急診ICU 310例急性中毒患者治療影響因素分析

陳欣，王大明，張月丹

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 急診科，江蘇 常州 213003）

急性中毒是毒性物質(zhì)經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵襲機體，引發(fā)器官功能損傷的急診性疾病。因中毒方式及致毒物質(zhì)的不同，不同患者具有多樣的癥狀、體征及中毒嚴重程度，增加診治難度[1]。特別是重度中毒，常起病及進展迅速，表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，甚至可能引發(fā)多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），最終引發(fā)死亡結(jié)局[2]。目前，醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）近年來嘗試改進急救流程，依據(jù)患者中毒嚴重程度、中毒風險因素等實際資料，采用氣管插管、機械通氣、心肺復(fù)蘇、血漿置換、血液透析、血液灌流等多種急救措施，旨在達到提升救治效果、改善預(yù)后結(jié)局的目的，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2018年8月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院急診ICU 病房收治的急性中毒患者，從中選取符合研究需求者310 例，分為生存組291 例和死亡組19 例。其中，男性164 例，女性146 例；年齡18 ～62 歲，平均（39.2±4.7）歲。納入標準： 患者符合急性中毒診斷標準[3]；排除標準： 存在心、肺等嚴重器官功能衰竭的癥狀，存在威脅生命的疾病，6 個月內(nèi)接受過其他可能與本研究相似或沖突的治療。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

收集ICU 病房310 例急性中毒患者的詳細病史資料，利用急診醫(yī)師設(shè)計的《急性中毒患者臨床資料量表》進行資料的統(tǒng)計整理，主要內(nèi)容包含： ①一般資料（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）；②中毒資料（染毒時間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因等）；③入院后生命體征（呼吸、血壓、脈率等）；④救治手段（現(xiàn)場救治、ICU 院內(nèi)救治等）。

1.3 判斷標準

①患者預(yù)后結(jié)局的統(tǒng)計及中毒嚴重程度評分（poisoning severity score, PSS）等級[4]： 統(tǒng)計所有患者的預(yù)后結(jié)局，以患者中毒癥狀及體征的嚴重程度進行量化評分，包括無、輕、中、重及死亡5 個程度，對應(yīng)0 ～4 分5 個評分等級；②患者中毒風險因素的比較： 包括患者染毒時間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場救治等中毒風險因素情況；③中毒風險因素的多因素Logistic 回歸分析；④患者接受救治手段的統(tǒng)計： 包括血漿置換、血液透析、血液灌流、氣管插管、機械通氣、心肺復(fù)蘇等；⑤患者器官功能損傷的統(tǒng)計： 包括肺、腦、腎、肝等全身重要器官的功能損傷及MODS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較用秩和檢驗?；颊哳A(yù)后影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，P＜O.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后結(jié)局及PSS 評分等級的比較

兩組患者預(yù)后結(jié)局： 治療結(jié)局為生存組患者291 例，其中，治愈51 例（16.45%），好轉(zhuǎn)75 例（24.19%），轉(zhuǎn)科33 例（10.65%），自動出院132 例（42.58%）；治療結(jié)局為死亡組患者19 例。

兩組患者PSS 評分等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.595，P=0.000），死亡組患者PSS 評分高于生存組，即死亡組患者中毒嚴重程度高于生存組。見表1。

表1 兩組患者PSS 評分的比較 例（%）

2.2 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

兩組患者中毒情況的各方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），死亡組患者的染毒時間長于生存組，中毒途徑以消化道為主，中毒種類以百草枯為主，致毒原因以自殺比例最高，現(xiàn)場救治少于生存組。見表2。

2.3 患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析

對所有患者的預(yù)后影響因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示，染毒時間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場救治等因素是患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表3、4。

2.4 患者急救治療方式

患者急救治療過程中接受的救治手段由多至少依次為機械通氣163 例（52.58%）、血液灌流73 例（23.55%）、氣管插管40 例（12.90%）、血液透析27 例（8.71%）、心肺復(fù)蘇20 例（6.45%）及血漿置換3 例（0.97%）。

2.5 患者器官功能的損傷

所有患者急救治療過程中發(fā)生肺功能損傷163 例（52.58%）、腦功能損傷110 例（35.48%）、腎功能損傷97 例（31.29%）、肝功能損傷77 例（24.84%）；MODS 發(fā)生123 例（39.68%）。

表2 患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表3 統(tǒng)計變量代號及賦值標準

表4 患者風險因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

3.1 急性中毒的診治難點分析

毒性物質(zhì)引起急性中毒的過程主要包括吸收和代謝兩大關(guān)鍵步驟，吸收的主要通路包括呼吸道（氣體物質(zhì)為主，典型代表如一氧化碳、毒氣等）、消化道（以液體、固體物質(zhì)為主，典型代表如攝入過量藥品）、皮膚接觸（典型代表如有機磷農(nóng)藥等）；代謝過程中主要解毒器官是肝臟、主要排泄器官是腎臟[5]。

目前，急性中毒救治效果一般，尤其是對于中重度急性中毒患者，如何在社會范圍內(nèi)采取有效預(yù)防措施及如何早期采取有效診治措施值得深入探討。急性中毒類型多樣，不同的中毒類型及采用的不同急救措施均會對吸收和代謝過程產(chǎn)生不同影響，最終影響毒物排泄程度及預(yù)后結(jié)局[6]。因此，診治的難點是準確判斷中毒種類并針對不同患者的實際情況采用高效、準確的急救措施。

3.2 急性中毒預(yù)后結(jié)局與嚴重程度分析

本次研究對所有患者進行了預(yù)后結(jié)局分析，結(jié)果表明，急救死亡的患者19 例（6.13%），生存患者291例（93.87%），但其中存在132 例（42.58%）患者因自身原因放棄急救而自動出院，因此最終病死率高于急救病死率。急救過程中患者花費較高，然而急救效果欠滿意，患者及其家屬經(jīng)濟壓力與心理壓力巨大，部分患者及家屬因無法繼續(xù)負擔治療費用或感覺救活希望有限而主動放棄急救[7]。

本研究對兩組患者PSS 評分等級進行比較，結(jié)果提示，死亡組患者PSS 評分等級高于生存組，即死亡組患者中毒嚴重程度高于生存組。提示急性中毒的預(yù)后結(jié)局與中毒的嚴重程度相關(guān)性較大，因此診斷應(yīng)早期對患者的癥狀和體征進行快速評估以進行針對性的急救處理，早期降低患者的中毒嚴重程度有利于改善預(yù)后結(jié)局。

3.3 急性中毒風險因素的分析

急性中毒的風險因素眾多，及時找到影響預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵因素至關(guān)重要。既往研究表明，中毒類型、中毒劑量、接觸時間、ICU 搶救時間會影響急性中毒患者的轉(zhuǎn)歸，產(chǎn)生不同的預(yù)后結(jié)局[8]。PERRY 等[9]的研究結(jié)果表明，自殺、伴隨癥狀、血液凈化治療、ICU 搶救時間及患者依從度是急性中毒患者癥狀嚴重程度和預(yù)后結(jié)局的密切相關(guān)因素。HETTERICH 等[10]的研究結(jié)果表明，適當延長ICU 搶救時間有利于促進患者良好預(yù)后，而搶救次數(shù)過多、患者自身耐受能力差是阻礙患者取得良好預(yù)后的重要原因。因此，早期評估患者的關(guān)鍵風險因素有利于提高搶救效率、減少死亡風險、提升患者滿意程度。本研究對生存患者和死亡患者的風險因素進行對比分析。結(jié)果表面，兩組患者染毒時間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因、現(xiàn)場救治等風險因素的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示以上風險因素與患者中毒程度和預(yù)后具有一定相關(guān)性。

本研究對以上風險因素進一步進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示，染毒時間、中毒途徑、中毒種類、致毒原因和現(xiàn)場救治符合回歸條件，即以上因素與患者的預(yù)后水平呈正相關(guān)，是影響患者中毒嚴重程度和預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵風險因素。其中中毒途徑、致毒原因及現(xiàn)場救治是主要風險因素，染毒時間及中毒種類是重要風險因素。

3.4 急性中毒治療手段的分析

本研究已經(jīng)表明，現(xiàn)場救治是影響患者中毒嚴重程度和預(yù)后結(jié)局的主要風險因素，因此在院內(nèi)救治之前，采取高效及時的現(xiàn)場救治是治療的首要步驟，應(yīng)加強社會范圍內(nèi)的宣教，加強大眾的現(xiàn)場救治能力以應(yīng)對急性中毒的突發(fā)狀況[11]。首先應(yīng)迅速把患者帶離中毒環(huán)境，清理或沖洗患者呼吸道、消化道或皮膚上殘留的毒性物質(zhì)，避免毒性因素繼續(xù)產(chǎn)生后果的風險；如有條件，可早期給予患者解毒劑；對于呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀可先采取對癥處置，隨后迅速送往就近的醫(yī)院進行急救[12]。

ICU 病房內(nèi)急救的首要目的是保證患者呼吸及循環(huán)功能的順利支持，隨后應(yīng)通過血液凈化手段清理有毒物質(zhì)。①首先進行心電監(jiān)護和吸氧，保證心跳、血壓、脈搏等生命體征的實時監(jiān)測；②觀察呼吸道堵塞程度，如誤吸中毒患者或有機磷中毒患者常出現(xiàn)呼吸道殘余毒物，應(yīng)及時采用纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗術(shù)等手段迅速清除，以達到維持呼吸進程、降低呼吸道痙攣或堵塞風險的目的[13]；③呼吸道清理完畢后應(yīng)根據(jù)實際情況進行氣管插管、機械通氣或中心靜脈穿刺等措施；④血液凈化： 包括血漿置換、血液透析、血液灌流等手段，血液凈化的應(yīng)用應(yīng)注重高效而不是次數(shù)，應(yīng)在有限的治療內(nèi)盡可能多地濾過毒性成分；血液灌流是采用固態(tài)吸附劑進行毒素清除的一種凈化手段，因吸附劑可吸收部分解毒劑，因此解毒劑的含量應(yīng)隨之增加以保證解毒效果[14]；⑤其他治療： 包括積極抗炎、細胞毒藥物聯(lián)合激素沖擊療法等。本研究中綜合采用氣管插管、機械通氣、心肺復(fù)蘇、血漿置換、血液透析、血液灌流等急救手段，表明急性中毒的急救中綜合采用以上手段有利于改善中毒嚴重程度，提升救治成功率。

3.5 急性中毒的防治重點是器官功能損傷

本研究對器官功能損傷進行統(tǒng)計，結(jié)果表明，急性中毒患者器官功能損傷的發(fā)生率以肺、腦、腎為主，MODS 的發(fā)生率亦相對較高，且損傷器官越多，患者的病死率越高。提示治療中除注意維持呼吸及循環(huán)功能、血液凈化毒性物質(zhì)等措施，還應(yīng)保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)，優(yōu)先保護生命臟器的關(guān)鍵功能，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征的風險，盡量減少MODS 的發(fā)病率。既往數(shù)據(jù)表明[15]，縣鎮(zhèn)以下的基層地點是急性中毒的高發(fā)病率區(qū)域，然而基層醫(yī)院往往因設(shè)備不完善或技術(shù)不熟練等問題難以進行成熟的搶救措施，耽誤早期搶救機會，致使器官功能障礙甚至引發(fā)MODS 的風險，不利于后續(xù)治療。因此應(yīng)制定相關(guān)政策，保證基層醫(yī)院的設(shè)施建設(shè)，促進醫(yī)護人員的理論功底與技能訓(xùn)練，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，切實增加急救效果與成功率。

綜上所述，急性中毒的預(yù)后結(jié)局與中毒嚴重程度相關(guān)性強，中毒途徑、致毒原因、現(xiàn)場救治染毒時間及中毒種類是影響患者中毒嚴重程度與預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵風險因素。臨床診治中應(yīng)針對這些因素進行早期診斷和治療，通過現(xiàn)場救治、呼吸及循環(huán)功能支持、血液凈化手段等多種手段降低器官功能損傷，最終提升救治效果和救治成功率, 建議行進一步大樣本量研究及臨床推廣。