醫(yī)聯(lián)體下圍術(shù)期加速康復(fù)聯(lián)合疼痛管理對胸腰椎患者的影響

何慶玲

隨著人們醫(yī)療意識的提升，對術(shù)后恢復(fù)速度及減輕術(shù)后疼痛程度的要求越來越高。相關(guān)研究表明，將加速康復(fù)外科理念作為疼痛管理模式的基礎(chǔ)制定相應(yīng)護(hù)理措施，能有效降低患者術(shù)后疼痛感，提升術(shù)后恢復(fù)速度[1]。為提升我院綜合醫(yī)療能力，積極推進(jìn)縣級三級醫(yī)院創(chuàng)建，2018年，我院積極加入中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，2019年1月，在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科護(hù)理團(tuán)隊的指導(dǎo)下，我院以創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”為契機(jī)，通過骨科護(hù)理專家前期調(diào)研、培訓(xùn)指導(dǎo)及參與管理，將基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式應(yīng)用于骨科無痛病房。本文將胸腰椎患者圍術(shù)期加速康復(fù)的應(yīng)用作為研究對象，探討醫(yī)聯(lián)體模式下縣級醫(yī)院胸腰椎患者圍術(shù)期加速康復(fù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月我院骨科病房“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科護(hù)理專家的指導(dǎo)下實施基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式，普通無痛病房繼續(xù)采用傳統(tǒng)疼痛管理模式。選取自2019年1月-12月在本醫(yī)院行胸腰椎手術(shù)的患者作為研究對象。觀察組109例患者，男34例，女75例，平均年齡（67.04±12.02）歲；文化程度：小學(xué)13例，初高中65例，大專以上31例；疾病病種：胸椎骨折25例，腰椎骨折45例，腰椎間盤凸出18例，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折13例，腰椎滑脫5例。對照組108例患者，男35例，女73例，平均年齡（63.02±13.07）歲；文化程度：小學(xué)15例，初高中61例，大專以上32例；疾病病種：胸椎骨折24例，腰椎骨折54例，腰椎間盤凸出18例，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折8例，腰椎滑脫4例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、疾病病種等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒；小學(xué)及以上文化；接受胸腰椎手術(shù)治療方式；同意配合參與疼痛評估和滿意度問卷調(diào)查。②排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重?zé)o法完成相關(guān)評估和調(diào)查者；意識障礙者。

1.3 方法 兩組患者護(hù)理人員均在骨科醫(yī)生的參與和指導(dǎo)下共同完成，依次實行術(shù)前指導(dǎo)、麻醉配合、康復(fù)鍛煉、出院指導(dǎo)等，患者的臨床手術(shù)均由專業(yè)資深、經(jīng)驗豐富的主治以上醫(yī)生完成。

1.3.1 對照組 對患者采用傳統(tǒng)疼痛管理模式，包括：術(shù)前對患者進(jìn)行疼痛及臨床檢查評估、制定方案，密切關(guān)注患者疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑采用相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物，結(jié)合患者具體疼痛情況調(diào)整給藥劑量，并根據(jù)患者耐受情況給予術(shù)后功能鍛煉。本組患者予術(shù)前約6 h禁食、2 h禁水，術(shù)后予禁食6 h。

1.3.2 觀察組 將患者納入“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，實施專家的指導(dǎo)下基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式，主要包括術(shù)前準(zhǔn)備、疼痛管理及術(shù)后護(hù)理等方面。

1.3.2.1 專家指導(dǎo) ①前期培訓(xùn)：中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科護(hù)理專家在護(hù)士長徐守芳的帶領(lǐng)下，先后來我院進(jìn)行骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理知識培訓(xùn)三期，更新護(hù)理理念、開展技能培訓(xùn)和考核，我院骨科護(hù)士人人掌握、人人過關(guān)。同時，我院骨科派出一名?？谱o(hù)士和兩名護(hù)理骨干在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科學(xué)習(xí)1個月，全面掌握基于加速康復(fù)外科理念的疼痛管理模式。②全程參與：骨科護(hù)理專家結(jié)合我院骨科患者特點(diǎn)和科室工作情況制定了《霍山縣醫(yī)院“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”管理制度》《霍山縣醫(yī)院“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”護(hù)理工作指南》，確保各項護(hù)理措施和管理制度落到實處。并通過網(wǎng)上會診平臺，專家們?nèi)虆⑴c和指導(dǎo)患者的圍術(shù)期管理；充分發(fā)揮骨科博士工作站的優(yōu)勢，每周五醫(yī)療護(hù)理專家們親臨我院骨科示范病房進(jìn)行查房和指導(dǎo)。③督查考核：骨科護(hù)理專家老師們嚴(yán)格針對各項考核指標(biāo)進(jìn)行對照督查，主要為臨床效果、疼痛管理和護(hù)理滿意度，并作為成功創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”的關(guān)鍵指標(biāo)。

1.3.2.2 主要措施 ①術(shù)前護(hù)理：患者術(shù)前6 h進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前4 h口服10%葡萄糖液500 mL，糖尿病患者飲用溫開水500 mL。②疼痛管理：開展疼痛知識教育，入院即向患者講解疼痛的新理念和鎮(zhèn)痛的方式方法，讓患者及家屬掌握相關(guān)注意事項和配合方法。進(jìn)行疼痛評估與記錄，術(shù)前術(shù)后均采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進(jìn)行疼痛評估，并作為第五生命體征描繪在體溫單上，根據(jù)疼痛評分強(qiáng)度，醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理;護(hù)士在鎮(zhèn)痛處理后進(jìn)行追蹤評估（靜脈或肌肉注射后30 min或者口服藥物后1 h）并記錄[2]；做好術(shù)中配合，麻醉師根據(jù)患者手術(shù)情況給予短效藥物鎮(zhèn)痛，手術(shù)護(hù)士術(shù)中注意給患者保暖，維持術(shù)中體溫37 ℃。遵循超前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理原則[2]。

1.3.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①早期進(jìn)食：指導(dǎo)術(shù)后2 h指導(dǎo)少量飲水，術(shù)后4 h進(jìn)少量流質(zhì)，術(shù)后12 h食用流質(zhì)食物，無不適即指導(dǎo)正常飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，減少長時間禁食引起的胃部不適。②早期活動：術(shù)后盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動活動，如肢體拉伸；術(shù)后24 h，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡單活動，包括雙上肢、雙下肢主動運(yùn)動等，并根據(jù)病情的恢復(fù)情況來安排適當(dāng)?shù)幕顒訌?qiáng)度；協(xié)助選擇合適的支具并指導(dǎo)合理使用，鼓勵早期下床活動，預(yù)防深靜脈血栓的形成。③早期功能鍛煉：患者神志清醒后，指導(dǎo)開展四肢肢體活動，術(shù)后第1天行踝泵運(yùn)動、股四頭肌鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后1周指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，循序漸進(jìn)，促進(jìn)早日康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者平均住院時間、下地活動時間、切口疼痛及深靜脈血栓形成、壓力性損傷、腦積液漏等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較臨床效果。②評估兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個時間段（術(shù)后12 h、24 h、48 h）的疼痛情況，采用VAS評分法（0～10分），得分與疼痛程度成正比。③調(diào)查兩組患者護(hù)理滿意度，采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷（百分制），內(nèi)容包括：患者對健康指導(dǎo)、疼痛控制、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、康復(fù)時間的滿意度，采用1（非常不滿意）～10（非常滿意）數(shù)字評分，得分與護(hù)理滿意度成正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者VAS評分情況比較 手術(shù)前，術(shù)后12 h兩組患者VAS評分相近（P＞0.05）；術(shù)后24 h、48 h，兩組患者VAS評分均下降，觀察組患者各個時間段VAS得分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分情況比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分情況比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 109 9.36±3.57 7.84±3.03 5.47±2.35 4.53±1.74對照組 108 9.15±3.25 8.95±3.17 7.64±2.84 5.94±2.29 t 0.291 1.698 3.956 3.298 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)成為臨床治療的主要方式之一，但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，會給患者造成疼痛，從而引發(fā)機(jī)體系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)時間延長，不利于達(dá)到手術(shù)治療的預(yù)期效果?；诖?，加速康復(fù)外科理念出現(xiàn)并迅速在臨床上得到普及[3]。加速康復(fù)理念即通過在圍術(shù)期采用相應(yīng)方式，達(dá)到緩解患者各項應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛，從而有效加速患者各項臨床指標(biāo)的康復(fù)，縮短住院時間，達(dá)到快速康復(fù)的目的[4]。由于上述優(yōu)勢，使得加速康復(fù)外科（ERAS）在骨外科中的胸腰椎手術(shù)治療方面的應(yīng)用也極為廣泛，且效果極佳。

在骨科無痛病房中，將加速康復(fù)理念應(yīng)用于圍術(shù)期疼痛管理，主要從飲食管理、圍術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早期營養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練等方面進(jìn)行。相關(guān)研究表明[5～6]，在治療過程中，為患者采用以加速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)的疼痛管理模式，能有效緩解患者術(shù)后疼痛，提升治療效果，且提升患者對護(hù)理的滿意程度。本研究獲得的體會主要有以下幾點(diǎn)：一是加速康復(fù)外科作為一項多學(xué)科合作的臨床治療方法，它的成功很大程度上取決于各個科室之間的有效合作[7]。研究表明，創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，對改善患者的疾病現(xiàn)狀、提前回歸社會均有一定的幫助；二是加強(qiáng)圍術(shù)期管理、麻醉方式和手術(shù)溫度及藥物的配合應(yīng)用，有助于緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量[8]；三是圍術(shù)期加速康復(fù)理念的應(yīng)用有利于醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與患者的治療和護(hù)理，為患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的整體醫(yī)療服務(wù)，本研究觀察組患者對護(hù)理的滿意度高于對照組，說明在降低患者術(shù)后痛感、促進(jìn)其快速康復(fù)的基礎(chǔ)上，能極大程度提升患者對護(hù)理的滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。觀察組患者的平均下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后24 h、48 h，兩組患者VAS評分均下降，觀察組患者各個時間段VAS得分均低于對照組（P＜0.05）。

縣級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體模式下創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，能夠得到上級醫(yī)院的有力扶持和親臨指導(dǎo)，便于建立與上級醫(yī)院全方位、多科室的密切合作，從而更好地規(guī)范圍手術(shù)期管理，促進(jìn)骨科加速康復(fù)理念的推廣和持續(xù)改進(jìn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到減少骨科患者圍術(shù)期焦慮和疼痛、減少創(chuàng)傷應(yīng)激、降低圍手術(shù)期風(fēng)險，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。2020年1月11日，中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科尚希福博士團(tuán)隊為我院骨科正式掛牌“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，將進(jìn)一步促進(jìn)我院骨科加速康復(fù)的推廣和持續(xù)改進(jìn)，從而帶動我院學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，持續(xù)改善患者就醫(yī)體驗，提高患者的滿意度。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下縣級醫(yī)院創(chuàng)建“骨科手術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期與疼痛管理示范病房”，將加速康復(fù)應(yīng)用于胸腰椎患者圍術(shù)期能夠獲得理想的應(yīng)用效果，可以有效減輕患者疼痛，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，提升其護(hù)理滿意度，值得在縣級醫(yī)院推廣。