兒童隱匿性氣道異物3例的治療體會

鄧文華 王 薇

氣道異物是兒童常見急重癥之一，也是低齡兒童因意外傷害而死亡的主要原因。氣道異物的診斷依據(jù)有[1]：異物吸入病史；體格檢查中陽性體征；X線、CT影像學(xué)檢查以及氣管鏡檢查。但部分患兒因病史提供不確切、癥狀無特異性，病情危重易變化，鑒別診斷復(fù)雜，常為隱匿性氣道異物，存在較高的漏診、誤診率[2]?，F(xiàn)總結(jié)我院2018年3例隱匿性氣道異物致誤診的病例特點，分析其誤診的原因。

1 臨床資料

病例1，邵某，男（2018年3月29日-4月14日），1歲4個月。主訴：間斷發(fā)熱半月。入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，高峰39 ℃，無畏寒抽搐，無明顯咳喘，曾在另外兩家醫(yī)院住院治療，行肺部CT檢查提示肺炎、肺不張，因治療效果不佳轉(zhuǎn)我院。入院后查體雙肺呼吸音粗，呼吸音無明顯減弱，雙側(cè)呼吸音基本對稱。入院后支氣管鏡檢查提示右中葉氣管黏膜可見增生及局部壞死，內(nèi)側(cè)支開口見一表面覆有白膜的新生物堵塞開口（圖a1），觸之易出血。完善CT提示右肺中葉支氣管擴(kuò)張、肺囊腫合并感染，右肺中葉不張；右肺中葉開口及內(nèi)側(cè)段開口處結(jié)節(jié)。結(jié)核、真菌檢查均陰性，常規(guī)抗感染治療10天后再次行支氣管鏡，提示右中葉肉芽明顯消退，一白色異物嵌頓于內(nèi)側(cè)段分支支氣管開口（圖a2），內(nèi)側(cè)支分支支氣管見擴(kuò)張（圖a3），予以異物網(wǎng)籃及異物鉗、冷凍取出一堅果樣異物。取出異物1個月后復(fù)查肺CT提示感染及支氣管擴(kuò)張均恢復(fù)。

病例2，伍某，男（2018年7月25日-8月9日），6歲5月。主訴：咳嗽4個月?？人猿书g斷性陣咳，痰少，無發(fā)熱，體重?zé)o明顯下降，外院反復(fù)住院，均按“支氣管炎”“肺炎”治療，癥狀可好轉(zhuǎn)。院前胸片有“啞鈴狀”高密度影（圖b1），1周前當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查肺部CT提示左肺門增大，左肺下葉主支氣管狹窄并見軟組織影，左下肺阻塞性肺炎。入院后完善肺動脈CTA以評估病灶周圍血供，以備行支氣管鏡介入治療。結(jié)合相關(guān)檢查陰性，肺動脈CTA可見左肺下葉阻塞性肺炎并節(jié)段性肺不張，局部可見稍高密度影（圖b2），未提示心肺血管畸形，第一次支氣管鏡提示左主氣管下段內(nèi)側(cè)壁黏膜可見局部增生隆起，左上葉前段支氣管及下舌段支氣管管腔稍外壓狹窄，左下葉支氣管開口處見較多增生組織至開口完全堵塞（圖b3），清理表面壞死物后，氣管鏡從隱約可見的一細(xì)小開口探過可見部分遠(yuǎn)端分支支氣管管腔通暢。取部分增生組織行病檢：鏡下可見表面被覆纖毛柱狀上皮，間質(zhì)血管血管擴(kuò)張、淤血伴炎癥細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主，抗酸染色陰性。1周后復(fù)查支氣管鏡，仍可見左下葉開口被增生肉芽組織完全堵塞，予以鈥激光及異物鉗清理開口大部分肉芽組織后，左下基底段開口可見2個黃色扁平橢圓形異物被肉芽包裹，反復(fù)清理周圍肉芽后予以異物鉗鉗出2個1.8 cm×1 cm、1 cm×0.6 cm左右的腐爛南瓜子殼，并局部給于冷凍消融治療肉芽組織。

病例3，孫某，男（2018年9月5日-9月21日），2歲9個月，主訴：咳嗽5天。咳嗽為陣發(fā)性干咳，無喘息，無發(fā)熱，入院時胸片提示左肺上葉大片狀陰影。既往8個月前即因肺炎住院治療，出院時肺炎好轉(zhuǎn)，未完全治愈。既往8個月期間3次胸片、2次肺CT均提示左肺上葉炎癥，且二次CT均提示有鈣化灶。期間曾在兩次住院期間均建議患兒行支氣管鏡檢術(shù)，但患兒家長均因患兒癥狀有好轉(zhuǎn)而拒絕。入院后再次復(fù)查CT提示：左肺上葉感染并節(jié)段性肺不張，左肺上葉支氣管局部閉塞，左肺上葉鈣化灶（圖c1）。反復(fù)建議患兒行支氣管鏡檢查，直至入院后第12天家長才同意手術(shù)。鏡下見：左上葉固有段開口見類似干酪樣白色新生物堵塞管腔（圖c2），開口周圍黏膜凹凸不平，舌段支氣管管壁肥厚，凹凸不平，開口明顯外壓狹窄。因懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核，遂患兒轉(zhuǎn)結(jié)核病醫(yī)院并抗癆治療了1個月。再次回我院復(fù)查支氣管鏡仍可見左上葉前段支氣管較多干酪樣壞死物，經(jīng)3次支氣管鏡介入清理肉芽并局部保留異煙肼后，于取出一約長1 cm，直徑0.3 cm的類似塑料棒。最后一次氣管鏡介入治療后一月復(fù)查CT左肺上葉炎癥基本吸收（圖c3）。

圖1 患兒肺部影像及支氣管鏡下表現(xiàn)

3例患兒既往個人史、發(fā)育史、家族史均無特殊情況，均未提供曾有異物嗆入病史。3例患兒中1例病原提示合并有支原體感染，其余均無陽性病原菌檢出（真菌、結(jié)核、病毒）。且所有的影像學(xué)資料均未提及異物可能。誤診時間可能為3周～10個月。支氣管鏡下表現(xiàn)均類似于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，均需要支氣管鏡介入治療后才暴露異物。

2 討 論

兒童氣道異物中80%好發(fā)于3歲以下兒童，高發(fā)年齡為1～2歲，研究報道氣道異物患者中56.6%～90%發(fā)生在幼兒組[3]。少數(shù)因缺乏重要的異物吸入史，缺乏典型支氣管異物的臨床癥狀及體征，影像學(xué)征象不明顯等原因，造成診斷、治療延誤，有文獻(xiàn)稱其為“隱匿性氣道異物”[4]。本文3例均屬于隱匿性氣道異物。

氣道異物的患兒大部分并發(fā)有氣道炎癥，尤其是對氣道刺激較大的異物及滯留時間較長的異物，常規(guī)抗感染治療后咳嗽等癥狀可能有所緩解，所以易被誤診為單純的肺部感染[5]。異物停留在支氣管，能夠代償部分阻塞的呼吸功能，且越靠近終末氣道表現(xiàn)出的癥狀越不明顯，氣道阻塞的陽性體征也越不易被發(fā)現(xiàn)。然而，對于氣管、支氣管腔內(nèi)因種種原因?qū)е碌膬?nèi)源性異物（如痰栓、偽膜、肉芽等新生物等），CT檢查并不能與外源性異物很好地區(qū)別，影像學(xué)檢查可能也無法提示段支氣管以下的呼吸道阻塞，因而易被延誤診斷[6]。本文3例肺部CT均提示有氣道阻塞，但不能提示更進(jìn)一步的病因。

國內(nèi)支氣管內(nèi)膜結(jié)核根據(jù)其鏡下表現(xiàn)可分為6型[7]：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。兒童支氣管內(nèi)膜結(jié)核起病隱匿，結(jié)核接觸史不明確，除反復(fù)咳嗽外，其他結(jié)核中毒癥狀不典型，PPD通常是陰性的，影像學(xué)檢查一般依據(jù)不足，由于病變段支氣管管腔內(nèi)有大量灰白或灰黃干酪樣壞死物及肉芽阻塞，可表現(xiàn)為一側(cè)或一葉肺不張、肺實變或肺氣腫，這也是氣管、支氣管異物的患兒被誤診為結(jié)核感染的原因。本文3例支氣管鏡下表現(xiàn)最初都被誤認(rèn)為支氣管內(nèi)膜結(jié)核（肉芽增殖型、潰瘍壞死型）可能性大。病例2患兒的胸片和肺部CT以及病例3患兒的肺部CT又給臨床醫(yī)生可疑結(jié)核感染的“印象”，因而易造成誤診。

兒童氣管支氣管異物自行咳出的概率非常低，且即使看到異物咳出后仍不能排除仍有部分異物殘留在氣道內(nèi)的可能。因此，早期診斷及盡早取出呼吸道異物是減少并發(fā)癥發(fā)生和降低病死率的關(guān)鍵[8]。因此，對于異物吸入史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查無明顯特異性，而咳嗽、喘息、聲嘶等經(jīng)積極治療后癥狀改善不明顯或反復(fù)的患兒，建議盡早行支氣管鏡檢查，對于鏡下表現(xiàn)類似于內(nèi)膜結(jié)核而結(jié)核感染的依據(jù)不足時，仍應(yīng)警惕氣道異物的可能，必要時介入治療清理壞死物及肉芽組織后方可暴露異物。