白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療晚期胰腺癌患者的護(hù)理體會(huì)

潘 琦，忻 笑

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

胰腺癌（pancreatic cancer）是臨床上較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率在發(fā)達(dá)國(guó)家常年位居前列［1-2］。胰腺癌惡性程度高，進(jìn)展相較其他惡性腫瘤更為迅速，起病隱匿，約80%的患者在出現(xiàn)腰背部疼痛癥狀就診時(shí)已屬晚期，錯(cuò)過(guò)手術(shù)切除機(jī)會(huì)。晚期胰腺癌的5年生存率約為6%［3］?；熓峭砥谝认侔┑闹饕委熓侄?，其中吉西他濱（gemcitabine，GEM）單藥化療一直作為胰腺癌一線的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。這一局面在轉(zhuǎn)移性胰腺癌臨床實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果問(wèn)世后得到了改變［4］。2013年9月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了Abraxane(白蛋白結(jié)合型注射用紫杉醇，美國(guó)Celgene公司）用于晚期胰腺癌治療，且美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也將白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱作為晚期胰腺癌治療的一類證據(jù)［5］。本研究回顧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者，分析總結(jié)藥物使用過(guò)程中的相關(guān)不良反應(yīng)及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為今后的護(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象收集上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科2017年6月—2019年6月接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的72例晚期胰腺癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②經(jīng)組織病理學(xué)確診的無(wú)法手術(shù)切除、未接受過(guò)治療的晚期胰腺癌，且具有可評(píng)估和可測(cè)量的靶病灶；③美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評(píng)分≤2分；④預(yù)期壽命長(zhǎng)于3個(gè)月；⑤血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）≥3.0×109/L，中性粒細(xì)胞≥1.5×109/L，血小板≥80×109/L；⑥無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，未伴發(fā)急性感染。納入分析的72例胰腺癌患者中，男39例 （54.17%），女33例（45.83%）；年齡 42～70歲，中位年齡 56歲；ECOG評(píng)分為0～1分72例（100.00%）；腫瘤部位位于胰頭頸30例（41.67%），胰體尾 42 例（58.33%）；疾病狀態(tài)處于局部進(jìn)展期15例（20.80%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移57例（79.20%）；臟器轉(zhuǎn)移為單器官33例（45.80%），多器官39例（54.20%）。

1.2 治療方法每次化療前行血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤指標(biāo)、心電圖檢查，排除化療禁忌后，先予以5-HT3受體阻滯劑及地塞米松5 mg靜脈推注止吐，并不需要抗過(guò)敏預(yù)處理?；煼桨福喊椎鞍鬃仙即及凑?25 mg/m2計(jì)算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注；吉西他濱按照1 000 mg/m2計(jì)算給藥量，第1、8天予以靜脈滴注，每3周為1個(gè)化療周期。

1.3 療效評(píng)估采用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1版本（Response Evaluation Criteria in Solid Tumers 1.1 Version，RECIST 1.1），以螺旋CT雙重對(duì)比增強(qiáng)造影單徑測(cè)量病灶大小。完全緩解 （complete response,CR）：患者的靶病灶全部消失；部分緩解（partial response,PR）：患者的病灶部位最大徑之和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）：患者的病灶部位最大徑之和縮小＜30%或者增大＜20%；疾病進(jìn)展（progression disease,PD）：患者的病灶最大徑之和增大>20%或出現(xiàn)新的靶病灶。以（CR+PR）為客觀有效率，以（CR+PR+SD）為疾病控制率。

1.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Instituter Common Terminology for Adverse Events 3.0 Version,NCI-CTCAE 3.0）對(duì)72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的晚期胰腺癌患者進(jìn)行相關(guān)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)，按不良反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，毒性分級(jí)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 療效判定72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療患者的中位周期為6周（2～12周），72例患者均進(jìn)行至少1次療效評(píng)價(jià)。72例患者療效評(píng)價(jià)中，CR 0 例、PR 18 例（25.00%）、SD 39 例（54.17%）、PD 15 例（20.83%），客觀有效率為25.00%，疾病控制率為79.17%。

2.2 不良反應(yīng)72例接受白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱治療的胰腺癌晚期患者出現(xiàn)了血液學(xué)相關(guān)不良反應(yīng)及非血液學(xué)相關(guān)不良反應(yīng)，所有不良反應(yīng)經(jīng)積極對(duì)癥處理均有所改善，未出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)而導(dǎo)致治療中斷、停止以及治療相關(guān)死亡，詳見(jiàn)表1。

3 護(hù)理

3.1 白蛋白結(jié)合型注射用紫杉醇的用藥護(hù)理

3.1.1 沖配藥液注意事項(xiàng)護(hù)理人員在沖配藥液時(shí)應(yīng)做好自身防護(hù)，戴雙層手套，穿隔離衣，戴好口罩、帽子，在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行操作。在無(wú)菌環(huán)境下，先抽吸0.9%NaCl 20 mL，沿著藥瓶的內(nèi)壁緩慢注入，時(shí)間不少于1 min，避免直接注入到凍干粉上而產(chǎn)生泡沫。靜置5 min后，輕輕晃動(dòng)藥瓶至少2 min，使凍干粉分散溶解，溶解后的藥液呈乳白色，以見(jiàn)不到微粒為宜。避免劇烈晃動(dòng)瓶身而產(chǎn)生大量泡沫，如產(chǎn)生泡沫則靜置15 min，直到泡沫消退。最后，根據(jù)醫(yī)囑劑量進(jìn)行藥液配置。

3.1.2 輸注器的選擇Abraxane相較于其他紫杉醇類藥物，在配置和輸注的過(guò)程中不必使用特殊的不含鄰苯二甲酸酯的輸液裝置，不建議在輸液管中接過(guò)濾器。

3.1.3 藥物儲(chǔ)存Abraxane是將人血白蛋白與紫杉醇通過(guò)高壓振動(dòng)技術(shù)制成的納米微粒凍干粉針劑，外觀為白色至淡黃色固體，每支含紫杉醇100 mg和人血白蛋白900 mg。未開(kāi)封的Abraxane在20~30℃下穩(wěn)定，稀釋后的藥液可在25℃室溫下保存8 h。

3.1.4 Abraxane用藥的職業(yè)防護(hù)Abraxane是一種細(xì)胞毒類藥物，其能誘導(dǎo)和促進(jìn)微管裝配，導(dǎo)致細(xì)胞有絲分裂停止，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。護(hù)理人員在沖配過(guò)程中需要做好常規(guī)職業(yè)防護(hù)外，溶解粉劑時(shí)溶媒應(yīng)緩慢注入，待藥液浸透時(shí)再行搖晃，以防粉末溢出。如果皮膚接觸到藥液，可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚的刺痛感、燒灼感和紅腫，應(yīng)立即用肥皂水和清水徹底沖洗。此外，在患者的排泄物中依然存在化療藥物的毒性，應(yīng)妥善處理好患者的排泄物（如嘔吐物、尿液等），被嘔吐物污染的被服應(yīng)使用雙層黃色垃圾袋密封包裝，注明內(nèi)容后分開(kāi)進(jìn)行消毒處理。

3.2 血液學(xué)毒性不良反應(yīng)的護(hù)理Abraxane聯(lián)合GEM所產(chǎn)生的血液學(xué)毒性不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨髓抑制，包括中性粒細(xì)胞減少、血小板減少以及貧血。本研究中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少共45例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為20.83%；血小板減少48例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為12.50%；貧血27例，毒性為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為4.17%。由此可見(jiàn)，本研究中血液學(xué)毒性不良反應(yīng)主要為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，與Tempero等［4-5］的研究結(jié)果相似。護(hù)理人員在患者化療后應(yīng)注意觀察血象的變化，積極處理危急值。對(duì)于白細(xì)胞降低的患者，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)做好自身防護(hù)，避免去人多的場(chǎng)所，外出時(shí)佩戴口罩，注意保暖，避免上呼吸道感染的發(fā)生，每周化驗(yàn)1次血常規(guī)，及時(shí)糾正白細(xì)胞過(guò)低的情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)患者采取保護(hù)性措施，包括使用單人隔離病房、定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、減少人員探視，通風(fēng)時(shí)注意保暖，保持口腔清潔。有導(dǎo)管的患者做好導(dǎo)管護(hù)理，謹(jǐn)防外源性感染。對(duì)于血小板降低的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血小板指標(biāo)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)血小板低下的患者，囑其多臥床休息，觀察皮膚有無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)、有無(wú)牙齦出血，告知患者使用軟毛牙刷進(jìn)行刷牙，保持大便通暢，避免增加腹內(nèi)壓的行為［6］。若患者出現(xiàn)Ⅲ~Ⅳ級(jí)血小板低下，應(yīng)指導(dǎo)患者減少活動(dòng)，必要時(shí)絕對(duì)臥床，遵醫(yī)囑使用促血小板生成藥物或輸注血小板，并重點(diǎn)觀察患者有無(wú)顱內(nèi)出血的傾向。

表1 72例患者治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 ［n（%）］

3.3 疲乏的護(hù)理本研究有63例患者出現(xiàn)疲乏，其中Ⅲ~Ⅳ級(jí)的發(fā)生率為33.33%。造成疲乏的原因可能與血紅蛋白降低等有關(guān)。疲乏的干預(yù)措施一般可分為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)。

3.3.1 非藥物性干預(yù)當(dāng)患者出現(xiàn)疲乏癥狀時(shí)囑患者多臥床休息。運(yùn)動(dòng)能有效改善疲乏，且具有循證依據(jù)［6］。因此，當(dāng)患者體力恢復(fù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者從事適合強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)。在飲食方面應(yīng)指導(dǎo)患者多服用含鐵豐富的食物，以改善貧血癥狀，食物以柔軟易消化、高熱量、高維生素、高蛋白為主，避免辛辣刺激和腌制食品的攝入。此外，非藥物性干預(yù)還包括按摩療法、心理社會(huì)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療、睡眠認(rèn)知行為治療和明亮白光療法。

3.3.2 藥物性干預(yù)排除其他導(dǎo)致疲乏的情況 （如癌痛、貧血等）后,可遵醫(yī)囑使用中樞興奮劑（哌醋甲酯），腫瘤終末期患者考慮使用皮質(zhì)類固醇（強(qiáng)的松或地塞米松）?？紤]到長(zhǎng)期使用該類藥物可造成的不良反應(yīng),類固醇僅限于晚期疲乏和厭食癥的患者,以及與腦和骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的疼痛患者［7］。

3.4 周圍神經(jīng)毒性護(hù)理紫杉醇類藥物可引起以末梢神經(jīng)炎為主的周圍性感覺(jué)神經(jīng)病變，尤其是支配疼痛與溫度的神經(jīng)感覺(jué)纖維較為顯著，臨床表現(xiàn)為手足麻木、刺痛、感覺(jué)異常等，其嚴(yán)重程度與使用藥物的時(shí)間和劑量相關(guān)，有些患者在停藥后仍會(huì)存在。護(hù)理人員應(yīng)告知患者當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的手足麻木時(shí)，需要告知醫(yī)師以減量或停藥。在用藥期間指導(dǎo)患者注意保暖，雙手不要接觸冰冷的物品，冷刺激會(huì)加重麻木的感覺(jué)。居家過(guò)程中注意安全，外出行走選擇平坦的道路，走樓梯注意拉好扶手。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用中藥浸泡可減輕外周神經(jīng)毒性的癥狀［8］。

3.5 惡心、嘔吐的護(hù)理白蛋白結(jié)合型紫杉醇和吉西他濱都屬于低度催吐危險(xiǎn)的抗腫瘤藥物。本研究聯(lián)合用藥中，惡心、嘔吐的發(fā)生率仍有45.83%，提示這也是用藥過(guò)程中需要觀察的重點(diǎn)。本研究在患者使用化療藥物前已使用二聯(lián)止吐方案，因此出現(xiàn)的惡心、嘔吐多為Ⅱ~Ⅲ級(jí)。除了藥物療法以外，還可以通過(guò)一些非藥物的手段來(lái)緩解患者的惡心、嘔吐，包括飲食健康教育、穴位按摩、音樂(lè)療法和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等［9］。

3.6 心理護(hù)理 Abraxane曾先后獲批用于治療乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌和胰腺癌，臨床應(yīng)用不久且價(jià)格昂貴，患者會(huì)擔(dān)心其療效并承受一定的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者做好用藥的解釋工作，包括使用該藥物的目的、效果、治療方案及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。輸液結(jié)束后可使用0.9%NaCl沖洗管路，確保藥液完全輸注。同時(shí)也要做好與患者家屬的溝通，使家屬在患者治療過(guò)程中發(fā)揮積極的社會(huì)支持作用，幫助患者順利完成治療。