住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

惠艷紅，耿晴晴，陳紅霞，王冬梅，成 燕

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院，山東 淄博 255300）

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“以患者為中心”的理念深入人心，患者作為醫(yī)療活動(dòng)最直接、最核心的參與者，其作用越來越受到重視［1］。有研究證實(shí)，患者在協(xié)助診斷、安全用藥及控制感染等方面發(fā)揮了積極的作用［2］?；颊邊⑴c不僅能夠預(yù)防差錯(cuò)、提高患者的依從性、改善患者的臨床結(jié)局［3］，還能提高醫(yī)患雙方的滿意度、改善醫(yī)患關(guān)系［4］，甚至在優(yōu)化醫(yī)療資源、強(qiáng)化衛(wèi)生保健系統(tǒng)責(zé)任和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量方面都具有不可忽視的作用［5］。多項(xiàng)研究亦表明，患者對(duì)自身參與健康照護(hù)的意愿較高，但參與的內(nèi)容及方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得無法全面評(píng)估患者的參與需求和參與現(xiàn)狀，不利于患者參與健康照護(hù)工作的實(shí)施和管理［6-11］。本研究以“患者參與患者安全”理論框架［2］和“知-信-行”模式為理論基礎(chǔ)，通過德爾菲法構(gòu)建住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為患者提供參與健康照護(hù)的指導(dǎo)，從而提高患者參與健康照護(hù)的行為?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象于2019年1—2月，選擇來自山東省10所三級(jí)甲等醫(yī)院和2所高等護(hù)理院校的專家21名。入選條件：從事護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等工作15年以上；中級(jí)以上職稱；熟悉住院患者參與健康照護(hù)相關(guān)知識(shí)；自愿參與本研究，并認(rèn)真填寫專家函詢問卷及反饋意見。1名專家因?qū)φ{(diào)查內(nèi)容的熟悉程度選擇“不太熟悉”而未進(jìn)入第2輪函詢，本研究共有20名專家完成了2輪專家函詢。20名專家中，主任醫(yī)師2名（10.00%）、副主任醫(yī)師 6名（30.00%）、主任護(hù)師 3名（15.00%）、副主任護(hù)師7名 （35.00%）、副教授2名（10.00%），博士 2 名（10.00%）、碩士 7 名（35.00%）、本科11 名（55.00%），工作年限為 15～35 年，平均（23.00±3.43）年。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組研究小組由主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名組成，小組成員均具有多年臨床護(hù)理或護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。小組成員負(fù)責(zé)擬定指標(biāo)體系初級(jí)條目、設(shè)計(jì)專家函詢問卷、邀請(qǐng)函詢專家，并收集、匯總、整合專家函詢結(jié)果。

1.2.2 編制函詢問卷通過前期文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談和小組討論初步擬定住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)及52個(gè)三級(jí)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上編制專家函詢問卷，問卷包括3部分：研究目的、意義及填表注意事項(xiàng)等問卷說明；問卷正文主要為專家函詢的主體部分，包括各級(jí)指標(biāo)及相應(yīng)的修改意見欄，每個(gè)指標(biāo)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按照“不重要”到“非常重要”依次賦值1～5分；專家基本資料及專家對(duì)研究問題的判斷依據(jù)和熟悉程度，熟悉程度從很不熟悉到很熟悉分別賦值 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分，判斷依據(jù)在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、從同行處了解、直觀感覺4個(gè)方面分別量化賦值。

1.2.3 實(shí)施專家函詢本研究共實(shí)施了2輪專家函詢，均由研究小組成員通過面呈或電子郵件的方式發(fā)放和回收專家函詢問卷。第1輪專家函詢問卷回收后，根據(jù)專家提出的修改意見，小組成員整理、分析、討論，并以重要性賦值均數(shù)＞3.50、變異系數(shù)＜25%為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)［12］，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行修改、增加和刪除，形成第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢意見基本趨于一致，即結(jié)束專家函詢。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)通過Excel 2007錄入，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度評(píng)價(jià)函詢結(jié)果的可靠性和代表性。其中，專家積極性采用問卷有效回收率和專家參與率表示；專家權(quán)威性根據(jù)判斷依據(jù)及熟悉程度計(jì)算得出；專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，協(xié)調(diào)程度釆用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示，以 P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威性第1輪專家函詢共發(fā)放問卷21份，回收21份，回收有效問卷20份，專家積極系數(shù)為95.24%；第2輪專家函詢發(fā)放問卷20份，回收20份，回收有效問卷20份，專家積極系數(shù)為100.00%。2輪函詢分別有12名、3名專家提出了建議，專家參與率分別為60.00%、15.00%。第1輪專家函詢判斷系數(shù)為0.84，熟悉程度為0.94，權(quán)威系數(shù)為 0.89；第2輪專家函詢判斷系數(shù)為0.90，熟悉程度為0.96，權(quán)威系數(shù)為0.93。

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度本研究?jī)奢唽＜液兊母骷?jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)均＞3.5、變異系數(shù)均＜25%，表明專家意見趨于一致。兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度，見表1。

2.3 專家函詢結(jié)果第1輪專家函詢中有12名專家提出了25條修改意見，研究小組經(jīng)分析討論后最終增加了12個(gè)指標(biāo)、修改了6個(gè)指標(biāo)、刪除了6個(gè)指標(biāo)。①增加指標(biāo)：專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)“訴求性參與”內(nèi)容僅僅涉及患者訴求方面的行為，故修改為“監(jiān)督質(zhì)詢的參與”，該級(jí)指標(biāo)下增加“患者安全保障的參與”與“醫(yī)療行為監(jiān)督的參與”2個(gè)二級(jí)指標(biāo)及8個(gè)三級(jí)指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)“自我照護(hù)的參與”中增加三級(jí)指標(biāo)“主動(dòng)尋求社會(huì)支持”；二級(jí)指標(biāo)“康復(fù)鍛煉的參與”中增加三級(jí)指標(biāo)“積極獲取功能鍛煉相關(guān)知識(shí)”。②修改指標(biāo)：將“我會(huì)向醫(yī)護(hù)人員說明自己過去的疾病及診治信息”修改為“向醫(yī)護(hù)人員提供自己過去的疾病史及過敏史”；將“對(duì)疾病診治有疑問或想了解相關(guān)信息時(shí),我會(huì)詢問醫(yī)護(hù)人員”修改為 “對(duì)疾病診治有疑問或想了解相關(guān)信息時(shí),主動(dòng)尋求專業(yè)幫助”；將 “主動(dòng)觀察自己的病情變化”中的“主動(dòng)觀察”改為“密切關(guān)注”；將“看完急診/門診后，通過綜合考慮，我自己決定是否要住院”改為“感到身體不舒服時(shí)，綜合考慮后做出住院選擇”；將“如果錯(cuò)過治療護(hù)理，我會(huì)提醒醫(yī)護(hù)人員”改為“及時(shí)發(fā)現(xiàn)和主動(dòng)報(bào)告治療/檢查/護(hù)理中存在的安全問題”；將“對(duì)護(hù)士發(fā)放的藥物進(jìn)行核對(duì)”改為“對(duì)自己應(yīng)用的藥物進(jìn)行查對(duì)”。③刪除指標(biāo)：刪除二級(jí)指標(biāo)“疾病知識(shí)學(xué)習(xí)的參與”及其2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，并將其修改為三級(jí)指標(biāo)“主動(dòng)通過網(wǎng)絡(luò)、咨詢、醫(yī)護(hù)人員、病友處學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)”，置于二級(jí)指標(biāo)“自我照護(hù)的參與”下；刪除“我希望醫(yī)師在為我更換新藥或停藥時(shí)，能夠征求我的意見”“了解各項(xiàng)檢查的準(zhǔn)備、配合要點(diǎn)、檢查地點(diǎn)及注意事項(xiàng)”“了解特殊檢查的目的和意義、檢查前后注意事項(xiàng)”3個(gè)三級(jí)指標(biāo)。第2輪專家函詢時(shí)，專家對(duì)各指標(biāo)意見的集中程度高，未對(duì)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行修改。經(jīng)小組討論后最終形成的住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)及58個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見表2。

表1 兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度

3 討論

3.1 構(gòu)建住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義隨著全球?qū)颊甙踩珕栴}的關(guān)注和消費(fèi)者權(quán)益運(yùn)動(dòng)的興起，患者對(duì)自身權(quán)利的認(rèn)識(shí)日益覺醒，參與權(quán)作為保護(hù)患者安全和人權(quán)的重要措施之一，在衛(wèi)生健康領(lǐng)域引起了廣泛的關(guān)注［13］?；颊邊⑴c健康照護(hù)的意愿已成為一種現(xiàn)實(shí)需要［14］。作為醫(yī)療活動(dòng)的直接利益方，患者參與健康照護(hù)不僅是患者的權(quán)利，也是其義務(wù)之一。就疾病感受而言，患者永遠(yuǎn)是最權(quán)威和最有發(fā)言權(quán)的，但也是長(zhǎng)期以來被忽視的重要資源?；颊咴谔峁┎∏椤㈩A(yù)防不良事件、參與決策和照護(hù)等方面的作用是不可替代的［15］。對(duì)患者參與健康照護(hù)的探討不應(yīng)局限于“應(yīng)不應(yīng)該參與”的問題，而是該側(cè)重于“如何參與”以及“參與效果”的思考［16］。因此，構(gòu)建住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系就顯得尤為重要，通過該指標(biāo)體系能全面、客觀地評(píng)價(jià)住院患者參與健康照護(hù)的行為，為醫(yī)院制訂患者參與健康照護(hù)方案、提高醫(yī)療質(zhì)量奠定基礎(chǔ)，為推行患者參與健康照護(hù)實(shí)施策略提供參考。

3.2住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 選擇具有代表性的專家是應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［17］?？紤]到專家意見的代表性和全面性，本研究選取來自三級(jí)甲等醫(yī)院和高等護(hù)理院校的從事醫(yī)療、護(hù)理教育、臨床護(hù)理及護(hù)理管理的專家共20名，所有專家均具有副高級(jí)及以上職稱，學(xué)歷、工作年限等也均可說明其具有良好的學(xué)術(shù)代表性。問卷的有效回收率大于70%，則表明專家積極性較好［18］。本研究?jī)奢喓兊膯柧碛行Щ厥章史謩e為95.24%、100.00%，專家提出建議的參與率分別為60.00%、15.00%，說明專家的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)＞0.8，則表示專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大把握［19］。本研究?jī)奢喓兊膶＜覚?quán)威系數(shù)分別為0.89和0.93，表明函詢專家具備豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有較高的權(quán)威性。經(jīng)過兩輪專家函詢后，所有指標(biāo)重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<25%，說明專家的意見趨于一致。通過計(jì)算肯德爾和諧系數(shù)及對(duì)其進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，可以評(píng)價(jià)函詢專家對(duì)各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性程度［20］。本研究2輪專家函詢各級(jí)指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)為0.391~0.441，且顯著性檢驗(yàn)P＜0.05，驗(yàn)證了函詢結(jié)果的可靠性。

3.3 住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析指標(biāo)權(quán)重是指標(biāo)重要性和作用大小的數(shù)字指標(biāo)，合理的權(quán)重設(shè)置對(duì)指標(biāo)體系的構(gòu)建起著重要作用［21］。本研究中3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分別為0.562、0.316、0.122。 可見，“照護(hù)性參與”指標(biāo)權(quán)重最大，這與李曉芳［22］、李娟［23］、楊青美［24］的研究結(jié)果一致。 這可能是因?yàn)檎兆o(hù)性參與行為涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)較少，患者參與的可能性大；而且隨著“以患者為中心”理念的深入以及患者權(quán)利意識(shí)的蘇醒，患者參與自身健康照護(hù)的意愿也越趨強(qiáng)烈。因此，醫(yī)護(hù)人員特別是經(jīng)常與患者接觸的護(hù)士，應(yīng)積極鼓勵(lì)患者的這類參與行為，充分發(fā)揮患者的重要作用，以實(shí)現(xiàn)患者自身照護(hù)能力提升。其次是“決策性參與”指標(biāo)，其中二級(jí)指標(biāo)“就醫(yī)決策的參與”權(quán)重分最高，這可能是因?yàn)榛颊咴诟兄交疾『髸?huì)產(chǎn)生就醫(yī)的需要，進(jìn)而激發(fā)其去尋求醫(yī)學(xué)幫助、做出就醫(yī)的決策，包括決定是否就醫(yī)、去哪家醫(yī)院就診及選擇哪個(gè)醫(yī)師等。而二級(jí)指標(biāo) “診療決策的參與”“用藥決策的參與”“手術(shù)決策的參與”“出院決策的參與”權(quán)重稍低，可能是與患者需要充分了解疾病及其診療的相關(guān)信息才能做出如上決策有關(guān)；但由于醫(yī)患間信息不對(duì)稱，加之患者缺乏醫(yī)療知識(shí)，在短期內(nèi)很難全面掌握疾病的診斷和治療信息，使得患者參與這些方面的決策意愿差異較大。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)審慎地引導(dǎo)患者參與決策，在診療過程中用易于理解的話語向患者及家屬解釋說明疾病及診療相關(guān)信息，幫助患者盡可能全面理解疾病相關(guān)信息，同時(shí)傾聽患者的需求和想法，進(jìn)而指導(dǎo)患者結(jié)合自身的偏好和實(shí)際情況作出最有利于自己的決策?！氨O(jiān)督質(zhì)詢的參與”指標(biāo)的權(quán)重最低，分析原因：一方面，患者信任醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)；另一方面，患者認(rèn)為這類行為可能會(huì)挑戰(zhàn)醫(yī)護(hù)人員的“權(quán)威”或者破壞醫(yī)患關(guān)系的和諧。根據(jù)住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)評(píng)估患者參與健康照護(hù)的意愿和需求，結(jié)合臨床實(shí)際，有針對(duì)性地引導(dǎo)患者理性參與，積極鼓勵(lì)患者參與治療照護(hù)，審慎支持患者參與決策，理性看待患者參與監(jiān)督質(zhì)詢。

表2 住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

續(xù)表2 住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

4 小結(jié)

本研究通過德爾菲法構(gòu)建了住院患者參與健康照護(hù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)及58個(gè)三級(jí)指標(biāo)。本研究方法科學(xué)、指標(biāo)結(jié)構(gòu)合理，具有一定的可操作性，能夠?yàn)檫M(jìn)一步制訂患者參與健康照護(hù)方案提供依據(jù)。本研究函詢專家均來自山東省，存在一定的地域局限性。今后研究將進(jìn)一步擴(kuò)大函詢專家范圍，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行完善，并將構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行臨床應(yīng)用研究，以驗(yàn)證該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性、客觀性和可操作性。