俯臥位通氣聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌術(shù)后呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響

岳偉

(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院 監(jiān)護(hù)室，河南 安陽(yáng) 455000)

手術(shù)是治療食管癌的主要手段，但術(shù)后易發(fā)生感染、呼吸窘迫等并發(fā)癥。呼吸窘迫綜合征(acute respira-tory distress syndrome，ARDS)多發(fā)生于出血、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等，該并發(fā)癥在消化道腫瘤中有較高的發(fā)病率及病死率[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，食管癌術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，但呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥仍是造成術(shù)后患者死亡的主要原因之一。由于術(shù)后會(huì)增加患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分的消耗，引起營(yíng)養(yǎng)不良，繼而影響預(yù)后。因此，采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持有利于疾病恢復(fù)[2]?；诖?，本研究旨在探討俯臥位通氣聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌術(shù)后呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2019年11月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的81例食管癌術(shù)后ARDS患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡40～77歲，平均(58.03±10.41)歲。觀察組男17例，女13例；年齡39～77歲，平均(57.94±10.43)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為食管癌，行食管癌切除術(shù)，于頸部、弓上、弓下行食管胃胸腔內(nèi)吻合術(shù)；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[3]中ARDS標(biāo)準(zhǔn)；③患者、家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途要求更改治療方案；②對(duì)相關(guān)研究禁忌；③表達(dá)障礙。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 接受俯臥位通氣和腸外營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合治療。(1)術(shù)前清理患者呼吸道內(nèi)分泌物，于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前關(guān)閉鼻飼1 h。協(xié)助患者更換體位為俯臥位，再將患者身體緩慢翻轉(zhuǎn)至臥位，頭部墊馬蹄形枕，頭偏至一側(cè)；在患者肩部、盆骨、胸部、膝部下方分別放置軟枕，懸空腹部，防止腹主動(dòng)脈受壓，影響靜脈回流，后將患者手臂放于頭兩側(cè)；注意俯臥位時(shí)氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管及所有引流管需保證通暢；呼吸機(jī)選擇同步間歇通氣模式進(jìn)行通氣。(2)腸外營(yíng)養(yǎng)支持：于術(shù)后第1天經(jīng)靜脈滴注，根據(jù)熱量105.5 kJ·kg-1·d-1及氮0.15～0.2 g·kg-1·d-1給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，糖脂比例6∶4，熱氮比150 kcal∶1 g(1 kcal=4 186.8 J)，并將復(fù)方氨基酸400 mL、多種微量元素、100 g·L-1的葡萄糖800 mL等配置出的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，參考患者體質(zhì)量對(duì)其進(jìn)行電解質(zhì)及體液補(bǔ)充；連續(xù)滴注7 d，至患者恢復(fù)正常腸道蠕動(dòng)，肛門排氣后拔出胃管，從流質(zhì)食物慢慢過(guò)渡至半流質(zhì)食物。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持，同對(duì)照組方法一致，第2天經(jīng)鼻腸管滴入100 mL生理鹽水，若患者無(wú)任何不良反應(yīng)，第3天開(kāi)始可滴入250～500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284]，并從500 mL逐漸加至2 000 mL，之后隨患者自身狀況于第3、4、5天灌注的速度逐日調(diào)整為50、75、100 mL·h-1，并同時(shí)減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量，若患者每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足自身需求量，則剩余營(yíng)養(yǎng)由腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充。第6天可適當(dāng)加入魚(yú)湯、蔬菜湯等。輸注時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液溫度需維持38～40 ℃，輸注完成后，進(jìn)行管道沖洗，避免發(fā)生管道堵塞現(xiàn)象，并及時(shí)觀察患者有無(wú)腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生。俯臥位通氣同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)開(kāi)始通氣時(shí)及通氣72 h后患者的白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，取靜脈血，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法對(duì)IL-6、TNF-α進(jìn)行檢測(cè)；(2)治療前、治療7 d后患者的血紅蛋白、血清蛋白水平。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)治療前，兩組IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療72 h后，兩組IL-6、TNF-α水平均下降，觀察組IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.2 血紅蛋白和血清蛋白水平治療7 d后，觀察組血紅蛋白、血清蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療7 d后血紅蛋白和血清蛋白水平比較

3 討論

食管癌為常見(jiàn)惡性腫瘤，手術(shù)根治為其主要治療手段。ARDS是在嚴(yán)重疾病過(guò)程中繼發(fā)的急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有病死率高的特點(diǎn)。ARDS的主要發(fā)病原因與手術(shù)創(chuàng)傷、感染、肺部病變、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)等因素有一定關(guān)系。因此，積極幫助患者改善肺氧合功能，糾正低氧血癥，有效實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，是治療食管癌術(shù)后ARDS的有效手段，而治療的關(guān)鍵在于如何提高氧氣攝取及輸送，保障細(xì)胞組織氧供。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療72 h后IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，治療7 d后血紅蛋白、血清蛋白水平均高于對(duì)照組，表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和俯臥位通氣聯(lián)合能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，降低肺損傷程度，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。分析俯臥位通氣機(jī)制為：(1)使肺內(nèi)通氣更均勻地分布，因肺自重，在生理情況下會(huì)造成肺較低位肺組織負(fù)壓減小，常規(guī)體位通氣，氣體分布于該部分，俯臥位通氣能促使實(shí)變肺組織壓至上方，于重力作用下，患者肺組織于通氣時(shí)重新張開(kāi)，使該部分通氣得到改善，肺內(nèi)氣體更加均勻地分布，進(jìn)而改善低氧血癥，讓患者肺內(nèi)氣體進(jìn)行重新分布；(2)改善膈肌運(yùn)動(dòng)，俯臥位時(shí)能減少背側(cè)膈肌對(duì)肺底壓力，實(shí)變肺組織復(fù)張，繼而將此部位肺氧合功能得到有效改善；(3)降低心臟對(duì)肺部壓力，俯臥位能將心臟對(duì)于肺部壓力移至胸骨上，減少部分肺壓力，改善肺組織通氣功能及順應(yīng)性；(4)提高功能殘氣量，俯臥位時(shí)腹部及胸廓之間呼吸運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)，且肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡重新開(kāi)放，功能殘氣量提高，從而改善低氧血癥[4]。腸外營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)靜脈內(nèi)為患者供給營(yíng)養(yǎng)，臨床一般作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，雖有一定效果，但若長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用易引起腸黏膜屏障的萎縮及其他并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加符合人體的生理需求，是通過(guò)腸胃道提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方式，相比腸外營(yíng)養(yǎng)，能夠?qū)I(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收[5-6]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能夠供給患者營(yíng)養(yǎng)需求，增強(qiáng)對(duì)蛋白質(zhì)、能量及膳食纖維等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)劑為腸胃道黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸胃道屏障功能，減少細(xì)菌移位，減輕炎癥反應(yīng)[7-8]。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效減輕患者炎癥反應(yīng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。