鼻咽癌放療患者唾液流率及口腔主觀感受的變化

廖少琴，邱圣紅，李碧霞*，陳佩儀

（1.珠海市人民醫(yī)院腦血管病科，廣東 珠海 519000； 2.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院放療科，廣東 廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

頭頸部腫瘤是我國華南地區(qū)的高發(fā)病，尤其是鼻咽癌，在我省的發(fā)病率更高[1-4]。約有80%的頭頸部惡性腫瘤患者需要接受放射治療，早期鼻咽癌放療后5年存活率可達80%左右[5]。隨著近代放療技術(shù)的改進，調(diào)強放療成了目前鼻咽癌首選的治療方案，調(diào)強放療極大地提高了對癌細胞的殺傷力且有效地減少了對正常組織細胞的損害，但在放射治療中，常無法避免對唾液腺的損傷，引起唾液的質(zhì)和量的變化，從而引發(fā)放射性口干癥等一系列的副反應(yīng)。本研究注重觀察患者放療后唾液量的具體改變及其口腔主觀感受與非放療者的區(qū)別，研究設(shè)計與結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院放療科鼻咽癌放療患者、未放療患者以及廣東省廣州中醫(yī)藥大學(xué)校內(nèi)人員。

納入標(biāo)準：①在本院放療，未放療和放療后的的鼻咽癌患者；②本大學(xué)校內(nèi)口腔健康人員，無牙齦出血、口干、潰瘍等口腔疾患者；③知情同意參加本研究者。

排除標(biāo)準：①合并血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，患有舍格式綜合征、病毒或細菌引起的腮腺炎等影響唾液腺功能的疾病，精神病患者。

1.2 評價指標(biāo)

1.2.1 靜息唾液流率（單位：mL/min）

即收集受試者口腔5 min內(nèi)分泌的靜息唾液量，計算唾液流率=唾液量/5 min。

1.2.2 口腔干燥分級評價標(biāo)準[6]

將口干表現(xiàn)分為4個等級，0級為無口干癥狀，1級為可疑口干，睡眠醒來時輕度口干，2級為持續(xù)輕度口干，不影響進食及講話，3級為持續(xù)中度口干，進食或講話時需飲水，4級為持續(xù)重度口干，口腔內(nèi)燒灼感．吞咽咀嚼困難，需隨 身帶水壺。

1.2.3 線性視覺模擬評分法[7]（VAS）

指導(dǎo)患者根據(jù)自身的主觀感覺，在10 cm的VAS尺上標(biāo)出位置，記錄相應(yīng)分值。標(biāo)尺最左端表示消極癥狀，即“很干，很不舒服”；標(biāo)尺最右端表示積極癥狀，即“不干，濕潤”。告知患者“0”代表口腔濕潤，無口干感覺；“1～3”代表有輕度口干；“4～6”代表中度口干；“7～10”代表有重度口干。

1.3 材料與方法

1.3.1 實驗材料

無菌棉棒及棉球，透明收納袋，精確到1/100的電子稱。

1.3.2 唾液收集方法

收集唾液前囑受試者清水漱口，爾后將3個已稱重的棉棒/棉球分別置于口腔兩邊的腮腺開口及舌下，5 min后取出再次稱重，重量差即為唾液量。（為防止患者將棉球吞下，將棉球換成棉簽收集口水，棉簽最大吸水量為3 mL/根，3根棉棒最大吸水量約為9 mL，約是放療組患者5 min內(nèi)分泌最大唾液量的3倍，3個棉球最大吸水量約為18 mL，約是正常受試者5 min內(nèi)分泌最大唾液量的1.5倍,因此不存在棉棒或棉球飽和無法吸取唾液的現(xiàn)象）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫和統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，滿足正態(tài)分布的采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組的年齡、性別比較都沒有統(tǒng)計學(xué)差異，基線資料一致，兩組具有較強的可比性。

2.1 如表1所示，放療組唾液流率為（0.133±0.130）ml/min明顯低于正常組（0.999±0.541）ml/min，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；口腔干燥分級放療組4級口干者30%，3級口干者最多47.3%，2級22%，而非放療組占比例最大的為55%的0級，1級為30%，2級最少為15%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。放療組VAS評分集中在4～6分，總數(shù)的62.5%，剩余的37.5%為7～10分,而非放療組評分則集中在0和1～3分當(dāng)中，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

鼻咽癌患者放療計劃最為常見的為GTVnx：70.4gy，GTVnd：68.8gy CTV1：64gy CTV2:57.6gy，放療次數(shù)為30～32f。GTV是大體腫瘤體積（Gross Tumor Volume）,GTVnx為增強CT和增強MRI顯示的鼻咽部腫瘤區(qū)和咽后淋巴結(jié)，CTVnd為增強CT和增強MRI顯示的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；CTV是臨床靶體積（Clinical Target Volume），CTV1為GTV外擴5～10 mm，根據(jù)臨近組織結(jié)構(gòu)特性決定外擴距離，尚需包括鼻咽腔的全部粘膜層及粘膜下5 mm，CTV2包括鼻咽腔、鼻腔和上頜竇后部、翼腭窩、部分后組篩竇、咽后及咽側(cè)間隙、顱底、部分頸椎及斜坡和需預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū)（II-V 區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）。另外PTV 為照射中患者器官運動、擺位誤差、系統(tǒng)誤差、療中靶位置和靶體積變化，一般為外擴3 mm。治療靶區(qū)和危及器官（organs at risk，OAR）的勾畫包括雙側(cè)顳葉、腦干、脊髓、視神經(jīng)、視交叉、晶體、眼球、顳頜關(guān)節(jié)、腮腺、頜下腺、下頜骨等。上述的調(diào)強放療靶區(qū)包含了唾液腺在內(nèi)的組織，因此在放療過程中唾液腺也不可避免的受到損傷。放射治療對涎腺的損傷是由x和γ射線引起的間接電離輻射[8,9]。電離輻射能激發(fā)細胞內(nèi)的水分子及生物大分子電離和產(chǎn)生氧自由基，還能直接損傷細胞DNA，導(dǎo)致分泌唾液的腺泡細胞變性、壞死。

表1 試驗組與對照組實驗資料比較（ ±s）

表1 試驗組與對照組實驗資料比較（ ±s）

注：*為t值；#為x2值

項目 放療組（n=30） 非放療組（n=30） t或x2 P年齡（歲，images/BZ_8_1502_2883_1525_2913.png ±s） 51.43±11.35 44.08±21.87 1.887* 0.063性別 男 26 18 3.232# 0.072女14 22靜息唾液流率（mL/min，images/BZ_8_1502_2883_1525_2913.png ±s) 0.133±0.130 0.999±0.541 -9.840* 0.000 0級 0 22（55%）口腔干燥分級1級 0 12（30%）2級 9（22.5%） 6（15%）3級 19（47.5%） 0 4級 12（30%） 0 65.500# 0.000 0分 0 20（50%）1～3分 0 12（30%）4～6分 25（62.5%） 6（15%）7～10分 15（37.5%） 2（5%）VAS得分（例（百分比））53.586# 0.000

研究結(jié)果顯示，放療后患者的唾液比正常人口腔分泌的唾液降低了約87%。在患者的自覺口腔干燥分級和VAS評分中，也顯然比沒有接受放療的人要高級和高分，說明患者不僅唾液少，自覺口干難受程度也明顯的增加，即100%的患者放療后都出現(xiàn)了不同程度的放射性口干癥，患者對于口腔干燥，咀嚼、吞咽困難的主觀感受更為明顯。由于唾液量減少、吞咽困難、咀嚼困難程度加重等一系列相關(guān)癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10]

針對放射性口干，本院放療科治療上以滋陰潤燥為主要的中藥配伍湯劑口服，主要成分有：太子參、麥冬、五味子、北沙參、玉竹、紅豆杉、甘草等，根據(jù)患者具體情況對方劑進行加減。口干癥護理有（1）飲食護理：指導(dǎo)患者使用花旗參、北沙參或麥冬等泡水或煲湯喝，禁忌辛辣燥熱、肥甘厚膩之品；囑患者多飲溫開水，外出時隨身攜帶水瓶。（2）口腔護理：勤漱口，漱口水可以是淡鹽水或B12漱口水（10 mgB12+0.5 g利多卡因+500 mL生理鹽水）。（3）心理護理：由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組織病房小講課，向患者講解放療相關(guān)知識及不良反應(yīng)，課后進行病友交流活動，邀請老病友回院與新病友溝通，疏導(dǎo)患者因口干導(dǎo)致的不安以及緩解患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識而導(dǎo)致的焦慮。（4）健康宣教（采用發(fā)放宣傳小冊和床邊宣教兩種方式）：①指導(dǎo)患者選擇外形小的軟毛牙刷及含氟牙膏，勤刷牙、勤漱口以保持口腔清潔；②指導(dǎo)張口訓(xùn)練。實驗組則除了常規(guī)宣教，還增加舌操訓(xùn)練。張口訓(xùn)練：放療結(jié)束后每日進行10次以上，具體流程如下：A、取舒適體位，身體放松。B、張口：慢慢張口到最大，保持5秒后放松，重復(fù)20次。C、叩齒：上下牙齒輕輕叩打后放松，重復(fù)20次，上下牙齒輕輕咬緊后放松，重復(fù)20次。D、伸舌：舌尖舔牙齒在口腔左右運動20次，微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動，發(fā)出噠噠的聲音，重復(fù)20次。E、鼓腮：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，雙手大拇指放在鼓起來的頰部，輕輕的順時針按摩頰部和顳頜關(guān)節(jié)10秒后放松，重復(fù)20次。F、咽津：做吞咽動作，使津液下咽，重復(fù)20次。

4 小 結(jié)

綜上所述，鼻咽癌患者放療后不僅出現(xiàn)唾液量的急劇減少，對于口腔干燥，咀嚼、吞咽困難的主觀感受更為明顯，均出現(xiàn)典型的放射性口干癥，嚴重影響患者的飲食、情緒以及生存質(zhì)量,在護理，對于該類患者，更應(yīng)該多方面兼顧對患者口干的護理，如加強飲食、口腔清潔、心理等方面的護理，在放療前后都注重對患者及其家屬進行健康宣教。