超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在胸部疾病診斷中的意義*

張亞肖，甄強(qiáng)，趙曉建，王仁峰，張冰，耿麗娜

（石家莊市第一醫(yī)院 胸外科，河北 石家莊 050011）

近年來，我國胸部疾病患病率逐年升高[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像（PET-CT）在這類疾病診斷中應(yīng)用廣泛，一定程度上提高了良、惡性腫瘤鑒別的準(zhǔn)確性，且為無創(chuàng)檢查方法[2]。然而其仍不能取代病理組織診斷，存在一定的假陽性和假陰性，而且對(duì)某些良性病變，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)節(jié)病等慢性肉芽腫性炎癥等的診斷及鑒別不能令人滿意[3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活 檢（endobronchial ultrasound-guided trans-bronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是胸外科越來越重要的微創(chuàng)診斷技術(shù)，將超聲與支氣管鏡相結(jié)合，利用安裝在支氣管前端的微型超聲，探查異常腫大的淋巴結(jié)或占位性病變，并進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺[4]。EBUSTBNA 作為肺癌診斷分期的首選檢查，能否取代縱隔鏡作為肺癌臨床分期的金標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議[5]。此外，其在肺部結(jié)節(jié)病、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等疾病的診斷價(jià)值日益受到重視，提供了除胸腔鏡、縱隔鏡等診斷手段外的又一選擇。隨著診療技術(shù)發(fā)展，該技術(shù)在胸部疾病中的應(yīng)用也將更為廣泛，但臨床應(yīng)用時(shí)還需根據(jù)疾病特點(diǎn)，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，以提高安全性和診斷率。本研究旨在分析EBUS-TBNA 在診斷胸部疾病中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2019年3月在石家莊市第一醫(yī)院行EBUS-TBNA 檢查的患者110 例。其中，男性59 例，女性51 例；年齡25 ～73 歲，平均（51.29± 12.65）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①因胸部不適或體檢發(fā)現(xiàn)就診；②入院后行CT 或PET-CT 初步篩查，提示胸部淋巴結(jié)腫大或者占位≥1 cm；③常規(guī)支氣管鏡下未見新生物；④均有后續(xù)隨訪結(jié)果；⑤常規(guī)診斷困難，無手術(shù)指征；⑥行EBUS-TBNA，取病理組織送檢；⑦病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①心、肝、腎、腦等重要臟器病變；②肺功能低下，對(duì)本研究的檢查方式不耐受；③過敏體質(zhì)，無法適應(yīng)麻醉藥物；④合并其他部位的腫瘤；⑤大咯血、哮喘；⑥凝血障礙；⑦重度心律不齊、高血壓；⑧主動(dòng)脈瘤；⑨穿刺處發(fā)生重度感染。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法檢查設(shè)備為EBUS-TBNA（NA-201SX-4022，日本OLYMPUS 公司），該儀器包括超聲圖像處理裝置、超聲內(nèi)窺鏡及穿刺針3 個(gè)部分。頭端配備了凸陣超聲探頭（7.5 MHz），經(jīng)超聲探頭或?qū)Ｓ盟医佑|氣道內(nèi)壁，便能獲取超聲圖像，利用配套圖像處理器處理圖像。穿刺針的穿刺最大距離40 mm，可用于獲得病理標(biāo)本。術(shù)前完善常規(guī)檢查，包括肝腎功能、心電圖、血常規(guī)等，排除重要臟器病變或凝血障礙。術(shù)前4 h 禁食、禁水，預(yù)防誤吸、嘔吐。用2%利多卡因麻醉，選取仰臥位，首先置入常規(guī)支氣管鏡，清理氣道內(nèi)分泌物，然后置入超聲支氣管鏡，分別探查雙側(cè)肺門、氣管周圍淋巴結(jié)等。確定穿刺部位、腫大淋巴結(jié)位置后，置入穿刺活檢針，利用超聲進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)。穿刺前為避免血管受損，受檢者應(yīng)行多普勒檢查。若患者存在多站淋巴結(jié)腫大，則行多站點(diǎn)穿刺。通過涂片、95%乙醇固定、染色處理后，行病理學(xué)檢查。標(biāo)本均行抗酸桿菌、真菌等培養(yǎng)，并行結(jié)核分支桿菌核酸擴(kuò)增熒光測(cè)定。以涂片提示存在大量淋巴細(xì)胞，或獲得病理標(biāo)本作為滿意標(biāo)準(zhǔn)，各病變部位穿 刺≥3 次。

1.2.2 注意事項(xiàng)①操作人員需了解支氣管、淋巴結(jié)、周圍血管及氣管等組織的分布情況，術(shù)前行增強(qiáng)CT 掃描檢查。②在穿刺過程中，穿刺針需垂直于管壁。③穿刺時(shí)對(duì)周圍組織進(jìn)行保護(hù)，避免出血，若患者伴有嚴(yán)重的黏膜病變，則考慮不進(jìn)行這種檢查。④若水囊中注入水過多，則可能引起窒息，因此操作人員要合理控制注水量。⑤在水囊對(duì)支氣管管壁進(jìn)行壓迫時(shí)，可能出現(xiàn)心血管意外，如心跳驟停等，當(dāng)出現(xiàn)這類事件后，必須立刻停止檢查，進(jìn)行搶救。

1.3 觀察指標(biāo)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

以經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)等有創(chuàng)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。分析EBUS-TBNA與病理診斷的一致性，明確Kappa 值，并分析EBUSTBNA 的安全性。診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①胸部惡性腫瘤，經(jīng)病理活檢提示為惡性瘤，與PET-CT 診斷的高度疑似惡性瘤相符；②結(jié)核病診斷，a 抗結(jié)核干預(yù)有效；b 臨床癥狀、PET-CT 等特征均符合其診斷特征；c 微生物培養(yǎng)提示呈陽性；d 經(jīng)病理活檢提示結(jié)核肉芽腫性病變[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，計(jì)算Kappa 值，進(jìn)行χ2一致性檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 或PET-CT 及手術(shù)病理診斷情況分析

經(jīng)CT 或PET-CT 初步篩查，110 例受檢者中，疑似胸部惡性腫瘤81 例（73.64%）；疑似結(jié)核病29 例（26.36%）。經(jīng)手術(shù)病理診斷： 81 例疑似胸部惡性腫瘤患者中，75 例（92.59%）確診為惡性瘤；29 例疑似結(jié)核病患者中，22 例（75.86%）確診為結(jié)核病。

2.2 EBUS-TBNA 診斷胸部惡性腫瘤的價(jià)值

以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，EBUS-TBNA 診斷胸部惡性腫瘤的敏感性為97.33%（95% CI： 0.662，0.915），特異性為83.33%（95% CI： 0.531，0.825），準(zhǔn)確率為96.30%（95% CI： 0.516，0.859），陽性預(yù)測(cè)值為98.65%（95% CI： 0.614，0.901），陰性預(yù)測(cè)值為71.43%（95% CI： 0.496，0.794），與病理診斷一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.749（95% CI： 0.711，0.904）。見表1。

表1 EBUS-TBNA 診斷胸部惡性腫瘤的價(jià)值分析 例

2.3 EBUS-TBNA 診斷結(jié)核病的價(jià)值

29 例疑似結(jié)核病患者中，EBUS-TBNA 診斷結(jié)核病的敏感性為90.91%（95% CI： 0.531，0.825），特 異 性 為85.71%（95% CI： 0.496，0.811）， 準(zhǔn) 確率為89.66%（95% CI： 0.601，0.885），陽性預(yù)測(cè)值為95.24%（95% CI： 0.572，0.876），陰性預(yù)測(cè)值為75.00%（95% CI： 0.603，0.879），與病理診斷一致性檢驗(yàn)Kappa 值為0.731（95% CI： 0.703，0.917）。見表2。

表2 EBUS-TBNA 診斷結(jié)核病的價(jià)值分析 例

2.4 EBUS-TBNA 診斷惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

經(jīng)EBUS-TBNA 診斷惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為75.00%（95% CI： 0.548，0.796），特異性為87.27%（95% CI： 0.611，0.876），準(zhǔn)確率為84.00%（95% CI： 0.508，0.814），陽性預(yù)測(cè)值為68.18%（95% CI： 0.526，0.859），陰性預(yù)測(cè)值為90.57%（95% CI： 0.611，0.897），與病理診斷一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.604 （95% CI： 0.697，0.825）。見表3。

表3 EBUS-TBNA 診斷惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值 例

2.5 EBUS-TBNA 安全性分析

110例受檢者中，僅有2例（1.82%）存在輕微不適，但均對(duì)這種檢查方式耐受，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

目前，EBUS-TBNA 在胸部病變?cè)\斷中的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，與常規(guī)診斷方式相比，EBUSTBNA 能充分顯示周圍血管、淋巴結(jié)組織的具體情況，在其引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，可避免盲穿，降低周圍大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，提升操作安全性、精準(zhǔn)性[7]。既往研究指出，EBUS-TBNA 檢查可能引起縱膈膿腫、低氧血癥、氣胸等并發(fā)癥，但上述并發(fā)癥較少見，發(fā)生率較低，總體安全性高[8]。這種檢查方式具有費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，無需實(shí)施氣管插管全身麻醉，能夠減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果提示EBUS-TBNA 診斷胸部惡性腫瘤的敏感性、準(zhǔn)確率均＞95%，特異性＞80%，與手術(shù)病理診斷具有高度一致性?，F(xiàn)階段，我國胸部惡性腫瘤發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，既往采用常規(guī)方式診斷（如CT、PET-CT 等）雖然能檢出部分病例，但是敏感性、特異性欠佳，對(duì)腫瘤性質(zhì)的鑒別存在一定難度[9]。EBUS-TBNA 具備較多優(yōu)勢(shì)，可通過超聲波探測(cè)縱膈內(nèi)腫大淋巴結(jié)，準(zhǔn)確定位病灶，提高操作準(zhǔn)確性。既往有研究指出，EBUS-TBNA 對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的敏感性、特異性分別為93%和98%，其對(duì)淋巴瘤、結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值均較高[10]。這與本研究結(jié)論基本吻合，進(jìn)一步證實(shí)這種診斷方式的可靠性。

本研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA 診斷結(jié)核病的敏感性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值均較高，與手術(shù)病理診斷一致性良好。EBUS-TBNA 可通過超聲微探頭探查氣道管壁，了解管壁內(nèi)、外病變情況，成像高度清晰。有學(xué)者采用支氣管鏡進(jìn)行觀察，僅能了解到氣道腔、黏膜的病變情況[11]。超聲微探頭的應(yīng)用則彌補(bǔ)了該缺陷，為疾病診斷提供更多信息。利用超聲掃描腫瘤組織時(shí)，可見局部呈低回聲區(qū)，淋巴結(jié)呈橢圓形或圓形低回聲，邊界清晰，中心可見強(qiáng)回聲帶，血管呈無回聲結(jié)構(gòu)；但伴有搏動(dòng)性，肺組織呈強(qiáng)回聲，形態(tài)為致密斑點(diǎn) 狀[12]。因此經(jīng)超聲引導(dǎo)能夠及時(shí)明確病灶位置，使穿刺針進(jìn)針更準(zhǔn)確，有利于結(jié)核病的診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，EBUS-TBNA 與手術(shù)病理診斷的惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無顯著差異，提示EBUS-TBNA 對(duì)惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值較高。

筆者通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)EBUS-TBNA 對(duì)胸部疾病診斷的安全性高，本研究未見并發(fā)癥病例。EBUS-TBNA是一種微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全的檢查方式，敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均較高。有研究指出這種診斷方式也存在局限性，如受取材量大小限制，且患者可能伴有微小轉(zhuǎn)移灶，檢出結(jié)果可能存在假陰性；此外，因受腫瘤活性、標(biāo)本質(zhì)量等影響，也可能導(dǎo)致EBUS-TBNA 檢查陽性，而病檢結(jié)果陰性[13]。因此，檢測(cè)醫(yī)師需綜合考慮多種因素，最大限度減少誤差。本研究中未見患者出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，提示這種檢查方式安全性好。

綜上所述，EBUS-TBNA 診斷胸部惡性腫瘤、結(jié)核病及惡性瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果較好，與手術(shù)病理診斷一致性較高，且安全性高。本研究也有不足之處，例如僅選取110 例病例，樣本量少，未來需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。