基于PDCA循環(huán)的EBM+PBL法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用

王雪榮 王德光 劉桂凌 張晶晶 李丹丹

近年我國實施住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，主要目的是促使規(guī)培住院醫(yī)師掌握常見病診治思路。住院醫(yī)生雖然掌握一定的理論知識，但不能聯(lián)系臨床實際，缺乏臨床思維訓(xùn)練，從而容易造成誤診，難以制定正確治療方案。腎臟內(nèi)科的多種腎小球疾病診療教學，需結(jié)合腎臟病理制定方案，不易理解和掌握，導(dǎo)致學員學習主動性降低。臨床思維培訓(xùn)是醫(yī)生解決問題的關(guān)鍵，但是，臨床上常采用傳統(tǒng)LBL教學方法，學員分配給帶教老師，教師針對具體臨床問題進行講解，住院醫(yī)師常處于被動學習狀態(tài)，學習積極性差，不利于臨床思維培養(yǎng)。PBL教學方法以問題為基礎(chǔ)，但是學員臨床經(jīng)驗不足，單一使用PBL方法難以形成良好臨床思維能力[1～4]。循證醫(yī)學（EBM）思維方法已受到醫(yī)學教育重視，其對問題提供最佳的證據(jù)，能更好地解決臨床問題。目前EBM聯(lián)合PBL教學法在臨床帶教中應(yīng)用較少，EBM未見在腎內(nèi)科規(guī)培中應(yīng)用[5]。因此，本研究將EBM+PBL教學法用于規(guī)培生的臨床帶教，并使用PDCA循環(huán)模式針對教學中存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年-2020年在腎內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。實驗組學員采用以PDCA為基礎(chǔ)的EBM+PBL教學模式，對照組學員采用傳統(tǒng)的LBL方法。

1.2 研究方法 首先，腎內(nèi)科制定住院醫(yī)師的教學計劃，以便臨床教學活動的順利開展。住院醫(yī)師在腎內(nèi)科規(guī)培期間，將其隨機分為實驗組和對照組。①實驗組：學員入我科后，需進行日常的臨床工作與學習。首先建立QQ群，提前1周教師把教學中重難點內(nèi)容發(fā)到聯(lián)絡(luò)群。針對本次教學需掌握的疾病，結(jié)合臨床案例提出5～7個問題（PBL）。學員分組針對已經(jīng)提出的不同問題進行文獻查閱，找出最佳EBM證據(jù)。在上課期間，教師簡要回顧本次教學的重難點知識，引導(dǎo)學員補充病史，提出診斷及依據(jù)，并完成鑒別診斷，分析治療原則和注意事項，討論疾病最新的診治進展。最后帶教老師總結(jié)規(guī)培醫(yī)師診治過程中存在的問題，合理部分給予表揚，不足之處及時糾正。②對照組：采用傳統(tǒng)教學（LBL）為主，所有學員在入科后隨帶教老師進行常規(guī)臨床工作和學習，以教師講授為主。講授內(nèi)容包括疾病定義，流行病學特點，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷，治療進展等。若學員有問題，可隨時提問，老師予以解答。

1.3 教學效果評價 主要包括臨床教學質(zhì)量調(diào)查（專業(yè)理論知識、實踐技能操作考核成績）、臨床教學滿意度調(diào)查。兩組學員理論知識考試采用相同的試卷，試卷中均包括臨床案例分析題。理論考試滿分100分，技能操作均為常見內(nèi)科操作，滿分100分。本研究以問卷方式對學員進行滿意度調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：課程設(shè)計合理性，能否提高學習興趣，臨床操作掌握度，理論知識的理解和掌握度，分析和解決臨床問題能力5個方面，每項內(nèi)容5分，滿分25分。

1.4 考核后分析、總結(jié) 根據(jù)理論、技能考核成績和教學滿意度調(diào)查結(jié)果，對以上各階段教學情況進行總結(jié)分析，歸納成功經(jīng)驗形成臨床教學標準。針對教學中不足之處，重新修改教學計劃，下周期教學中反復(fù)強調(diào)、引導(dǎo)，便于學員掌握。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用x ±s表示，兩組比較用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（25%，75%位數(shù)）表示，兩組間比較采用非參數(shù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學員理論和技能成績比較 實驗組學員理論考試成績及技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 兩組學員教學滿意度比較 實驗組學員的教學滿意度為（21.52±1.61）分，對照組滿意度評分為（18.86±1.93）分，實驗組學員的教學滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組學員理論、技能成績及滿意度調(diào)查結(jié)果比較

3 討 論

既往臨床教學過程中，常采用傳統(tǒng)床邊教學方法，針對具體患者，講述疾病臨床表現(xiàn)。該教學模式不能很好調(diào)動學員積極性，學員被動接受知識，教學效果不盡如人意。PBL教學針對學員提出問題進行解答，有利于學員提高解決問題能力。但規(guī)培醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗，專科知識點零碎，單一使用PBL教學模式不容易形成系統(tǒng)臨床思維[6～7]。在教學過程中，我們結(jié)合病例提出相關(guān)問題，有利于學員理論聯(lián)系實際，但如果學員自學能力差，會影響學習的效率。因此，我們通過PDCA循環(huán)模式對教學中存在不足予以持續(xù)質(zhì)量改進。

PDCA循環(huán)模式是由美國專家提出的，現(xiàn)成為有效的質(zhì)量管理和改進工具。PDCA分如下幾步：首先制定教學計劃（Plan），隨后執(zhí)行教學計劃（Do），檢查教學效果（Check），并持續(xù)改進教學中存在的問題（Action），總結(jié)并提出整改計劃。教師根據(jù)上述反饋結(jié)果，對不容易掌握的知識點進行反復(fù)講解和強調(diào)，利于學員更好掌握相應(yīng)知識點。單一用PBL教學方法不能很好解答臨床問題，我們結(jié)合EBM方法，培養(yǎng)規(guī)培學員查閱文獻和解決問題能力。促使學員熟悉疾病最新研究進展，獲得終身學習的能力。并通過PDCA循環(huán)的模式，進行可持續(xù)的質(zhì)量改進。本研究發(fā)現(xiàn)，在PDCA循環(huán)模式下采用EBM +PBL教學方法，教學效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學方法，更利于規(guī)培住院醫(yī)師掌握腎臟內(nèi)科的理論知識，解決腎臟內(nèi)科患者臨床問題，調(diào)動學員的學習積極性，并培養(yǎng)學員查閱文獻，可提高學員理論知識和技能掌握度，提高學員解決臨床問題能力。

基于PDCA循環(huán)基礎(chǔ)上的EBM+PBL教學方法促使學員熟知所學疾病最新診治進展，通過分組討論、查詢文獻可提高學員解決臨床問題的能力，有一定的推廣價值。該項目不需要特殊儀器設(shè)備，僅采用QQ通訊方法，操作簡單，易推廣。