多模態(tài)影像技術(shù)對(duì)三陰性乳腺癌的診斷價(jià)值

洪敏 李云亭 候春杰 湯靖嵐

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）約占乳腺癌的10%～17%，其具有特殊的病理特征。相關(guān)研究資料顯示，TNBC患者人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）均表現(xiàn)為陰性[1-2]。此類乳腺癌好發(fā)于年輕女性，且早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，然而研究表明TNBC常規(guī)超聲表現(xiàn)與鉬靶X線檢查結(jié)果相似，均易呈現(xiàn)良

性病變特征，因此極易誤診為良性乳腺疾病，從而延誤治療[3-4]。超聲彈性成像技術(shù)對(duì)組織的彈性硬度可進(jìn)行定量或定性分析，聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）是基于二維基礎(chǔ)的超聲彈性成像技術(shù)，其基本原理是應(yīng)用強(qiáng)脈沖激勵(lì)組織，產(chǎn)生垂直于聲束的剪切波，通過測(cè)量組織內(nèi)剪切波速度（shear wave velocity，SWV）來估算組織的硬度特征，SWV越快表明組織硬度越大，惡性的可能性越大[5]。然而，超聲彈性成像僅能反映組織的硬度情況，而無法評(píng)價(jià)腫塊的形態(tài)特征。因此，本研究擬通過運(yùn)用多模態(tài)影像技術(shù)（即常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像及鉬靶X線檢查）對(duì)TNBC進(jìn)行診斷，從形態(tài)及硬度等多角度綜合分析TNBC圖像特征，以期協(xié)助臨床減少TNBC的漏診率。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年7月至2018年7月磐安縣人民醫(yī)院收治的經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為TNBC的患者85例（TNBC 組），均為女性，年齡27～69（47.13±2.49）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后均行手術(shù)治療；（2）術(shù)后均經(jīng)病理及免疫組化檢查確診為TNBC；（3）癌灶均為單發(fā)；（4）入院前均未行手術(shù)及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在乳腺癌病史；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并實(shí)質(zhì)器官功能障礙性疾?。唬?）合并免疫系統(tǒng)疾??；（5）無法配合檢查者；（6）精神異常者。所有患者入院后均行常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查及鉬靶X線檢查。選取同期良性乳腺疾病患者85例作為對(duì)照組，均為女性，年齡22～67（45.96±1.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后均行手術(shù)治療；（2）術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為良性病灶；（3）病灶均為單發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)同TNBC。本研究經(jīng)磐安縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 采用日立二郎神、飛利浦IUElite和西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz。囑患者取平臥位，高舉雙手過頭，多切面掃查乳腺、乳暈、腋窩，觀察并記錄腫塊形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部回聲、鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。

1.2.2 超聲彈性成像 對(duì)病灶確認(rèn)后選取ARFI彈性檢查中的聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）模式，選擇乳腺腫塊最大切面，囑患者屏氣，圖像穩(wěn)定后，獲取實(shí)時(shí)SWV值，儲(chǔ)存所得圖像。

1.2.3 鉬靶X線檢查 使患者呈軸位、內(nèi)側(cè)斜位及外側(cè)斜位，應(yīng)用美國通用公司生產(chǎn)的Senographe DS型乳腺X線機(jī)進(jìn)行拍攝，觀察并記錄乳腺腫塊的鈣化灶、形態(tài)、大小、邊緣、結(jié)構(gòu)及腋窩淋巴結(jié)等情況。

1.3 檢查結(jié)果分析 根據(jù)美國乳腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分析常規(guī)超聲檢查、鉬靶X線檢查所得影像資料。診斷則按照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，0：無法確定，需與其他相關(guān)檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)一步評(píng)估；Ⅰ：無異常表現(xiàn)；Ⅱ：良性病變；Ⅲ：可能為良性病變，但惡性率＜2%，隨訪時(shí)間縮短至3～6個(gè)月以內(nèi)；Ⅳ：可能為惡性病變，需結(jié)合病理檢查確定；Ⅴ：惡性病變可能性較高，需進(jìn)行手術(shù)將病變切除并行病理活檢；Ⅵ：惡性病變。超聲彈性成像檢查時(shí)測(cè)量腫塊各部位實(shí)時(shí)SWV值，需重復(fù)3次并計(jì)算其平均值。影像結(jié)果由2位影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，BI-RADS分類中，0～Ⅲ類為良性病變，Ⅳ～Ⅵ為惡性病變[6]；超聲檢查和鉬靶X線檢查聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，如果單一檢查圖像中BI-RADS分類為Ⅳ～Ⅵ類，則確定為惡性病變。術(shù)中切除腫塊組織常規(guī)行病理和免疫組化檢查，細(xì)胞表面ER及PR表達(dá)＜10%則判定為陰性[7]；HER-2表達(dá)分為4類，其中0及+為HER-2陰性；++時(shí)則需進(jìn)行原位熒光檢測(cè)，如果HER-2擴(kuò)增，則為陽性；+++則直接判定為陽性[8]。TNBC即ER、PR、HER-2均為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查 85例TNBC患者中，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移56例（65.88%）；乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌64例（75.29%）；導(dǎo)管內(nèi)原位癌合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌12例（14.12%）。85例TNBC患者超聲顯示均為單發(fā)腫塊，呈橢圓形、圓形41例（48.24%），不規(guī)則形狀 44例（51.76%）；腫塊邊緣清晰41例（48.24%）；腫塊內(nèi)部為低回聲67例（78.82%）；腫塊內(nèi)部微鈣化17例（20.00%）。TNBC腫塊中后方回聲顯著減弱22例（25.88%），無顯著改變43例（50.59%），見圖1-2。超聲彈性成像檢查結(jié)果顯示，TNBC組患者SWV值為（5.53±1.75）m/s，高于對(duì)照組的（2.79±1.04）m/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明TNBC病灶的硬度更高。

2.2 鉬靶X線檢查 85例TNBC患者中，無異常表現(xiàn)21例（24.71%），顯示腫塊64例（75.29%）；腫塊合并微鈣化41例（48.24%），僅顯示單純鈣化 5例（5.88%），局灶非對(duì)稱致密表現(xiàn)6例（7.06%）。64例腫塊病灶中，形態(tài)規(guī)則及邊緣清晰31例（48.44%），微鈣化41例（64.06%），見圖1-2。

2.3 鉬靶X線檢查與常規(guī)超聲檢查比較 鉬靶X線檢查與常規(guī)超聲檢查在TNBC病灶形態(tài)、邊界清晰度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但鉬靶X線檢查腫塊中有微鈣化者明顯多于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.4 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷價(jià)值比較 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)對(duì)TNBC進(jìn)行BI-RADS分類診斷，Ⅳ～Ⅵ類病灶的診斷準(zhǔn)確率分別為64例（75.29%）、72例（84.71%）和80例（94.12%），多模態(tài)影像技術(shù)診斷準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)應(yīng)用鉬靶X線檢查和常規(guī)超聲檢查聯(lián)合彈性成像檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷TNBC的AUC分別為0.527、0.652及0.718，多模態(tài)影像技術(shù)明顯高于前兩者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見圖3。

3 討論

TNBC早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有研究認(rèn)為，其出現(xiàn)腦、肺轉(zhuǎn)移率較高，而骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低[9-10]。患者治療后復(fù)發(fā)率較高，且生存時(shí)間較短[9-10]，因此早期精確診斷對(duì)TNBC臨床治療方案選擇及預(yù)后判斷起著關(guān)鍵作用。常規(guī)超聲檢查與鉬靶X線檢查對(duì)TNBC乳腺腫塊有一定診斷價(jià)值，但部分TNBC缺乏典型表現(xiàn)，常與良性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)相重疊，往往造成誤診和漏診，延誤患者治療。ARFI是一種檢測(cè)組織硬度的新興的超聲檢查技術(shù)，具有非依賴性、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，正廣泛應(yīng)用于臨床研究。它以剪切波在感興趣區(qū)域組織中的傳播速度來反映組織的軟硬程度，SWV值越大，表明組織越硬，反之亦然[11-12]。

圖1 導(dǎo)管內(nèi)原位癌合并浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌影像學(xué)及病理表現(xiàn)（a：鉬靶X線圖，左乳外上象限中帶可見多發(fā)細(xì)鹽樣鈣化灶，該處密度稍高，邊緣不清；b：超聲聲像圖，左乳見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)尚規(guī)則，邊界不清晰；c：病理檢查示非特殊型浸潤(rùn)性癌伴高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌；HE染色，×100）

圖2 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌影像學(xué)及病理表現(xiàn)（a：鉬靶X線圖，乳腺呈多量腺體型，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、片狀致密影；b-c：超聲聲像圖，右乳見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界尚清晰，阻力指數(shù)：0.78；d：病理檢查示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)；HE染色，×400）

表1 鉬靶X線檢查與超聲檢查TNBC結(jié)果比較[例（%）]

圖3 鉬靶X線檢查、常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查及多模態(tài)影像技術(shù)診斷TNBC的ROC曲線

本研究85例TNBC患者的超聲征象主要表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，均無腫塊邊緣毛刺征表現(xiàn)，同時(shí)腫塊內(nèi)微鈣化、后方回聲減弱表現(xiàn)亦較少見，與其他類型乳腺癌超聲表現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與Choi等[13]及Ko等[14]研究發(fā)現(xiàn)TNBC超聲表現(xiàn)多有明顯清楚的邊界，較少伴有鈣化及后方回聲衰減的結(jié)果較一致。分析原因應(yīng)與TNBC異型性較高，細(xì)胞分裂活躍，病灶在短時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)較快,導(dǎo)致超聲表現(xiàn)呈膨脹性生長(zhǎng)有關(guān)，故往往具有腫塊較大、形態(tài)規(guī)則、邊界清晰等類似于良性腫塊的超聲表現(xiàn)。

本研究85例TNBC患者鉬靶X線檢查，有21例無異常表現(xiàn)，顯示腫塊64例，單純鈣化5例，局灶性非對(duì)稱致密表現(xiàn)6例，所有患者均未見毛刺征。與張慧等[15]研究的結(jié)論相似，其通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，TNBC腫塊鉬靶表現(xiàn)毛刺征少于非TNBC腫塊，而且邊緣多清晰。本研究中鉬靶X線檢查結(jié)果顯示鈣化患者46例，其中腫塊合并微鈣化41例，顯著高于超聲對(duì)微鈣化的檢出率，對(duì)診斷惡性病變較超聲更具優(yōu)勢(shì)。而本研究鉬靶X線檢查有21例TNBC未見明顯異常，故雖然鉬靶X線檢查對(duì)鈣化的檢出有顯著優(yōu)勢(shì)，但仍亦造成漏診。分析其原因可能和乳腺致密度、腫塊病灶深度有關(guān)，如果乳腺腺體致密，腫塊位于較深位置，則不易發(fā)現(xiàn)腫塊，另外TNBC的單純鈣化表現(xiàn)相對(duì)少見，可能為導(dǎo)管原位癌發(fā)生率較低所致[16]。

與良性病灶相比，TNBC病灶的SWV值明顯增高，提示SWV值可反映乳腺腫瘤的良惡性，其值隨著乳腺惡性程度增高而增大。其原理為隨著乳腺惡性腫瘤程度越高，腫瘤間質(zhì)浸潤(rùn)能力越強(qiáng)，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)越強(qiáng)，表現(xiàn)出腫瘤硬度越高，脆性越大[17-18]。

本研究還證實(shí)，多模態(tài)影像技術(shù)對(duì)TNBC患者Ⅳ～Ⅵ類病灶的診斷準(zhǔn)確率明顯高于鉬靶X線檢查及常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲彈性成像檢查，與羅慧等[19]關(guān)于TNBC的多模態(tài)影像表現(xiàn)的研究結(jié)果較一致。因常規(guī)超聲檢查與鉬靶X線檢查在病灶形態(tài)及邊緣清晰度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此多模態(tài)影像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)可能主要來源于鉬靶X線檢查更靈敏的鈣化顯示率及超聲彈性成像檢查對(duì)組織硬度的直接評(píng)價(jià)。據(jù)此，筆者建議臨床聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查與鉬靶X線檢查以提高TNBC的診斷率。

綜上所述，多模態(tài)影像技術(shù)在診斷TNBC方面具有更高的準(zhǔn)確率，較單一應(yīng)用常規(guī)超聲檢查、超聲彈性成像檢查及鉬靶X線檢查對(duì)TNBC的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯，適合臨床醫(yī)師選擇應(yīng)用。