宮頸冷刀錐切術中創(chuàng)面不同處理方式的臨床分析

吳文軍 孫 偉 趙衛(wèi)東

隨著女性對自身健康的重視程度提高，以及宮頸癌篩查方案的日漸完善，子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷率也越來越高。宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，死亡率位居女性惡性腫瘤死亡率中第四位[1]。其發(fā)生發(fā)展一般要經(jīng)歷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的過程，CIN發(fā)展至宮頸癌的過程需經(jīng)歷CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ三個階段，在宮頸癌的疾病發(fā)展過程中若能盡早發(fā)現(xiàn)，及早治療，可降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率，也是宮頸癌防治的有效途徑[2]。CINⅢ目前在臨床上的主要治療方式是行宮頸冷刀錐切術（CKC），但是對于CKC術中宮頸創(chuàng)面的處理方式，目前全球尚無統(tǒng)一定論，本文通過對本醫(yī)院收治的經(jīng)CKC治療的59例CINⅢ患者進行臨床回顧性分析，旨在對CKC術中宮頸創(chuàng)面的不同處理方式進行探討。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月-2018年12月于本醫(yī)院門診行宮頸活檢病理證實為CINⅢ的育齡期女性59例，行宮頸冷刀錐切術，術后病理證實均為CINⅢ級?；颊吣挲g27～49歲；平均年齡（35.73±3.26）歲；患者術前行HPV分型檢查均提示高危型HPV感染，患者均已生育，根據(jù)行宮頸冷刀錐切術中宮頸創(chuàng)面的不同處理方式，分為縫合組（30例）和電凝組（29例）。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、宮頸大小等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 入組及排除標準 ①入組標準：門診均取宮頸脫落細胞行高危型HPV檢查，結果均為陽性；所有患者均已行陰道鏡檢查并宮頸組織活檢經(jīng)病理提示CINⅢ；所有患者均行宮頸冷刀錐切術，并簽署手術知情同意書；CINⅢ術后病理均證實為CINⅢ。②排除標準：合并肝、腎等重要臟器損傷；合并凝血功能障礙，可能影響術后出血量評估者；合并糖尿病、高血壓等合并癥；合并生殖道感染者。

表1 兩組患者臨床一般資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）宮頸直徑大小(cm)縫合組 30 35.96±2.15 4.1±2.9 2.2±0.7 3.6±0.9電凝組 29 35.35±3.64 4.3±3.1 2.4±0.9 3.4±1.3 t 4.637 1.145 2.035 2.896 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者均于月經(jīng)干凈后3天住院，完善血常規(guī)、生化、凝血象、心電圖、陰道分泌物等常規(guī)術前檢查，排除手術禁忌，月經(jīng)干凈7天內(nèi)進行手術。患者取膀胱截石位，全身麻醉后消毒鋪巾，導尿，陰道拉鉤充分暴露宮頸，再次輕柔消毒宮頸及陰道，稀釋垂體液注射宮頸3點、9點處，宮頸及陰道穹隆處5%冰醋酸涂抹，于醋白上皮外緣5 mm處環(huán)形切至宮頸間質(zhì)，錐形切除子宮頸組織，錐高20～30 mm。①縫合組：采用W型縫合方法：使用0號抗菌微喬線自宮頸外切緣2點處進針，于宮頸管錐尖處出針，自宮頸管內(nèi)錐尖處向?qū)m頸外切緣12點偏1點處2 mm處出針，再自宮頸外切緣12點偏11點處2 mm進針，自宮頸管錐尖處出針，自宮頸管錐尖處進針，向?qū)m頸管外切緣10點處出針，形成宮頸前唇類“W型”，反方向縫合宮頸下唇，于宮頸兩側3點及9點處收線拉緊打結；5號宮頸擴張棒擴張宮頸管，確定宮頸管通暢；宮頸創(chuàng)面置碘仿紗條4根壓迫止血。②電凝組：不縫合宮頸創(chuàng)面，使用熱凝球加熱后，創(chuàng)面灼燒并高頻單極電刀電凝宮頸創(chuàng)面肉眼可見活動性出血處，確切止血；觀察5 min創(chuàng)面無活動性出血，創(chuàng)面置止血材料并碘仿紗條4跟壓迫止血。③所有患者宮頸標本縫合12點處并系線做標記送常規(guī)病理。所有患者均保留尿管72 h，均常規(guī)藥物止血，抗感染，72 h后取出陰道內(nèi)碘仿紗條并拔出導尿管，術后96 h出院，出院后注意保持會陰清潔，禁止盆浴及性生活2個月。

1.3.2 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后96 h出血量、術后有無月經(jīng)來潮時腹痛、術后3、6、12個月門診隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況及宮頸脫落細胞HPV檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以x ±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期情況的比較 縫合組患者手術時間及術中出血量和電凝組相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者術后96 h出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期情況的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期情況的比較（±s）

術后96 h出血量(mL)縫合組 30 26.58±9.38 36.28±11.98 26.58±6.47電凝組 29 27.31±5.51 39.01±9.16 29.43±5.02 t-0.130 0.642 4.003 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n 手術時間(min)術中出血量(mL)

2.2 兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 縫合組患者出現(xiàn)月經(jīng)來潮時腹痛的患者為2例，分別發(fā)生在術后第2次月經(jīng)來潮和術后第4次月經(jīng)來潮，經(jīng)宮頸擴張后再次月經(jīng)來潮腹痛好轉(zhuǎn)；無宮頸局部感染發(fā)生。電凝組患者術后出現(xiàn)月經(jīng)來潮后腹痛者1例，發(fā)生在術后第3次月經(jīng)來潮，經(jīng)宮頸擴張后好轉(zhuǎn)，再無經(jīng)期腹痛，無宮頸局部感染。兩組患者遠期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.18，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率的比較 經(jīng)12個月的門診隨訪，兩組患者術后3個月高危型HPV轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電凝組患者術后6個月、12個月高危型HPV轉(zhuǎn)陰率均明顯高于縫合組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率比較 例(%)

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變是連續(xù)性發(fā)展的宮頸癌前病變的統(tǒng)稱，分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，其中CINⅢ中僅有小部分的病變能自行消退，將近一半的病變會發(fā)展為浸潤癌，故對于CINⅢ的治療應相對積極。CINⅢ的治療并不主張直接切除子宮，由于CKC術能切除較大塊的宮頸組織。相對于LEEP而言，對組織無熱損傷，對術后切緣的組織病理學影響較小，同時可以反映宮頸病變程度及宮頸管的情況，也包括切緣評估，防止了對浸潤癌的漏診，是臨床上作為CINⅢ治療的主要手段[3～5]。CKC術后可能出現(xiàn)宮頸創(chuàng)面的出血、感染、宮頸管狹窄、粘連等風險，有研究指出，CKC術中宮頸創(chuàng)面的不同處理方式可能影響術中出血、感染等，但目前尚無統(tǒng)一定論到底何種方式更好。

3.1 CKC術后的宮頸創(chuàng)面處理方式 CKC術后的宮頸創(chuàng)面處理方式過程中最主要的目的是減少宮頸創(chuàng)面的活動性出血，本研究主要通過對縫合止血和電凝止血并局部壓迫兩種方式在CKC手術中的安全性和術后高危型HPV轉(zhuǎn)陰情況進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術時間和術中、術后出血及術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率方面相當，并且差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在術后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個月和12個月的隨訪，電凝組高危型HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于縫合組（P＜0.05），故筆者認為通過電凝止血方式處理CKC術中創(chuàng)面值得推廣。

3.2 電凝止血方式處理CKC創(chuàng)面的優(yōu)勢 ①從創(chuàng)面處理方式上相當于LEEP術電凝處理宮頸創(chuàng)面，但是經(jīng)過CKC切除足夠?qū)挾易銐蛏畹膭?chuàng)面的同時，彌補了LEEP術電切后對于標本邊緣熱損傷之后影響病理對于切緣的診斷這個缺點，取長補短，結合了CKC和LEEP的雙重優(yōu)勢。②術后宮頸創(chuàng)面未經(jīng)縫合，不會導致鱗狀上皮向內(nèi)卷曲，鱗狀、柱狀上皮細胞自然爬行生長，利于宮頸形態(tài)恢復成型，有利于隨訪觀察。③術后高危型HPV具有轉(zhuǎn)陰趨勢。美國陰道鏡和病理學會（ASCCP）提出的子宮頸上皮內(nèi)瘤變及原位腺癌處理共識指南中提出，對于CINⅢ行CKC術后隨訪，可間隔6～12個月檢測HPV-DNA[6]。有學者認為可以將CKC術后高危型HPV感染情況作為CIN殘留/復發(fā)的預測指標[7]。研究提示宮腔鏡下電凝CKC術中創(chuàng)面在HPV轉(zhuǎn)陰率方面高于傳統(tǒng)的CKC，認為宮腔鏡下電凝破壞創(chuàng)面基底層組織，使得HPV失去作用的靶器官，從而促進HPV轉(zhuǎn)陰，降低了術后再次感染HPV的概率，從而減少了宮頸疾病的復發(fā)。④與宮腔鏡電凝輔助CKC相比，筆者研究中的熱凝球灼燒加高頻電流單極電凝創(chuàng)面的方式更加經(jīng)濟、快速。

總之，單純電凝CKC宮頸創(chuàng)面而不縫合的方式對于CKC安全、可行，可完整保留組織學標本的同時，對于宮頸創(chuàng)面的止血確切，術后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率高，對于CINⅢ患者可以作為一種較好的手術方式推薦。