骨質(zhì)疏松的影像學(xué)與骨密度診斷專家共識

中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會骨關(guān)節(jié)學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會肌骨學(xué)組

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)學(xué)分會骨密度學(xué)組

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨密度減低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特點的全身性疾病[1-2]。隨著我國人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥日益引起大家的重視。我國進行的以雙能 X 線吸收儀 ( dual-energy X-ray absorptiometry，DXA ) 測量骨密度的大樣本流行病調(diào)查顯示我國 50 歲以上人群中，男性和女性年齡標(biāo)準化骨質(zhì)疏松癥患病率分別為 6.46% 和 29.13%[3]，目前我國現(xiàn)有男性骨質(zhì)疏松癥患者超過 1000 萬，女性超過 4000 萬[3-4]。骨質(zhì)疏松性骨折 ( 脆性骨折 ) 是骨質(zhì)疏松癥的嚴重臨床后果，好發(fā)于脊柱、髖部和腕部等，具有很高的致殘率和致死率，造成嚴重的社會醫(yī)療負擔(dān)，威脅人民健康[5-7]。

X 線片、CT、MRI 和核醫(yī)學(xué)等影像檢查結(jié)果以及DXA、定量 CT ( quantitative computed tomography，QCT ) 等骨密度測量結(jié)果是骨質(zhì)疏松癥的診斷、風(fēng)險預(yù)測和療效評價的主要依據(jù)[2,8]。目前我國各醫(yī)療機構(gòu)中骨密度測量設(shè)備分散在不同的科室，缺乏系統(tǒng)的檢查規(guī)范和診斷專家共識，影響學(xué)術(shù)發(fā)展和患者就診體驗。為規(guī)范骨質(zhì)疏松癥影像檢查和骨密度測量，提高我國骨質(zhì)疏松癥影像學(xué) ( 骨密度 ) 診斷水平，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會骨關(guān)節(jié)學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會肌骨學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)學(xué)分會骨密度學(xué)組和中華放射學(xué)雜志編輯部組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑓⒖紘鴥?nèi)外大量文獻、最新進展和多學(xué)科指南，并結(jié)合了中國學(xué)者的最新研究結(jié)果、專家意見以及我國醫(yī)療實際情況，經(jīng)過充分討論，并采納多數(shù)專家意見，制定了《骨質(zhì)疏松的影像學(xué)與骨密度診斷專家共識》，旨在為放射科及臨床醫(yī)務(wù)人員規(guī)范開展骨質(zhì)疏松癥診療提供指導(dǎo)依據(jù)。

一、骨質(zhì)疏松癥定義及分類

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ( I 型 )、老年骨質(zhì)疏松癥 ( II 型 )和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ( 包括青少年型 )。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和 ( 或 ) 藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松[2,8]。本專家共識主要適用于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷。

二、骨質(zhì)疏松癥的危險因素及臨床表現(xiàn)

骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于絕經(jīng)后女性及老年男性，骨丟失本身沒有癥狀[9]，發(fā)生骨折后，骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、身高降低、駝背、活動受限及呼吸系統(tǒng)受累等[2,8,10]。由于骨質(zhì)疏松早期無癥狀，因此更加需要對個體的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病風(fēng)險進行評估，并根據(jù)風(fēng)險高低進行分層管理。目前已有多種風(fēng)險評估方法，常用的有國際骨質(zhì)疏松基金會 ( International Osteoporosis Foundation，IOF ) 提出的“一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估”[2]以及骨折風(fēng)險評價工具，如骨折風(fēng)險評價 ( fracture risk assessment，F(xiàn)RAX )，后者綜合考慮了骨密度、年齡、身高、體重和骨質(zhì)疏松危險因子等參數(shù)[2,11]，可直接登錄其網(wǎng)站自行評估 ( https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2 )。另外，骨折風(fēng)險評價方法需要參考人群骨折的發(fā)病率，而我國人群的骨折發(fā)病率尚不明確，所以該評估方法在我國的應(yīng)用有很多限制，還需建立適合我國人群的標(biāo)準。

三、骨質(zhì)疏松癥診斷原則

骨質(zhì)疏松癥的診斷原則是將病史、危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和骨密度測量、實驗室檢查相結(jié)合，提示骨質(zhì)疏松且合并有臨床表現(xiàn)，才能稱為骨質(zhì)疏松癥。其中，影像學(xué)檢查和骨密度測量具有重要價值。一旦影像學(xué)檢查 ( X 線片、CT、MRI 和骨掃描 ) 確診脆性骨折，無論骨密度結(jié)果是否達到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準，即可診斷骨質(zhì)疏松。而在發(fā)生脆性骨折之前，診斷骨質(zhì)疏松的主要依據(jù)是骨密度測量結(jié)果。

骨質(zhì)疏松癥診斷需鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性或特發(fā)性骨質(zhì)疏松，參考年齡、性別、病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查進行判斷。實驗室生化指標(biāo)可以反映人體骨形成和骨吸收情況，有助于骨質(zhì)疏松癥的診斷分型和鑒別診斷，以及早期評價對治療的反應(yīng)；但生化指標(biāo)本身不能單獨用于診斷骨質(zhì)疏松癥[2,12]。

四、影像學(xué)檢查方法選擇

1. X 線片：X 線片是最常用的檢查方法。骨質(zhì)疏松在X 線片上可以表現(xiàn)為骨小梁稀少，骨密度降低，但這些影像表現(xiàn)受主觀因素影響大，對早期的骨丟失不敏感。若X 線片提示骨丟失，需進一步行骨密度測量檢查。骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是椎體骨折的診斷，X 線片是首選方法，可以顯示椎體變形和骨折情況。需要注意，因骨質(zhì)疏松性骨折可以是輕微骨折、機能不全性骨折等X線片不易顯示的類型，故建議采用 X 線片結(jié)合 CT 和 ( 或 ) MRI，避免漏診、誤診。

2. CT：CT 也是診斷骨質(zhì)疏松常用的影像學(xué)檢查方法。CT 圖像為斷面解剖，避免了 X 線片的組織重疊投影問題，還可以進行多平面重組 ( multi-planar reconstruction，MPR )，顯示細微骨折更敏感。同時，CT 檢查在鑒別骨質(zhì)疏松與骨腫瘤等其他骨病變方面很有幫助。

3. MRI：MRI 無輻射，組織對比度高，可較 X 線片和 CT 更靈敏地顯示骨髓早期改變，并可用于顯示骨髓水腫，在顯示細微骨折以及與骨腫瘤和感染的鑒別方面有獨特優(yōu)勢。由于普通 MRI 的信號沒有標(biāo)準化，故測量信號強度本身沒有意義。MRI 的脂肪抑制序列可以精準測量骨髓的脂肪含量，可以用于骨質(zhì)疏松評價和研究，但目前還不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷。

4. 核醫(yī)學(xué)檢查：放射性核素骨顯像對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥本身的診斷并無明顯價值，椎體壓縮性骨折時表現(xiàn)為較強的線狀特征性顯像劑分布濃聚帶。骨顯像定量分析可用于骨質(zhì)疏松癥治療過程中的療效監(jiān)測。鑒于代謝性骨病( 如甲狀旁腺機能亢進、Paget 病、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、骨軟化癥等 ) 患者骨顯像呈現(xiàn)特征性影像學(xué)表現(xiàn)，骨顯像可用于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷。此外，SPECT 和 SPECT / CT 顯像 ( 如甲狀腺顯像、甲狀旁腺顯像、腎功能顯像等 )、18F-FDG PET / CT 或 PET / MR 顯像對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷與鑒別診斷具有價值。

五、脆性骨折的診斷

1. 脆性骨折概述：脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥，以脊柱最常受累，髖部骨折的臨床危害最嚴重；此外還包括腕部科雷氏骨折和肱骨近端骨折等[2]。與普通外傷性骨折不同，脆性骨折無明確外傷史，或僅有輕微外傷( 站立或更低的高度跌倒為輕微外傷 ) 史。

脆性骨折的診斷需具備以下 3 條：① 無外傷史或僅有輕微外傷史；② 影像學(xué)檢查有明確的診斷骨折的證據(jù)；③ 除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

2. 脊柱脆性骨折的診斷：脊柱椎體骨折在骨質(zhì)疏松患者中很常見，約 3 / 4 的患者無外傷史或臨床癥狀。常用的影像學(xué)檢查方法為胸、腰椎正側(cè)位 X 線片。推薦 60 歲以上的老年人常規(guī)拍攝胸、腰椎正側(cè)位 X 線片，以確定是否存在椎體脆性骨折[5]。CT 掃描側(cè)位定位像和 DXA 側(cè)位成像也可用于發(fā)現(xiàn)椎體骨折變形，但較難判斷椎體終板皮質(zhì)骨折等細微改變，建議用于篩查。胸腹部正側(cè)位 X 線片，尤其是脊柱正側(cè)位 X 線片都可以發(fā)現(xiàn)椎體變形，但由于對脊柱骨折的診斷認識不足，所以臨床工作中常被漏診[13]。CT 和 MRI 對椎體骨折顯示更佳，并有助于鑒別診斷。MRI 還能顯示椎體是否存在骨髓水腫，可用于鑒別新發(fā)性或者陳舊性骨折。

脊柱脆性骨折主要表現(xiàn)為椎體變形，目前常用的評價方法是 Genant 半定量分析法。根據(jù)肉眼判斷椎體高度或面積的減少程度分為 0 ( 正常 )、1 度 ( 輕度 )、2 度 ( 中度 )和 3 度 ( 重度 )[14]。Genant 半定量分析法比較適合脊柱脆性骨折流行病學(xué)研究或藥物療效觀察[14]。一般認為 Genant 1 度及以上均應(yīng)判斷為骨折。在臨床實際工作中，肉眼判斷椎體高度降低的程度可能存在誤差。Wáng 等[15]建議仔細閱片，觀察有無終板和 ( 或 ) 皮質(zhì)骨折 ( endplate and / or cortex fracture，ECF )，有 ECF 者為椎體骨折，而無 ECF者為椎體變形。在椎體高度下降程度相同時，椎體骨折較椎體變形有更高的進一步骨折風(fēng)險。嚴重的和多發(fā)的椎體骨折提示更高的進一步骨折風(fēng)險。

3. 非脊柱部位的脆性骨折：非脊柱部位的脆性骨折常有明確的外傷史，建議常規(guī)行 X 線和 CT 檢查。由于此類患者骨密度減低和組織重疊的原因，所以 X 線片可能會漏診，CT 檢查較 X 線片敏感，必要時可選擇 MR 檢查，常規(guī)加脂肪抑制像，可顯示骨髓水腫情況。

六、骨密度測量方法與診斷標(biāo)準

骨密度測量技術(shù)主要是利用 X 線通過不同介質(zhì)發(fā)生不同程度衰減的原理，對人體骨礦含量、骨密度以及體質(zhì)成分進行分析的無創(chuàng)性測量方法。目前常用的骨密度測量技術(shù)主要包括 DXA、四肢 DXA ( peripheral DXA，pDXA ) 和QCT 等。

1. 骨密度檢查設(shè)備管理和人員資質(zhì)：基于 X 線的骨密度測量儀應(yīng)按照國家輻射裝置管理相關(guān)規(guī)定對設(shè)備的場地和操作人員資質(zhì)進行管理，符合放射工作人員各項要求。建議骨密度從業(yè)人員參加中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會或國際權(quán)威機構(gòu)等學(xué)術(shù)組織主辦的培訓(xùn)，保證從業(yè)人員操作規(guī)范及質(zhì)量控制的水平。

表 1 雙能 X 線吸收儀骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準

2. DXA：DXA 采用高、低兩種能量的 X 線對人體進行掃描，測量骨密度。DXA 輻射劑量低，是目前應(yīng)用廣、認可度高的骨密度測量方法。DXA 測量結(jié)果包括骨礦含量、面積和骨密度等參數(shù)，在臨床使用中多數(shù)使用骨密度。DXA 測量的是面積骨密度，單位為 g / cm2。DXA常用的測量部位是腰椎、髖部和前臂。DXA 診斷骨質(zhì)疏松采用的是 T 值，應(yīng)根據(jù)同種族、同性別的正常參考數(shù)據(jù)進行計算[2]。正常人參考數(shù)據(jù)庫應(yīng)選用中國人群、多中心、大樣本并具有一定人群代表性的數(shù)據(jù)庫，如 2018 年我國疾病控制中心組織的流行病學(xué)調(diào)查或大樣本健康人群數(shù)據(jù)[2-3,16]。不同 DXA 機器的測量結(jié)果不能直接用于比較，可經(jīng)過嚴格的質(zhì)量控制和橫向校準換算后進行對比[17]。DXA 診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準為：測量腰椎和髖部2 個部位，選擇第 1～4 腰椎椎體、髖部的股骨頸和全髖3 個感興趣區(qū) ( region of interest，ROI )，以 3 個 ROI 中最低的 T 值進行判斷。如果上述 2 個部位中 1 個部位測量受限( 如嚴重變形、內(nèi)固定、植入物干擾等 )，則增加“非優(yōu)勢側(cè)前臂”作為補充測量部位，取橈骨遠端 1 / 3 為 ROI。骨質(zhì)疏松的 DXA 診斷標(biāo)準 ( 表 1 ) 由世界衛(wèi)生組織 ( World Health Organization，WHO ) 專家組制定，也被稱為 WHO標(biāo)準。WHO 標(biāo)準是根據(jù)白人絕經(jīng)后女性隨訪人群數(shù)據(jù)計算出來，理論上只適用于白人女性，但隨后多國的骨質(zhì)疏松診療指南都采用了該標(biāo)準，并推廣到老年男性。我國的骨質(zhì)疏松學(xué)術(shù)組織也推薦該標(biāo)準在中國絕經(jīng)后女性和老年男性中使用[2,8]。WHO 標(biāo)準適用于絕經(jīng)后女性和 50 歲以上男性，對于兒童、青少年、絕經(jīng)前女性以及 50 歲以下的男性，其骨密度水平的判斷建議采用同種族人群數(shù)據(jù)庫計算出的 Z 值，將 Z 值 ≤ -2.0 SD ( 標(biāo)準差 ) 定義為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量[2,8]。健康兒童、青少年參考數(shù)據(jù)庫應(yīng)選用來自中國人群的數(shù)據(jù)[18]。對于卵巢切除的女性可以等同于“絕經(jīng)后女性”，采用 T 值進行判斷。

根據(jù) DXA 的平面投影成像技術(shù)原理，由于 DXA 測量的面積骨密度受體重、脊柱側(cè)凸、骨質(zhì)增生、椎體骨折和血管鈣化等因素影響，而這些因素會降低骨密度測量的準確性，并漏診一定比例的骨質(zhì)疏松患者[19-20]，所以當(dāng)臨床遇到體重過低、嚴重肥胖、脊柱側(cè)凸或脊柱退變等情況時，建議采用 QCT 測量骨密度以減少上述因素的影響，或行影像檢查尋找是否存在脆性骨折的證據(jù)。

3. QCT：QCT 是利用臨床 CT 掃描的數(shù)據(jù)，結(jié)合 QCT的質(zhì)量控制和分析系統(tǒng)測量骨密度的方法[21]。由于不同CT 機型掃描獲得的骨組織 CT 值差異較大，所以 CT 值不能直接用于骨密度測量[22]。QCT 可以測量多個部位的骨密度，目前應(yīng)用較多的是脊柱和髖部。對于椎體，QCT 測量的是椎體中央松質(zhì)骨的體積骨密度，單位 mg / cm3，其測量結(jié)果不受脊柱退變、側(cè)凸和體重等因素的影響[23]。而對于髖部，QCT 采用的是類似 DXA 的測量技術(shù) ( CTXA hip )，其測量的面積骨密度與 DXA 測量的骨密度相當(dāng)[24-25]。QCT如果單獨使用，其輻射劑量高于 DXA，所以在臨床使用中，QCT 測量應(yīng)盡量與臨床 CT 掃描同步進行，而且推薦使用低劑量技術(shù)。

國際臨床骨密度學(xué)會 ( International Society for Clinical Densitometry，ISCD ) 和美國放射學(xué)院 ( American College of Radiology，ACR ) 分別于 2007 年[26]和 2018 年[27]提出腰椎 QCT 診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準，并在中國人群中得到驗證，證明適用于中國人群[28]。中國老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松分會和中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會聯(lián)合 11 家學(xué)會于 2018 年制定了《中國定量 CT ( QCT ) 骨質(zhì)疏松癥診斷指南 ( 2018 ) 》[29]，該 QCT 診斷標(biāo)準被《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南 ( 2018 ) 》和《骨質(zhì)疏松癥中西醫(yī)結(jié)合診療指南》采納[8,30]。腰椎 QCT 骨密度骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準為：采用腰椎 QCT 骨密度絕對值進行診斷，取 2 個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值 ( 常用第 1 和第 2 腰椎 )，具體診斷標(biāo)準見表 2[29]。QCT 與 DXA 測量股骨頸和全髖骨密度相關(guān)程度高，文獻報道決定系數(shù) ( R2 ) 為 0.81～0.88[24-25]，提示 QCT 測量髖部骨密度與 DXA 測量結(jié)果等效，推薦以髖部 QCT 骨密度診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準采用 DXA 的診斷標(biāo)準，即 T 值 ≤ -2.5 SD，同樣要求采用中國人群正常參考值[29,31]。目前的 QCT 診斷標(biāo)準是根據(jù)美國 Mindways QCT系統(tǒng)，采用 120 kV 管電壓測量結(jié)果數(shù)據(jù)制定的。

該診斷標(biāo)準適用于絕經(jīng)后女性和老年男性。年輕人出現(xiàn)骨密度降低時，應(yīng)進一步檢查除外繼發(fā)原因。QCT 診斷骨質(zhì)疏松只需做 1 個部位即可，根據(jù)臨床需要選擇做脊柱或髖部。

QCT 骨密度測量還可以用于療效監(jiān)測、骨折風(fēng)險預(yù)測和骨科手術(shù)前的規(guī)劃。在實際工作中，QCT 多與臨床常規(guī)CT 掃描同步進行，因此不會額外增加輻射劑量和掃描時間。低劑量肺癌篩查胸部 CT 掃描結(jié)合 QCT 已作為中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會健康管理推薦的應(yīng)用[29]。

4. 外周骨密度測量：外周骨密度測量方法均為采用X 線進行的骨密度測量，包括外周 QCT ( peripheral QCT，pQCT )、pDXA、單能骨密度測量、放射吸收法等。測量部位主要包括前臂、跟骨、指骨和脛骨遠端等。pQCT 還可用于評價骨結(jié)構(gòu)。外周骨骼周圍軟組織相對較少，因此測量結(jié)果的準確性和重復(fù)性較好。同時，外周骨密度測量設(shè)備的 X 線劑量較小，對患者和設(shè)備操作人員都有較好的防護。超聲測量無輻射，其參數(shù)雖與骨密度有相關(guān)性，但并不是骨密度。目前，外周骨密度測量不建議用于骨質(zhì)疏松癥的診斷和藥物療效判斷，僅可用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險人群的篩查和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險評估。此類外周骨密度測量設(shè)備具有儀器小、設(shè)備便攜易于搬運、設(shè)備費用低、輻射劑量低、掃描程序簡單等優(yōu)勢，適用于中小醫(yī)院或社區(qū)人群的骨質(zhì)疏松癥篩查[2]。

表 2 腰椎定量 CT 骨密度診斷骨質(zhì)疏松標(biāo)準

七、新技術(shù)及發(fā)展方向

1. DXA 骨小梁評分 ( trabecular bone score，TBS )：TBS是由 DXA 腰椎正位圖像衍生出的紋理參數(shù)，是 DXA 的新測量指標(biāo)，可提供骨密度之外的信息。50 歲以上男性人群的 TBS 與髖部和主要脆性骨折風(fēng)險相關(guān)。TBS 不能單獨用于決定是否進行骨質(zhì)疏松治療，可與骨折風(fēng)險評價工具FRAX 和骨密度聯(lián)合使用[32]。TBS 的臨床應(yīng)用價值尚需進一步研究[33-34]。

2. 能譜 CT 和雙源 CT：能譜 CT 和雙源 CT 是目前 CT技術(shù)的一個發(fā)展方向，采用雙層探測器、高低能 量瞬間切換或雙球管技術(shù)實現(xiàn)[35-36]，可以區(qū)分不同的物質(zhì)成分( 如鈣、水和脂肪等 )，可用于骨骼鈣含量的定量分析和骨密度測定。研究表明，采用雙層探測器 CT 掃描機的能譜骨密度測量結(jié)果與 QCT 測量結(jié)果具有很好的一致性和相關(guān)性 (R=0.987 )[36]。能譜 CT 輻射劑量較高，建議將骨密度作為臨床能譜 CT 掃描的后處理方法之一，不建議單獨掃描。能譜 CT 或雙源 CT 測量骨密度在骨質(zhì)疏松癥診療方面的價值尚需進一步研究確定。

3. MRI 脂肪測量：除可顯示骨質(zhì)疏松癥的骨骼形態(tài)學(xué)改變之外，MRI 還可通過多種方法對骨質(zhì)疏松進行評估。高分辨率 MRI 可用于評估骨微結(jié)構(gòu)，單體素質(zhì)子 MR 波譜和基于化學(xué)位移編碼的水脂肪成像可測量骨髓質(zhì)子密度脂肪分數(shù)，擴散加權(quán)成像可評估骨髓內(nèi)水分子擴散，超短回波 ( ultra time of echo，UTE ) 成像技術(shù)可評估皮質(zhì)骨等[37]。雖然目前大多數(shù)研究表明基于 MRI 獲得的各種定量參數(shù)與骨密度關(guān)系密切，尤其是骨髓脂肪含量與骨密度呈顯著負相關(guān)，但目前 MRI 尚無法提供直接的骨密度數(shù)值，且臨床研究群體較小，缺乏 MRI 定量參數(shù)與骨密度的縱向研究。此外，骨的 MRI 評估受限于設(shè)備、技術(shù)條件等因素，成本也較昂貴[38]，因此 MRI 目前尚不適用于臨床骨質(zhì)疏松的診斷或篩查，只可作為骨質(zhì)疏松骨折評價及骨質(zhì)疏松鑒別診斷的重要補充。

隨著未來 MR 設(shè)備及技術(shù)的進一步完善優(yōu)化，結(jié)合目前大數(shù)據(jù)及人工智能 ( artificial intelligence，AI ) 的發(fā)展，骨髓脂肪 MRI 定量測量及 UTE 骨皮質(zhì)定量評估等均有望開發(fā)成為骨質(zhì)疏松診斷或篩查的新策略。

4. 核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)：PET / CT 和 SPECT / CT 同機的CT 也可用于 QCT 測量，即掃描前對同機 CT 進行 QCT 校正，掃描完成后不僅可得到常規(guī) PET / CT 和 SPECT / CT的圖像，還可以得到 QCT 的骨密度測量數(shù)據(jù)，可作為骨質(zhì)疏松癥的診斷和療效觀察的重要依據(jù)；同時還可以獲得肝臟脂肪、腹部皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪、四肢肌肉的 QCT數(shù)據(jù)，為進一步指導(dǎo)臨床診療提供更多有價值的信息。

5. AI：隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展，AI 在各個領(lǐng)域都得到廣泛應(yīng)用。AI 在骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用剛剛起步，但已顯示出良好的應(yīng)用前景[39]。首先，AI 在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的檢測方面具有良好的應(yīng)用價值。可以采用 X 線片、CT、MRI 或 DXA 的側(cè)位圖像，利用 AI 技術(shù)做椎體骨折的自動化檢測，已有初步研究證實了其可行性[40-41]。其次，AI 在骨密度測定方面也有良好的應(yīng)用前景。初步研究表明，利用脊柱 CT 圖像結(jié)合 AI 技術(shù)可以自動測量椎體的 CT 值或骨密度值，同時還可測量脂肪和肌肉面積、肌肉密度等[42-43]。此外，AI 還可用于預(yù)測骨折風(fēng)險[44]。鑒于 AI 在上述骨質(zhì)疏松癥診斷方面具有廣泛的應(yīng)用前景，應(yīng)加大該方面的研究力度。

6. 骨折風(fēng)險預(yù)測：骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。在臨床工作中，最好選擇骨折高危人群進行干預(yù)以預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。如何預(yù)測骨折風(fēng)險一直是骨質(zhì)疏松研究的熱點和難點。目前，骨密度測量結(jié)果作為骨質(zhì)疏松癥診斷和療效監(jiān)測的主要指標(biāo)，大量隨訪數(shù)據(jù)證明 DXA 測量的骨密度降低可增加骨折的風(fēng)險；還可利用骨質(zhì)疏松癥危險因素進行骨折風(fēng)險預(yù)測，如骨折風(fēng)險預(yù)測工具 ( FRAX )。但這些指標(biāo)的預(yù)測效果并不理想，需要進一步研究更準確的骨折風(fēng)險預(yù)測方法。我國目前缺乏長期隨訪的隊列研究，因此改進研究預(yù)測骨折風(fēng)險的方法，如建立隨訪隊列、采用 DXA 或 QCT 骨密度測量、結(jié)合危險因素等，具有重要的意義。

八、本專家共識要點

1. 對于絕經(jīng)后女性和老年男性，如果影像學(xué)有明確骨質(zhì)疏松性骨折征象，不論骨密度結(jié)果如何，可以診斷骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折。

2. DXA 測量腰椎和髖部，采用中國人正常值數(shù)據(jù)庫，如果 T 值 ≤ -2.5 SD，診斷為骨質(zhì)疏松。

3. QCT 腰椎體積骨密度＜80 mg / cm3，診斷為骨質(zhì)疏松。QCT 髖部測量結(jié)果采用 DXA 診斷標(biāo)準。

4. 骨密度測量結(jié)果符合骨質(zhì)疏松，合并脆性骨折，診斷為嚴重骨質(zhì)疏松。

5. 四肢骨密度測量可以用于骨質(zhì)疏松篩查，但不能用于診斷。

執(zhí)筆者：程曉光 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、徐文堅 ( 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 )、吳艷 ( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、劉華 ( 北京市公安局法醫(yī)鑒定中心 )、黃晨 ( 煙臺市煙臺山醫(yī)院 )

共識專家組成員 ( 按姓氏拼音排序 )：艾松濤 ( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 )、白榮杰 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、蔡香然 ( 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、常曉丹 ( 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 )、陳建宇 ( 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 )、陳君蓉 ( 四川省骨科醫(yī)院 )、陳爽 ( 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 )、陳偉 ( 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、程敬亮( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、程曉光 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、崔建嶺 ( 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 )、戴暢 ( 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院 )、鄧微 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、丁昌懋 ( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、丁長偉 ( 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 )、丁建平 ( 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 )、杜霞 ( 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 )、馮衛(wèi)華 ( 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 )、高劍波 ( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、高延征 ( 河南省人民醫(yī)院 )、高興軍 ( 河南省信陽中心醫(yī)院 )、龔沈初 ( 南通市第一人民醫(yī)院 )、龔向陽 ( 浙江省人民醫(yī)院 )、何波 ( 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、何涌 ( 桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 )、洪國斌 ( 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 )、胡凌 ( 中華放射學(xué)雜志編輯部 )、黃晨 ( 煙臺市煙臺山醫(yī)院 )、黃明芊 ( 美國紐約西奈山醫(yī)院 )、黃振國 ( 中日友好醫(yī)院 )、郎寧 ( 北京大學(xué)第三醫(yī)院 )、雷新瑋 ( 天津市第一中心醫(yī)院 )、李春霖 ( 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 )、李春燕 ( 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、李娜 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、李紹林 ( 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 )、李小明 ( 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 )、李永麗 ( 河南省人民醫(yī)院 )、李真林( 四川大學(xué)華西醫(yī)院 )、林強 ( 北京協(xié)和醫(yī)院 )、林祥濤 ( 山東省立醫(yī)院 )、劉華 ( 北京市公安局法醫(yī)鑒定中心 )、劉吉華 ( 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 )、劉力 ( 北京市公安局法醫(yī)鑒定中心 )、劉樹學(xué) ( 廣東省中山市中醫(yī)院 )、劉霞 ( 北京大學(xué)人民醫(yī)院 )、柳林 ( 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 )、陸勇 ( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 )、呂維富 ( 中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、馬立恒 ( 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、馬強 ( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 )、馬遠征 ( 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 )、牛金亮 ( 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 )、潘詩農(nóng) ( 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 )、錢占華 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、強永乾 ( 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、任翠萍 ( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、宋英儒 ( 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬東醫(yī)院 )、談偉 ( 四川省骨科醫(yī)院 )、湯光宇 ( 同濟大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 )、涂占海 ( 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、王晨光 ( 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 )、王亮 ( 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 )、王玲 ( 北京積水潭醫(yī)院 )、王紹武 ( 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 )、王巍 ( 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、王巖 ( 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 )、王毅翔 ( 香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院 )、王植 ( 天津市天津醫(yī)院 )、吳艷 ( 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、徐浩 ( 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、徐文堅 ( 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 )、徐正揚 ( 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 )、楊本濤 ( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 )、楊海濤 ( 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、楊吉剛 ( 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 )、楊煉 ( 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 )、楊敏潔 ( 深圳市人民醫(yī)院 )、姚偉武 ( 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院 )、應(yīng)奇峰 ( 浙江省人民醫(yī)院 )、于靜紅 ( 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 )、郁萬江 ( 青島市立醫(yī)院東院 )、袁慧書 ( 北京大學(xué)第三醫(yī)院 )、曾獻軍 ( 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、曾自三 ( 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )、查云飛 ( 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 )、張朝暉 ( 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、張國偉 ( 煙臺市煙臺山醫(yī)院 )、張聯(lián)合 ( 武警浙江省總隊杭州醫(yī)院 )、張琳琳 ( 中華放射學(xué)雜志編輯部 )、張嶸 ( 中山大學(xué)腫瘤防治中心 )、張偉 ( 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 )、張曉東 ( 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 )、張燕 ( 北京協(xié)和醫(yī)院 )、張智海 ( 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 )、趙衡 ( 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )、鄭卓肇 ( 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 )、周全 ( 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 )、鄒月芬 ( 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 )

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝本共識制定過程中先后 3 次召開專家論證會，有 40 名國內(nèi)外該領(lǐng)域知名專家參與并對共識提出修改意見，確保了共識的權(quán)威性和科學(xué)指導(dǎo)價值，在此對大家的辛勤付出致以深深的謝意！中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會主任委員金征宇教授、候任主任委員劉士遠教授，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病分會章振林主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會王振常會長，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會田偉前任主任委員、張英澤主任委員、劉強教授，中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會付海鴻主任委員、李真林候任主任委員和《中華放射學(xué)雜志》編輯部張琳琳主任、《中華骨科雜志》編輯部胡永成主任等領(lǐng)導(dǎo)和專家們積極倡導(dǎo)與推動了本共識的組織和寫作，在此致以誠摯的感謝！