基于德爾菲法構(gòu)建肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案

董春玲，俞美定，潘永樂(lè)，盧根娣

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)之一，常見(jiàn)腹脹、乏力、納呆、便溏或便秘等癥狀。肝硬化失代償期患者一旦出現(xiàn)腹水，其生活質(zhì)量下降的同時(shí)死亡率也明顯提高［1］。服用利尿藥物是目前西醫(yī)治療肝硬化腹水的主要方法之一，其中1/3左右的患者會(huì)發(fā)生腎功能不全及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥［2］。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中指出，大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，提高中醫(yī)護(hù)理水平，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢(shì)［3］。自2012年起，國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后發(fā)布了52個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案以指導(dǎo)臨床工作，其中包括肝硬化（積聚）中醫(yī)護(hù)理方案［4］。一般認(rèn)為，早期肝硬化屬中醫(yī)脅痛、積聚范圍，晚期肝硬化腹水屬鼓脹范疇［5］。本研究借鑒現(xiàn)有的肝硬化（積聚）中醫(yī)護(hù)理方案，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢構(gòu)建肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案，為臨床實(shí)施肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的，選擇來(lái)自上海市的11名專家作為咨詢對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：就職于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理及護(hù)理管理專家；中級(jí)及以上技術(shù)職稱；本科以上學(xué)歷。11名專家年齡31~61歲，平均（42.09±10.51）歲；工作年限2~43年，平均（16.82 ± 14.53）年；本科 3名（27.27%），碩士 3名（27.27%），博士 5名（45.45%）；護(hù)理部主任 2名（18.18%），護(hù)士長(zhǎng) 2名（18.18%），中醫(yī)肝病科主任 1 名（9.09%），中醫(yī)醫(yī)師6名 （54.55%）；中級(jí)職稱4名（36.36%），高級(jí)職稱 7名（63.64%）。

1.2 方法

1.2.1 形成專家咨詢問(wèn)卷由中醫(yī)護(hù)理學(xué)碩士生導(dǎo)師1名、護(hù)理學(xué)碩士研究生2名及肝病科護(hù)士長(zhǎng)2名組成研究小組。研究小組在查閱文獻(xiàn)、借鑒肝硬化（積聚）中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，初步擬定肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo) （肝硬化腹水的分型）、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)（各分型的主要癥狀）、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)（針對(duì)癥狀的主要中醫(yī)護(hù)理操作）。在此基礎(chǔ)上形成第1輪專家咨詢問(wèn)卷：研究背景、目的、方法及意義；包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱等專家一般情況；專家熟悉程度及判斷依據(jù)；問(wèn)卷填寫方法及注意事項(xiàng)；問(wèn)卷主體，該方案各指標(biāo)以條目形式羅列，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法從完全不重要到非常重要分別賦值1~5分，每個(gè)條目后均有刪除欄及修改欄。

1.2.2 實(shí)施專家咨詢本研究共實(shí)施2輪專家咨詢，均采用電子郵件形式發(fā)放和回收，回收時(shí)限為2周。第1輪問(wèn)卷回收后，匯總專家意見(jiàn)修改形成第2輪咨詢問(wèn)卷；第2輪專家意見(jiàn)較集中，即結(jié)束專家咨詢。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。專家積極系數(shù)用問(wèn)卷有效回收率表示，專家權(quán)威程度即為判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值，專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和協(xié)系數(shù)表示，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)2輪專家咨詢均發(fā)放問(wèn)卷11份，回收有效問(wèn)卷11份，有效回收率均為100.00%。專家判斷系數(shù)為0.905，熟悉程度為0.705，權(quán)威系數(shù)為0.805；肯德爾和協(xié)系數(shù)為0.205，χ2=137.398、P＜0.001。

2.2 專家咨詢結(jié)果第1輪咨詢專家針對(duì)3級(jí)指標(biāo)提出了5條建議。①一級(jí)指標(biāo)：1名專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)中需增加肝硬化腹水分型脾虛水停證，氣虛血瘀證、氣滯濕阻證等表述需進(jìn)行修改，研究小組經(jīng)討論并參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì)的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》［1］，故保留原方案分型。②二級(jí)指標(biāo)：1名專家認(rèn)為氣虛血瘀證中的“納呆”可改為“渴不欲飲”，研究小組討論后未做修改；根據(jù)1名位專家意見(jiàn)將氣滯濕阻中的“肋痛”改為“脅痛”。③三級(jí)指標(biāo)：1名專家指出，肝腎陰虛證中針對(duì)腹脹采取的“中醫(yī)離子導(dǎo)入”可增加“腎俞穴”，研究小組查閱文獻(xiàn)及討論后采納專家意見(jiàn)。根據(jù)第1輪專家意見(jiàn)修改形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷，第2輪專家咨詢意見(jiàn)基本一致，最終形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、49個(gè)三級(jí)指標(biāo)的肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案的科學(xué)性分析德爾菲法是一種定向預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià)方法，通過(guò)幾輪專家咨詢使其意見(jiàn)趨于集中，從而對(duì)研究?jī)?nèi)容做出評(píng)價(jià)［6］。選擇可靠、權(quán)威的專家是德爾菲法研究的基本條件。本研究選擇了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)、護(hù)理、護(hù)理管理等專家，專家參與本研究的積極系數(shù)為100%，碩士及以上學(xué)歷占72.73%，平均臨床工作年限為（16.82±14.53）年，權(quán)威系數(shù)為0.805；肯德爾和協(xié)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為重要性賦值均數(shù)＞3.00、變異系數(shù)＜0.35是可接受范圍［7］。本研究變異系數(shù)（CV）為0.099~0.237，說(shuō)明專家意見(jiàn)較集中。上述結(jié)果均顯示，本研究通過(guò)德爾菲法構(gòu)建的肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案具有較好的科學(xué)性。

3.2 肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案的內(nèi)容分析近年來(lái)，中醫(yī)護(hù)理在改善肝硬化腹水患者癥狀方面的研究越來(lái)越受到重視，根據(jù)不同證型選擇不同的中醫(yī)護(hù)理操作及穴位，能夠更好地促進(jìn)患者癥狀改善［8］。中醫(yī)護(hù)理方案促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在常見(jiàn)癥狀的辨證施護(hù)中更系統(tǒng)、規(guī)范、明確［9］。但現(xiàn)有針對(duì)不同分型實(shí)施不同中醫(yī)操作的臨床對(duì)照研究不足［10］，在適宜技術(shù)的選擇、流程的標(biāo)準(zhǔn)化等方面存在不足［11］。本研究構(gòu)建的肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案，借鑒但區(qū)別于原有的肝硬化（積聚）中醫(yī)護(hù)理方案，根據(jù)證型、癥狀推薦適宜的中醫(yī)護(hù)理操作及穴位，能夠更好地指導(dǎo)臨床護(hù)士實(shí)踐操作。護(hù)理人員可以對(duì)照該中醫(yī)護(hù)理方案，評(píng)估患者癥狀后直接可以找到與之相適應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理操作，對(duì)于肝硬化腹水患者中醫(yī)護(hù)理的規(guī)范化、同質(zhì)化均具有較好的指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)德爾菲法構(gòu)建肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案，根據(jù)肝硬化腹水5個(gè)分型的不同特點(diǎn)以及主要干預(yù)癥狀推薦適宜的中醫(yī)護(hù)理操作，為臨床實(shí)施具有針對(duì)性的中醫(yī)護(hù)理提供依據(jù)。本研究參與咨詢的專家均來(lái)自上海，存在一定地域局限性，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大咨詢專家覆蓋面，以進(jìn)一步在實(shí)踐中優(yōu)化該方案。

表1 肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理方案