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用 % 表述，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的圍術(shù)期情況

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，與 PLA 組相比，DAA 組的手術(shù)時間更長，術(shù)中失血量、術(shù)后下地時間、住院時間更短 ( 表 1 )。

DAA 組與 PLA 組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白與紅細胞壓積的比較如表 2 所示，術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后與 PLA 組相比，DAA 組血紅蛋白與紅細胞壓積變化較小，手術(shù)效果更佳，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

DAA 組中有 1 例術(shù)后 5 天下床行走時跌倒，出現(xiàn)假體周圍大轉(zhuǎn)子骨折，予以 2 期手術(shù)治療，術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，有 1 例出現(xiàn)術(shù)后股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后 10～12 周完全恢復(fù)，DAA 組患者術(shù)后切口均為一期愈合。PLA 組中有 1 例出現(xiàn)術(shù)后切口周圍感染，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6 個月，DAA 組和 PLA 組中均未出現(xiàn)股骨無菌性假體松動等術(shù)后遠期并發(fā)癥。

三、患者術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分

術(shù)后兩組患者髖關(guān)節(jié) Harris 評分逐步上升；與PLA 組相比，DAA 組術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月的髖關(guān)節(jié) Harris 評分更高 ( 表 3，P=0.01 )；DAA 組術(shù)后 12 個月髖關(guān)節(jié) Harris 評分與 PLA 組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 3，P＞0.05 )。

表 1 DAA 組和 PLA 組的圍術(shù)期情況比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of perioperative data between the DAA group and PLA group ( ± s )

表 1 DAA 組和 PLA 組的圍術(shù)期情況比較 ( ± s )Tab.1 Comparison of perioperative data between the DAA group and PLA group ( ± s )

組別 例數(shù)( n )手術(shù)時間( min )術(shù)中失血量( min )術(shù)后下地時間( 天 )住院時間( 天 )DAA 組 21 110.4±10.5 228.3±26.3 1.9±0.6 7.2±2.1 PLA 組 24 96.3±10.1 378.1±35.3 4.1±1.8 9.3±2.0 t 值 6.527 23.726 8.389 4.653 P 值 0.003 0.037 0.000 0.023

表 2 DAA 組和 PLA 組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白與紅細胞壓積的比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of hemoglobin and hematocrit before and after operation between the DAA group and PLA group ( ± s, score )

表 2 DAA 組和 PLA 組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白與紅細胞壓積的比較 ( ± s )Tab.2 Comparison of hemoglobin and hematocrit before and after operation between the DAA group and PLA group ( ± s, score )

組別 例數(shù)( n )術(shù)前 術(shù)后血紅蛋白( g / L )紅細胞壓積( % )血紅蛋白( g / L )紅細胞壓積( % )DAA 組 21 136.2±13.5 42.7±4.2 131.3±9.3 39.5±3.7 PLA 組 24 137.4±11.8 42.9±4.0 121.3±8.7 36.7±4.0 t 值 - 0.489 0.252 0.489 0.252 P 值 - 0.626 0.801 0.003 0.001

表 3 DAA 組和 PLA 組的術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分 ( ± s，分 )Tab.3 Harris scores of the DAA group and PLA group ( ± s )

表 3 DAA 組和 PLA 組的術(shù)后髖關(guān)節(jié) Harris 評分 ( ± s，分 )Tab.3 Harris scores of the DAA group and PLA group ( ± s )

組別 例數(shù) ( n ) 術(shù)后 6 周 術(shù)后 3 個月 術(shù)后 6 個月 術(shù)后 12 個月DAA 組 21 78.3±0.4 88.5±0.7 90.0±0.8 93.1±0.5 PLA 組 24 71.2±1.0 82.9±0.3 85.4±0.6 92.7±0.2 t 值 11.784 14.326 18.063 23.493 P 值 0.019 0.021 0.036 0.482

討 論

隨著人口老齡化進程的加快，髖關(guān)節(jié)疾病如股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎等發(fā)病率逐年攀升，給老年患者的生活質(zhì)量帶來了嚴重影響。對于高齡股骨頸骨折患者，采用 THA 治療，術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定、痛苦輕、活動性良好，患者生理功能、心理狀況、生活質(zhì)量均會得到顯著改善。但目前來看，THA 依然存在諸多術(shù)后并發(fā)癥，如切口感染、假體周圍感染、股骨無菌性假體松動、神經(jīng)血管損傷、雙下肢不等長等均是患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的主要因素。目前 THA 的手術(shù)入路很多，其中側(cè)臥位 DAA 和 PLA 是較為常見的手術(shù)入路，采用PLA 時，容易對后方臀大肌、外旋肌群、關(guān)節(jié)囊等處造成損傷，增加患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。而DAA THA 是由德國醫(yī)生 Hunter 于 1881 年首次提出并開展的[2]，側(cè)臥位 DAA 術(shù)式從縫匠肌、闊筋膜張肌的肌間隙中進入，不損傷外旋肌群等髖關(guān)節(jié)周圍肌肉，保護髖臼后側(cè)的軟組織，對早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很大幫助，是一種較為理想的治療高齡患者股骨頸骨折的術(shù)式。

DAA 的技術(shù)要點及難點是充分暴露股骨近端，充分松解髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊股骨止點，特別是松解小粗隆關(guān)節(jié)囊前內(nèi)方及大粗隆關(guān)節(jié)囊后上方，術(shù)中患者體位的控制、拉鉤及骨鉤的牽拉必須相互配合。DAA 術(shù)式的適應(yīng)證目前并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)活動度較好、BMI 較小、無基礎(chǔ)性原發(fā)性疾病、股骨頸相對較長的人群等可能是適宜行該術(shù)式的人群，其相對手術(shù)禁忌證主要有：BMI＞30 kg / m2的體型肥胖者、股骨近端畸形需要附加截骨術(shù)者、髖臼后柱缺損需要髖臼重建者、髖關(guān)節(jié)腫瘤性疾病、Crowe 3、4 型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、既往有非 DAA髖關(guān)節(jié)手術(shù)史合并內(nèi)固定物殘留者、髖關(guān)節(jié)翻修患者等。

DAA 組應(yīng)用 DAA 術(shù)式，術(shù)中失血量較少，術(shù)后下地時間更早，住院時間更短，這與相關(guān)研究[3-5]結(jié)果相符。有研究表明[6]，DAA 作為一種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間相對較長，可能是術(shù)者仍然處在學(xué)習(xí)曲線中，手術(shù)技術(shù)尚未熟練所致。DAA 術(shù)式不切開外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊，能有效地幫助髖關(guān)節(jié)周圍組織重建，降低甚至避免一些術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，明顯縮短了患者的術(shù)后下地時間和術(shù)后恢復(fù)時間[7-8]。DAA 組中有 1 例出現(xiàn)假體周圍大轉(zhuǎn)子骨折，1 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，與既往研究報道相符合[9]，DAA 組和 PLA 組中共出現(xiàn)3 例術(shù)后早期并發(fā)癥，原因可能與手術(shù)操作是否熟練有一定的關(guān)系，如切口的過度牽拉、放置手術(shù)器械時造成的擠壓傷等等都有可能損傷神經(jīng)[10-11]。傳統(tǒng)的 PLA 切斷后側(cè)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群，術(shù)中出血較多，術(shù)中可能損傷坐骨神經(jīng)，有術(shù)后出現(xiàn)后脫位的風(fēng)險存在，術(shù)后恢復(fù)較慢[12]。有研究表明[13-15]，與PLA 術(shù)式相比，DAA 的患者血清肌酸激酶 ( CK ) 含量更低，術(shù)中肌肉損傷程度更小。本研究中，在術(shù)后 6 周、3 個月、6 個月的時間點，與 PLA 組相比，DAA 組患者的髖關(guān)節(jié) Harris 評分更高，但術(shù)后 12 個月時，兩組患者的髖關(guān)節(jié) Harris 評分無明顯差異，說明治療組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間更早，術(shù)后近期療效更佳。

綜上所述，對高齡股骨頸骨折患者應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效確切，可顯著改善其髖關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。但手術(shù)入路的選擇仍然需要十分謹慎，應(yīng)避開手術(shù)相對及絕對的禁忌證，與傳統(tǒng)的 PLA 術(shù)式相比，DAA 術(shù)式的術(shù)中組織損傷小，恢復(fù)快，但是對手術(shù)者的技術(shù)水平有更嚴苛的要求。只有術(shù)者熟練掌握 DAA 手術(shù)技巧、術(shù)中謹慎操作，并嚴格篩選適宜手術(shù)的患者，才能有效避免術(shù)后切口感染、血管和神經(jīng)損傷以及術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生。雖然 DAA 術(shù)式對高齡股骨頸骨折患者的短期療效較好，但是長期臨床療效仍需進一步隨訪考證。