以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的研究

黃榮彩 蔣 品 張 勇 李潔華 唐海沁

培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生是我國目前醫(yī)療改革的重中之重[1]。全科醫(yī)生的培養(yǎng)在全科醫(yī)學的發(fā)展中顯得尤為重要。但是受限于目前大多數(shù)落后的教學方法，現(xiàn)今絕大部分教學方法還是填塞式教學，這樣培育出的學生思維定式、思路刻板，難以形成較強的邏輯與臨床思維能力[2～3]。國外的全科醫(yī)師的培訓更加注重對全科醫(yī)生思維方面的訓練[4]，值得借鑒，比如：CANMEDS（Canada Medical Education Direction System，加拿大醫(yī)學會）框架、可信任的活動（Entrustable Professional Activities, EPAS）、標準化病人（Standardized Patients, SP）、ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會）、RCGP（英國皇家全科醫(yī)師學會）等國外的考核評價體系等應用，能夠加強師生之間的溝通與交流，誘發(fā)學員獨立思考的能力以及臨床思維的建立[5～6]。有多項研究與調(diào)查表明在培訓中應該實時給予住院醫(yī)師直接、及時的反饋[7]。臨床培訓也顯示應將反饋視為有效臨床教學的重要原則之一。持續(xù)的正反饋與整個培訓的結(jié)果聯(lián)系密不可分[8]。

本研究針對近一年參與規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生、帶教老師開展了問卷調(diào)查，針對全科醫(yī)生培訓過程的教學方法的多角度、多層面的干預進行效果分析，對全科醫(yī)生培訓前后的臨床崗位勝任力進行對比并綜合評價，為今后開展全科醫(yī)學人才培養(yǎng)提供對策與建議，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018-2019年在全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓的60名學員和該科醫(yī)師為對象進行新病人病史采集前后的問卷調(diào)查，收集問卷合計120份，培訓學員的基本資料見表1。每次參加問卷統(tǒng)計分析的學員共有60名，其中一年級的有15名，二年級的有24名，三年級的有21名。住培醫(yī)師共有40名，碩士研究生共有20名。所有收集的問卷調(diào)查，其中參與評分的初級職稱的老師占有22份，中級職稱占18份，高級職稱占20份。每次搜集的病例中，病人年齡在60歲以下（包括60歲）的有20位，60歲以上的是40位?；颊呋加械募膊≡\斷少于3個（包括3個）是10例，多于3個的占50例。

表1 培訓學員的基本資料

1.2 調(diào)查方法 收集近一年在我院全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓學員的基本資料、問診的綜合評價（醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷能力、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)等）、前后入科技能考試的操作評價，以及帶教老師針對全科規(guī)范化培訓醫(yī)生的前后問診以問卷調(diào)查量表的方式進行的打分評價，最終對結(jié)果進行評價并分析。

1.3 結(jié)果評價方法 評價方法主要是以CANMEDS為基礎(chǔ)，以Mini-CEX、DOPS等新型評估工具進行評分。CANMEDS是針對經(jīng)過多年的探索和完善的加拿大的全科醫(yī)師的培訓制度—一套系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學化的教學及考核評價反饋體系,主要包括全科醫(yī)生培養(yǎng)目標所需的7種崗位勝任力和4個基本原則[9～12]。CANMEDS框架將4個基本原則整合于不同的崗位勝任力中。以CANMEDS為基礎(chǔ)，分別針對理論考核和技能考核設(shè)立考核評價標準，出科理論考核使用MCQs，技能考核應用Mini-CEX和DOPS評估量表進行考核，通過臨床技能帶教施行分步帶教法教學來評價和考評住院醫(yī)師的綜合能力。

1.4 干預方法 本次干預過程中帶教老師的教學指導以崗位勝任力為導向，主要包括以下7個內(nèi)容：面談技巧、體格檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體表現(xiàn)。在教學中帶教老師針對被考核醫(yī)師對患者問診處理的過程中進行多方面、多層次的綜合評分，并進行點評與建議，再對考核表進行評分。在考核評分之后，帶教老師針對評分結(jié)果可以重點教學，待學員出科前再次考核。在過程考核過程中應用多種評價工具對學生學習進行反饋,根據(jù)評價目的、培訓項目等不同，采取不同的評價工具對學生臨床教學活動評價，采用調(diào)查問卷以量表形式對在我科規(guī)范化培訓的學員前后問診情況的結(jié)果進行培訓效果的評價。依據(jù)教學指導的7個內(nèi)容，分別評分并將每個方面分為待提高、合格和優(yōu)秀，綜合每一項累計各項得分合計為優(yōu)、良、差（除最后一項整體表現(xiàn)不累計總分外，其余各項累計總分：待提高不加分，合格每項計1分，優(yōu)秀每項計1.5分，0～3分為差；3.5～6分為良；＞6分為優(yōu)秀）。

1.5 質(zhì)量控制 在考核開始前對所有參與教學評價活動的帶教老師進行集體培訓，使帶教醫(yī)生能夠?qū)ini-CEX評分的評分要點等掌握扎實[13]。針對全科規(guī)培醫(yī)生考核評價環(huán)節(jié)，對我科的帶教老師集體進行關(guān)于考核打分的評分標準培訓并進行模擬考核，避免評分標準不統(tǒng)一，分數(shù)數(shù)值波動過大，確保帶教老師已熟練掌握并明確調(diào)查目的。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用EPIDATA軟件進行數(shù)據(jù)錄入和校對，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

培訓后學員總體得分中優(yōu)秀人數(shù)明顯增多，優(yōu)秀率上升明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。培訓結(jié)束時，從量表考核得分優(yōu)秀率顯著升高情況可以看出教學效果良好。以往規(guī)培學員形成性評價多采用出科筆試、病歷書寫和帶教教師填寫出科評價表方式，前兩種方式客觀性好，便于痕跡化管理，但是缺乏對學員臨床能力的綜合考核；填寫出科評價表注重痕跡化管理，但缺乏量化指標，評價不夠客觀。此次新型評價方法具有靈活、可行性高、效果好的優(yōu)點。另外，更注重在考核結(jié)束時的及時評價和反饋，使被考核者—學員在操作結(jié)束后能及時得到帶教老師的評價和反饋，能夠發(fā)現(xiàn)不足，前后對比可加深印象。

表2 培訓前后學員得分優(yōu)秀率的比較（例）

3 討 論

3.1 全科醫(yī)學規(guī)范化培訓可以直接提高臨床能力 全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓后，學員的得分上升明顯。比較以往的帶教模式，可以更加充分地了解自己的不足與缺點，在第二次的問卷調(diào)查病史采集的時候，基本上均能避開之前的錯誤，并能更加注意到人文關(guān)懷和語言溝通。這恰恰是全科醫(yī)生不同于?？漆t(yī)生，需要著重培養(yǎng)的方面。

3.2 不足與改進措施 不同的評價老師的評分不具有均一性。同一位老師面對不同的病人也難以保證有同樣的標準，也無法保證病人病情診斷的均一性，存在偏差。教師評價的一致性是考核中實際運用中的難點，且參與問卷調(diào)查的全科醫(yī)生來自于不同的年級，有不同的學習經(jīng)歷及背景，有的是有工作經(jīng)驗的，有的是剛剛?cè)雽W的一年級新生，在評分上未制定更詳細的標準。所以在評價時不僅需要進行集體培訓，還需要在實際運用中積累經(jīng)驗，才能對受試者做出較為客觀的評價。

4 結(jié) 論

以CANMEDS為基礎(chǔ)的多種教學方法的直接干預，針對性個體化的施教方式不僅能提高全科醫(yī)生在我科的臨床診療能力，還對考核手冊上明確規(guī)定需要掌握的疾病的診斷與鑒別加深個人理解，直接提高臨床工作的勝任力，有利于全科醫(yī)生思維的建立與培養(yǎng)，這在大力發(fā)展全科醫(yī)學、需要優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生的今天，是值得鼓勵與推薦的。