橋接鋼板聯(lián)合空心螺釘治療復(fù)雜型股骨粗隆下骨折的臨床療效

周軍 尹剛 張加強(qiáng) 陳匯浩 李豪青 陶杰 林浩東

股骨粗隆下骨折是骨折線位于小粗隆遠(yuǎn)端 5 cm以內(nèi)的股骨近端骨折[1]，本研究中所提的復(fù)雜類(lèi)型股骨粗隆下骨折指伴有粉碎性骨折塊且閉合復(fù)位困難的骨折類(lèi)型。文獻(xiàn)報(bào)道受傷人群分為兩類(lèi)：即高能量創(chuàng)傷所致，以中青年患者多見(jiàn)[2]；低能力創(chuàng)傷所致，以老年患者常見(jiàn)，占髖部骨折的 10%～30%[3]。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)的腳步加快，老年骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，其中老年股骨粗隆下骨折由于老年人骨質(zhì)疏松的特殊性以及股骨近端復(fù)雜的生物力學(xué)因素，給臨床治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[4-5]。雖然目前有多種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆下骨折，然而文獻(xiàn)報(bào)道股骨粗隆下骨折仍有相當(dāng)高的骨延遲愈合與骨不愈合發(fā)生率[6]，老年患者由于生理機(jī)能下降，骨質(zhì)疏松特性，這種延遲愈合與不愈合的發(fā)生率相當(dāng)高。股骨粗隆下骨折位于高應(yīng)力集中區(qū)域，容易導(dǎo)致粉碎性骨折，且該區(qū)由硬皮質(zhì)骨組成，在骨質(zhì)疏松的老年患者當(dāng)中，粗隆下區(qū)域的骨折愈合需要的時(shí)間更長(zhǎng)，因此文獻(xiàn)報(bào)道股骨粗隆下骨折內(nèi)固定失敗發(fā)生率高達(dá) 20%[7]。

Jasper 等[8]認(rèn)為糾正旋轉(zhuǎn)畸形與骨折斷端加壓是治療粗隆下骨不連的關(guān)鍵，在這方面鋼板螺釘固定優(yōu)于髓內(nèi)固定[9-10]。因此通過(guò)臨床應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于難復(fù)性粗隆下骨折采用骨折塊間拉力螺釘固定鋼板橋接是一種效率極高的固定方式，骨愈合率高，無(wú)內(nèi)固定失效發(fā)生。2010 年 1 月至 2020 年1 月期間筆者采用空心螺釘結(jié)合橋接鋼板技術(shù)治療復(fù)雜型股骨粗隆下骨折，共計(jì) 25 例，通過(guò)臨床病例觀察及長(zhǎng)期隨訪取得了滿意的療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 25 例，其中男 13 例，女 12 例，平均年齡 72 歲 ( 12～86 歲 )。根據(jù)致傷原因分為交通傷8 例，高處墜落傷 2 例，跌倒傷 15 例。均為閉合復(fù)雜類(lèi)型股骨粗隆下骨折，按 AO 骨折分型，其中A1 型 3 例、A2 型 2 例、A3 型 3 例，B1 型 6 例、B2型 4 例、B3 型 2 例，C1 型 2 例、C2 型 2 例、C3 型1 例。傷后至手術(shù)時(shí)間 2～7 天，平均 2.5 天。所有患者均為閉合性骨折，其中伴隨內(nèi)科疾病 12 例，股骨頭壞死缺血性 1 例。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量及輸血率。

二、手術(shù)方法

采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，麻醉生效后，連接牽引床適度牽引維持患肢張力，常規(guī)消毒鋪巾。取大腿外側(cè)縱行切口，起自大粗隆頂點(diǎn)，切口一般為 15 cm 左右，先顯露骨折斷端，對(duì)大的骨折塊不做骨膜剝離，清理血腫嵌插組織，復(fù)位骨折塊，視骨折塊數(shù)量及長(zhǎng)度分別用空心螺釘固定，盡量解剖復(fù)位，對(duì)于 B3 型與 C 型骨折斷端嚴(yán)重粉碎，不做過(guò)多剝離，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，用空心螺釘固定較大骨折塊，斷端處理完成后選用合適長(zhǎng)度 ( 鋼板長(zhǎng)度大致為骨折區(qū)域長(zhǎng)度的 3 倍 ) 橋接鋼板 ( 股骨近端解剖鋼板由施樂(lè)輝公司生產(chǎn)，Liss 鋼板由辛迪斯公司生產(chǎn) ) 置于股骨外側(cè)，近端貼近大粗隆偏后放置，調(diào)整牽引維持復(fù)位，透視復(fù)位滿意后，分別用鎖定螺釘固定遠(yuǎn)近兩端 ( 圖 1～2 )。關(guān)閉傷口時(shí)常規(guī)放置引流。

三、術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防使用抗生素，24 h 內(nèi)停藥，術(shù)后發(fā)熱、血象升高者延期使用抗生素至發(fā)熱好轉(zhuǎn)。術(shù)后24～36 h 拔出引流管。術(shù)后麻醉清醒即指導(dǎo)患者臥床下肢肌肉等長(zhǎng)活動(dòng)，術(shù)后 2 天使用 CPM 機(jī)輔助功能鍛煉，專(zhuān)人指導(dǎo)下翻身、半坐活動(dòng)。術(shù)后 6～8 周視肌力恢復(fù)情況逐步下地鍛煉，患肢早期不完全負(fù)重。術(shù)后 6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月攝 X 線片復(fù)查。評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能則采用 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

本組 23 例獲得完整隨訪，2 例失訪，無(wú)死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間 60～90 min，平均術(shù)中出血量300～500 ml，輸血率 32%。隨訪時(shí)間平均 18 個(gè)月( 12～24 個(gè)月 )。術(shù)后骨折愈合時(shí)間平均 18 周 ( 12～24 周 )。2 例傷口愈合不佳，經(jīng)反復(fù)換藥后傷口愈合，其它患者無(wú)傷口感染、骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分，結(jié)果優(yōu) 13 例，良 8 例，可 2 例，優(yōu)良率 91%。

典型病例：

例 1，女，12 歲，高處墜落傷，入院后排除重要臟器損傷，1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后隨訪 4 個(gè)月時(shí)骨性愈合 ( 圖 1 )。

例 2，女，86 歲，跌倒致傷，入院 48 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后隨訪 3 個(gè)月時(shí)已達(dá)骨性愈合 ( 圖 2 )。

討 論

股骨粗隆下骨折最早在 1949 年由 Boyd 等[11]提出，由于術(shù)后有較多不滿意結(jié)果，近年來(lái)一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者們爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在內(nèi)固定方式的選擇上，髓內(nèi)固定和髓外固定相比哪種方式更具有臨床優(yōu)勢(shì)，目前仍然缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[12]。髓內(nèi)固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)大多是針對(duì)穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折，對(duì)于復(fù)雜類(lèi)型的不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折，利用空心螺釘復(fù)位復(fù)雜的骨折塊，恢復(fù)骨折端生長(zhǎng)愈合所需的生理環(huán)境，髓外固定似乎更合適。Todd 等[13]認(rèn)為骨折斷端之間存在的微動(dòng)能夠促進(jìn)骨折愈合，這種作用尤其在原始骨痂形成時(shí)及骨折愈合早期更加明顯，橋接鋼板聯(lián)合空心螺釘固定能夠保證骨折斷端有一定的微動(dòng)更加利于骨折愈合。因此筆者認(rèn)為橋接鋼板聯(lián)合空心螺釘技術(shù)似乎更適合不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折，特別是老年股骨粗隆下骨折。

圖 1 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片；c：術(shù)后正位 X 線片；d：術(shù)后側(cè)位 X 線片；e：術(shù)后 4 個(gè)月正位 X 線片顯示骨折愈合Fig.1 a: Preoperative AP X-ray image； b: Preoperative lateral X-ray image； c: Postoperative AP X-ray image； d: Postoperative lateral X-ray image；e: AP X-ray image 4 months after operation showed fracture healing

圖 2 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)后 3 個(gè)月正位 X 線片顯示骨折基本愈合Fig.2 a: Preoperative AP X-ray image； b: AP X-ray image 3 months after operation showed fracture healing

復(fù)雜型股骨粗隆下骨折之所以不穩(wěn)定另一個(gè)原因是后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，Shukla 等[14]認(rèn)為導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的原因是：當(dāng)發(fā)生股骨粗隆下骨折時(shí)，股骨干內(nèi)側(cè)由于附著有內(nèi)收肌群，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)和近端移位，而近端因肌肉牽拉產(chǎn)生典型的屈曲、外展外旋畸形，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出重建后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的重要性。Todd 等[13]指出無(wú)論骨折人群與發(fā)生機(jī)制如何，大多數(shù)情況下此類(lèi)骨折呈粉碎性，骨折線波及后內(nèi)側(cè)，使得后內(nèi)側(cè)缺乏支撐。Jasper等[10]強(qiáng)調(diào)恢復(fù)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整性的重要性，如后內(nèi)側(cè)無(wú)法有效恢復(fù)骨折端將會(huì)出現(xiàn)明顯的內(nèi)翻畸形，這種情況下容易發(fā)生骨不連。Li 等[15]治療了 46 例股骨粗隆下骨折，發(fā)現(xiàn)重建連續(xù)性與粗隆下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性可有效減少內(nèi)固定失敗和骨不連的發(fā)生率。Riehl等[8-9]認(rèn)為良好的復(fù)位是切開(kāi)復(fù)位獲得臨床療效的重要原因之一。筆者的臨床病例也表明應(yīng)用橋接鋼板結(jié)合空心螺釘技術(shù)能夠使得粉碎的骨折斷端最大程度上恢復(fù)解剖復(fù)位，可有效恢復(fù)復(fù)雜型股骨粗隆下骨折的后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，因此有利于骨折的愈合。

本組病例中大部分骨折斷端有完整的骨折塊，可解剖復(fù)位后用空心螺釘固定，螺釘數(shù)目 2～4 枚不等，粗隆下這段區(qū)域的骨折塊特點(diǎn)為極度堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，小部分高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致粗隆下骨折區(qū)域嚴(yán)重粉碎，但仍然可以用空心螺釘將大塊的骨片固定，達(dá)到局部粉碎骨折塊的解剖復(fù)位?？偨Y(jié)拉力螺釘+橋接鋼板治療粗隆下骨折的指征：( 1 ) 尤其適用于長(zhǎng)階段斜形粗隆下骨折；( 2 ) 亦適用于有多個(gè)骨折塊的粗隆下骨折；( 3 ) 對(duì)于嚴(yán)重粉碎性粗隆下骨折，斷端拉力螺釘可提高整體穩(wěn)定性，有利于骨折愈合；( 4 ) 亦適于伴有骨質(zhì)疏松的粗隆下骨折。利用鎖定鋼板橋接固定，符合生物學(xué)固定原理，并且鎖定鋼板的固定對(duì)股骨外側(cè)骨膜的血運(yùn)并沒(méi)有過(guò)多的破壞，這兩款鋼板均有足夠的厚度，極大地降低了鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，頭端與尾端至少固定 4～5 枚螺釘從而保證固定的強(qiáng)度。

本研究顯示橋接鋼板結(jié)合空心螺釘治療復(fù)雜型股骨粗隆下骨折有較高的優(yōu)良率，極低的并發(fā)癥發(fā)生率，沒(méi)有出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定斷裂情況，而髓內(nèi)固定方式往往需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，尤其復(fù)雜類(lèi)型骨折需要術(shù)者具有豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，相比較髓內(nèi)固定，本手術(shù)方法在治療復(fù)雜類(lèi)型股骨粗隆下骨折時(shí)可直視下操作，更加簡(jiǎn)易，透視少，更易掌握，不足之處在于沒(méi)有針對(duì)這兩種固定方式進(jìn)行對(duì)比，隨訪病例數(shù)少，后期將進(jìn)一步研究。