美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2017版腰背痛非侵入性管理指南要點(diǎn)解讀

杜世正，胡 雁

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210021）

腰背痛（low back pain）是以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，目前全球約有5億腰背痛患者，腰背痛在大多數(shù)國(guó)家已成為導(dǎo)致失能壽命損失年（years lived with disability,YLD）增高的重要因素之一［1-2］。一項(xiàng)2019年的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，我國(guó)成人腰背痛曾患病率為7.21%～39.00%，實(shí)時(shí)患病率為 6.11%～28.50%，年患病率高達(dá) 20.88%～29.88%［3］。腰背痛已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重要研究課題。2017年，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Physicians,ACP）發(fā)布了《急性、亞急性和慢性腰背痛非侵入性管理臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱“2017 版指南”）［4］，為腰背痛非侵入性管理實(shí)踐提供了重要依據(jù)。護(hù)士是職業(yè)性腰背痛的高發(fā)人群，我國(guó)護(hù)士群體的職業(yè)性腰背痛患病率高達(dá)72%，且呈現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、就診率低等特點(diǎn)［5］。為使臨床護(hù)理人員更好地了解該指南，以積極做好腰背痛的預(yù)防和管理，現(xiàn)就該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 指南發(fā)布的相關(guān)背景

2017版指南是對(duì)2007版指南的部分更新（不包括診斷證據(jù)），由ACP臨床指南委員會(huì)根據(jù)ACP指南的制訂方法進(jìn)行構(gòu)建。其中，文獻(xiàn)的系統(tǒng)檢索由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu) （Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）的太平洋西北循證實(shí)踐中心完成，檢索了2008年1月—2016年11月期間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索人群為急性、亞急性、慢性或神經(jīng)根性腰背痛成人患者。指南制訂小組在對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及Meta分析的基礎(chǔ)上，形成了指南的主要內(nèi)容，具體包括各種藥物和非藥物策略對(duì)腰背痛干預(yù)效果的相關(guān)證據(jù)。初步制訂完成的指南發(fā)布在AHRQ網(wǎng)站以征求ACP評(píng)議委員、管理者以及公眾的意見(jiàn)，并據(jù)此修改后最終形成2017版指南。指南證據(jù)等級(jí)推薦系統(tǒng)采用ACP指南分級(jí)系統(tǒng)［4］，該系統(tǒng)參考改編自推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE），具體見(jiàn)表 1。

表1 ACP指南分級(jí)系統(tǒng)

2 腰背痛分類及干預(yù)效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 腰背痛分類一般根據(jù)疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間、潛在病因、是否存在神經(jīng)根性癥狀以及相應(yīng)的解剖或影像學(xué)資料進(jìn)行腰背痛的分類。其中，根據(jù)病程一般將腰背痛分為3類［4］。①急性腰背痛：腰背痛持續(xù)時(shí)間少于4周；②亞急性腰背痛：腰背痛持續(xù)時(shí)間為4~12周；③慢性腰背痛：腰背痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于12周。神經(jīng)根性腰背痛是指腰骶神經(jīng)根受損（如腰椎間盤(pán)突出）后產(chǎn)生炎性水腫而造成下肢疼痛、感覺(jué)異常和/或虛弱等，是一種較為特殊的腰背痛。下文將分述急性/亞急性、慢性、神經(jīng)根性腰背痛的干預(yù)策略。

2.2 干預(yù)效果的判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1疼痛①小幅度效果：干預(yù)后組間效果有差異，0～100分的視覺(jué)模擬評(píng)分量表 （V isual A nalogue S cale,VAS）達(dá)到5~10個(gè)單位，或者0～10分的VAS達(dá)到0.5~1.0個(gè)單位，或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為0.2~0.5；②中度效果：干預(yù)后組間效果有差異，0～100分的VAS達(dá)到大于10但不超過(guò)20個(gè)單位，或0～10分的VAS達(dá)到大于1.0但不超過(guò)2.0個(gè)單位，或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差大于0.5但不超過(guò)0.8。2017版指南制訂過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)達(dá)到高度效果的疼痛干預(yù)措施。

2.2.2 功能障礙①小幅度效果：干預(yù)后組間效果有差異，Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry Disability Index，ODI）達(dá)到5~10個(gè)單位，或在Morris功能障礙問(wèn)卷（Morris Disability Questionnaire，RDQ） 評(píng)分達(dá)到 1~2個(gè)單位，或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為0.2~0.5；②中度效果：干預(yù)后組間效果有差異，ODI達(dá)到大于10但不超過(guò)20個(gè)單位，或RDQ達(dá)到大于2但不超過(guò)5個(gè)單位，或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差大于0.5但不超過(guò)0.8。2017版指南制訂過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)達(dá)到高度效果的功能障礙干預(yù)措施。

3 腰背痛藥物干預(yù)策略相關(guān)證據(jù)

3.1 急性/亞急性腰背痛的藥物干預(yù)策略

3.1.1對(duì)乙酰氨基酚低等質(zhì)量證據(jù)表明，與安慰劑相比，對(duì)乙酰氨基酚在干預(yù)4周時(shí)對(duì)腰背痛疼痛強(qiáng)度或功能障礙方面的改善均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)顯示，對(duì)乙酰氨基酚與其他非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（non-steroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs） 在干預(yù)3周內(nèi)，在對(duì)腰背痛疼痛強(qiáng)度緩解或整體癥狀改善方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述證據(jù)說(shuō)明，對(duì)乙酰氨基酚對(duì)急性/亞急性腰背痛的止痛效果不佳。

3.1.2 NSAIDs中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相較于安慰劑，對(duì)乙酰氨基酚以外的NSAIDs（布洛芬、乙酰氯芬酸、雙氯芬酸、萘普生等）能夠小幅度改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度。低等質(zhì)量證據(jù)顯示，NSAIDs和安慰劑相比，能夠小幅度改善腰背痛患者的功能障礙。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，大多數(shù)非安慰劑平行隨機(jī)對(duì)照研究中，不同種類的NSAIDs對(duì)急性腰背痛患者的疼痛緩解效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）類NSAIDs（包括羅非昔布、塞來(lái)昔布及帕瑞昔布等）與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，兩者在腰背痛患者的疼痛緩解效果方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.1.3 骨骼肌松弛劑中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于安慰劑，骨骼肌松弛劑（如異丙基甲丁雙脲）能夠在用藥后2~4 d以及5~7 d時(shí)改善患者的腰背疼痛癥狀。低等質(zhì)量證據(jù)表明，不同種類的骨骼肌松弛劑（如異丙基甲丁雙脲、氯唑沙宗、鹽酸環(huán)苯扎林及替扎尼定等）在急性腰背痛患者相關(guān)指標(biāo)改善方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單獨(dú)使用NSAIDs，聯(lián)合使用NSAIDs和骨骼肌松弛劑對(duì)腰背痛患者疼痛強(qiáng)度改善的結(jié)論并不一致。

3.1.4 全身用糖皮質(zhì)激素研究表明，注射強(qiáng)的松龍對(duì)急性腰背痛的干預(yù)效果有限。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，單次肌內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍或使用潑尼松龍5 d，對(duì)急性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度或功能障礙緩解效果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.5 其他藥物尚無(wú)確切證據(jù)顯示抗抑郁藥、苯二氮卓類、抗癲癇藥或阿片類藥物對(duì)急性或亞急性腰背痛存在干預(yù)效果。

3.2 慢性腰背痛的藥物干預(yù)策略

3.2.1 NSAIDs（不含對(duì)乙酰氨基酚）中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，NSAIDs（不含對(duì)乙酰氨基酚）與慢性腰背痛患者小到中等幅度的疼痛改善相關(guān)。低等質(zhì)量證據(jù)表明，NSAIDs在改善慢性腰背痛患者功能障礙方面具有無(wú)到小幅度的干預(yù)效果。中等質(zhì)量證據(jù)表明，大多數(shù)非安慰劑平行隨機(jī)對(duì)照研究中，不同種類的NSAIDs在慢性腰背痛患者疼痛緩解效果上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。暫未發(fā)現(xiàn)COX-2類NSAIDs對(duì)慢性腰背痛患者的相關(guān)研究。

3.2.2 阿片類藥物中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，強(qiáng)阿片類藥物對(duì)慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙具有短期、小幅度的干預(yù)效果。低等質(zhì)量證據(jù)表明，和安慰劑相比，丁丙諾啡透皮貼劑對(duì)慢性腰背痛患者具有短期的干預(yù)效果，但其改善程度小于1/10個(gè)單位。中等質(zhì)量證據(jù)表明，不同種類的長(zhǎng)效阿片類藥物對(duì)疼痛或功能障礙的改善效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，長(zhǎng)效與短效阿片類藥物對(duì)腰背痛患者疼痛的緩解效果無(wú)明顯差異。中等質(zhì)量證據(jù)表明，曲馬多能夠短期、中等幅度地改善患者的疼痛強(qiáng)度，對(duì)功能障礙也有小幅度的改善效果。

3.2.3 骨骼肌松弛劑目前仍缺乏骨骼肌松弛劑與安慰劑對(duì)慢性腰背痛患者干預(yù)效果的比較證據(jù)。低等質(zhì)量證據(jù)表明，不同的骨骼肌松弛劑對(duì)于慢性腰背痛的干預(yù)效果暫未發(fā)現(xiàn)不同。

3.2.4 苯二氮卓類藥物低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，四氫西泮在使用5～7 d時(shí)能夠改善慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度，在10～14 d時(shí)能夠整體改善其癥狀。

3.2.5 抗抑郁藥中等質(zhì)量證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)慢性腰背痛患者的疼痛改善效果，與安慰劑相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，抗抑郁藥對(duì)改善慢性腰背痛患者的功能障礙未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)效果。中等質(zhì)量證據(jù)表明，度洛西汀較安慰劑能夠小幅度改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。

3.2.6 其他藥物目前尚未有確切證據(jù)顯示對(duì)乙酰氨基酚、全身用糖皮質(zhì)激素或抗癲癇藥物對(duì)慢性腰背痛的干預(yù)效果。

3.3 神經(jīng)根性腰背痛的藥物干預(yù)策略

3.3.1 苯二氮卓類藥物低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，地西泮對(duì)改善急性/亞急性腰背痛患者1周到1年內(nèi)的功能障礙，以及隨訪1年內(nèi)的止痛藥物使用、重返工作崗位或手術(shù)可能性等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該證據(jù)同時(shí)表明，地西泮對(duì)改善神經(jīng)根性腰背痛的疼痛強(qiáng)度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)效果。

3.3.2 全身用糖皮質(zhì)激素中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于安慰劑，全身用糖皮質(zhì)激素在改善神經(jīng)根性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在改善功能障礙方面沒(méi)有效果或僅是小幅度效果。

3.3.3 其他藥物目前暫無(wú)其他種類藥物 （對(duì)乙酰氨基酚、骨骼肌松弛劑、抗抑郁藥、阿片類藥物、NSAIDs、抗癲癇藥物）對(duì)神經(jīng)根性腰背痛干預(yù)效果的相關(guān)研究證據(jù)。

3.4 藥物的不良反應(yīng)不同種類藥物的不良反應(yīng)各有不同。①NSAIDs：發(fā)生不良反應(yīng)的概率高于安慰劑；②阿片類藥物：不良反應(yīng)主要包括惡心、眩暈、便秘、嘔吐、嗜睡和口干等；③骨骼肌松弛劑：相對(duì)于安慰劑，不良反應(yīng)尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng) （多為鎮(zhèn)靜狀態(tài)）發(fā)生概率較高；④苯二氮卓類藥物：不良反應(yīng)包括嗜睡、疲乏及頭暈等；⑤抗抑郁藥：相對(duì)于安慰劑，出現(xiàn)困倦、口干、頭暈和便秘等不良反應(yīng)的概率增加。

4 腰背痛非藥物干預(yù)策略相關(guān)證據(jù)

4.1 急性/亞急性腰背痛的非藥物干預(yù)策略

4.1.1 體育鍛煉低等質(zhì)量證據(jù)表明，體育鍛煉與常規(guī)治療護(hù)理在改善急性/亞急性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度或功能障礙方面，效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中等質(zhì)量證據(jù)表明，不同的體育鍛煉形式對(duì)急性腰背痛患者的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。

4.1.2 針刺低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假針刺組（非穿透性針刺），針刺水溝、后溪、腎俞、大腸俞、委中、腰痛穴等穴位，能夠小幅度降低急性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相較于使用NSAIDs，上述穴位的針刺能夠稍微增加患者整體癥狀改善的可能性。

4.1.3按摩低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假按摩組，放松性按摩、臨床按摩、活動(dòng)再訓(xùn)練及能量療愈（如治療觸摸）4類按摩，能夠中等程度地改善亞急性腰背痛患者的急性（1周時(shí)）疼痛和功能障礙。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于其他干預(yù)策略（脊柱推拿治療、運(yùn)動(dòng)療法、放松療法、針刺、物理療法），按摩能夠短期、小幅度地改善亞急性、慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于體育鍛煉、體育鍛煉+健康教育、常規(guī)治療護(hù)理等干預(yù)，綜合按摩療法分別聯(lián)合上述各項(xiàng)干預(yù)措施能夠更有效地改善亞急性、慢性腰背痛患者的癥狀。

4.1.4脊柱推拿低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假推拿組，脊柱推拿能夠小幅度改善腰背痛患者的功能障礙，但對(duì)疼痛強(qiáng)度的改善效果仍不確定。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于惰性干預(yù)（如教育手冊(cè)、臥床休息等），脊柱推拿對(duì)急性/亞急性腰背痛患者在1周時(shí)沒(méi)有體現(xiàn)出更好的疼痛干預(yù)效果，在1周或3個(gè)月時(shí)的功能障礙指標(biāo)上也沒(méi)有出現(xiàn)更好的干預(yù)效果。中等質(zhì)量證據(jù)顯示，脊柱推拿與其他積極干預(yù)策略（體育鍛煉、物理療法及腰背痛學(xué)校等）相比，對(duì)1周至1年的疼痛強(qiáng)度或功能障礙改善效果上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單獨(dú)的體育鍛煉或健康教育，聯(lián)合脊柱推拿的干預(yù)在1周時(shí)能夠稍微改善腰背痛患者的功能障礙，但該差異在1個(gè)月或3個(gè)月時(shí)會(huì)消失。

4.1.5熱敷中等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于安慰劑，采用熱敷袋以40℃的溫度熱敷腰部30 min，在第5天時(shí)能夠中等程度地緩解腰背痛患者的疼痛，并在第4天時(shí)改善其功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于單純的體育鍛煉，熱敷聯(lián)合體育鍛煉在第7天時(shí)能夠更有效地改善急性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相較于對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬，熱敷在第1~2天時(shí)能夠更有效地改善患者的疼痛和功能障礙。但值得注意的是，有低等質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究表明，熱敷與體育鍛煉相比，兩者對(duì)疼痛緩解或功能障礙改善效果方面無(wú)明顯差異。

4.1.6低水平激光治療低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于假激光治療聯(lián)合NSAIDs，低水平激光治療聯(lián)合NSAIDs能夠大幅度緩解急性/亞急性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度，并中等程度地改善其功能障礙。

4.1.7護(hù)腰帶低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于單獨(dú)的健康教育項(xiàng)目，護(hù)腰帶聯(lián)合健康教育并不能有效改善急性/亞急性腰背痛患者的疼痛或功能障礙。

4.1.8其他療法對(duì)其他療法在急性腰背痛患者中的干預(yù)效果，包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）、電波肌肉刺激法、干擾電療法、短波透熱療法、脊柱牽引、冷敷、核心肌群鍛煉、普拉提、太極、瑜伽、心理干預(yù)、多學(xué)科康復(fù)、超聲療法及肌內(nèi)效貼布療法等，目前均尚無(wú)充分研究證據(jù)。

4.2慢性腰背痛的非藥物干預(yù)策略

4.2.1體育鍛煉中等質(zhì)量證據(jù)表明，與無(wú)體育鍛煉的對(duì)照組相比，體育鍛煉能夠小幅度地改善慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，體育鍛煉在干預(yù)結(jié)束時(shí)能夠小幅度地改善慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙，但其遠(yuǎn)期效應(yīng)更小。中等質(zhì)量證據(jù)表明，不同的體育鍛煉方案對(duì)慢性腰背痛患者的干預(yù)效果沒(méi)有明顯區(qū)別。

4.2.2核心肌群鍛煉核心肌群鍛煉（如平板支撐、五點(diǎn)支撐、抱膝翻滾及側(cè)橋訓(xùn)練等）旨在增強(qiáng)脊柱周圍肌肉的協(xié)調(diào)能力、控制能力和力量強(qiáng)度。低等質(zhì)量證據(jù)表明，核心肌群鍛煉在短期至長(zhǎng)期范圍內(nèi)能夠中度幅度降低疼痛強(qiáng)度，小幅度改善功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)表明，核心肌群鍛煉能夠在短期（6周~4個(gè)月）和中期（4~8個(gè)月）內(nèi)輕度緩解疼痛強(qiáng)度，但在長(zhǎng)期隨訪中的效果消失；在短期和長(zhǎng)期隨訪中，核心肌群鍛煉對(duì)功能障礙有小幅度改善作用。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于多模式的物理療法，核心肌群鍛煉在中期內(nèi)對(duì)疼痛強(qiáng)度和功能障礙具有中等程度的改善作用。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單純的體育鍛煉，核心肌群鍛煉聯(lián)合體育鍛煉干預(yù)對(duì)疼痛強(qiáng)度的改善效果差異不大。

4.2.3普拉提運(yùn)動(dòng)低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理聯(lián)合軀體活動(dòng)干預(yù)，訓(xùn)練個(gè)體對(duì)核心肌肉群協(xié)調(diào)和控制能力的普拉提運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度具有較小甚至無(wú)的干預(yù)效果，對(duì)功能障礙的效果亦無(wú)明顯差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，普拉提運(yùn)動(dòng)和其他類型的體育鍛煉形式相比，對(duì)疼痛或功能障礙的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。

4.2.4太極低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于等待對(duì)照或無(wú)太極運(yùn)動(dòng)對(duì)照，太極干預(yù)能夠中等程度地改善患者的疼痛強(qiáng)度，小幅度改善患者的功能障礙。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于倒走或慢跑，太極能夠在3個(gè)月或6個(gè)月時(shí)中等程度緩解腰背痛的疼痛強(qiáng)度。

4.2.5瑜伽低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)對(duì)照，強(qiáng)調(diào)人體正確姿勢(shì)擺放和身心放松的艾揚(yáng)格瑜伽，在24周時(shí)能夠中等程度地改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于體育鍛煉，瑜伽能夠小幅度緩解患者的疼痛強(qiáng)度。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于健康教育，瑜伽能夠在短期（≤12周）內(nèi)小幅度改善患者的疼痛強(qiáng)度，但長(zhǎng)期（1年）效果消失；同時(shí)，瑜伽能夠小幅度改善患者短期和長(zhǎng)期的功能障礙。

4.2.6 心理行為干預(yù)低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于等待對(duì)照，漸進(jìn)式放松療法能夠中等程度地改善患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于等待對(duì)照，肌電生物反饋訓(xùn)練能夠中等程度地降低患者的疼痛強(qiáng)度，但對(duì)功能障礙無(wú)明顯效果。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于等待對(duì)照，認(rèn)知行為療法聯(lián)合其他心理行為干預(yù)（如健康教育、解決問(wèn)題培訓(xùn)、應(yīng)對(duì)技術(shù)、想像療法、放松療法、目標(biāo)設(shè)定及認(rèn)知性疼痛控制等）能夠中等程度地緩解患者的疼痛強(qiáng)度，但對(duì)改善功能障礙無(wú)明顯效果。中等質(zhì)量證據(jù)表明，正念減壓是對(duì)慢性腰背痛患者有效的干預(yù)策略。有研究表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，正念減壓在26~52周時(shí)能夠小幅度改善患者的疼痛強(qiáng)度，在26周時(shí)能夠小幅度改善其功能障礙；該研究同時(shí)表明，與認(rèn)知行為療法相比，正念減壓對(duì)疼痛或功能障礙的改善效果無(wú)明顯差異［6］。另有2項(xiàng)研究表明，相對(duì)于健康教育，正念減壓能夠改善慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙［7-8］。低等質(zhì)量證據(jù)表明，心理干預(yù)與體育鍛煉或物理療法相比，緩解疼痛強(qiáng)度的效果無(wú)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單純的物理療法，行為干預(yù)聯(lián)合物理療法對(duì)慢性腰背痛患者疼痛或功能障礙的改善效果無(wú)差異。中等質(zhì)量證據(jù)表明，不同心理療法對(duì)疼痛或功能障礙的干預(yù)效果無(wú)差異。另有低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于等待對(duì)照，作業(yè)療法（包括強(qiáng)化的行為療法）能夠輕度改善慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度，但對(duì)改善功能障礙無(wú)明顯效果。

4.2.7多學(xué)科康復(fù)中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，多學(xué)科康復(fù)能夠中等程度地改善患者短期（＜3個(gè)月）的疼痛和功能障礙，能夠輕度改善患者長(zhǎng)期的疼痛強(qiáng)度和功能障礙，但在重返工作崗位指標(biāo)方面不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于無(wú)康復(fù)干預(yù)，多學(xué)科康復(fù)能夠中等程度改善患者的短期疼痛和功能障礙。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于物理療法，多學(xué)科康復(fù)干預(yù)與輕度的短期疼痛強(qiáng)度和功能障礙改善相關(guān)聯(lián)，與中度的長(zhǎng)期疼痛強(qiáng)度和功能障礙改善相關(guān)聯(lián)；同時(shí)，與非多學(xué)科的康復(fù)策略相比，多學(xué)科康復(fù)也能夠提高患者的返工可能性。

4.2.8針刺低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假針刺組，在由中醫(yī)診斷（含舌診）確定的個(gè)體化穴位上進(jìn)行針刺療法（針刺深度5~40 mm，每次持續(xù)30 min，共15次），能夠在干預(yù)結(jié)束后至12周內(nèi)中等程度改善慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度，但對(duì)改善功能障礙無(wú)明顯效果。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于無(wú)針刺干預(yù)，針刺在干預(yù)結(jié)束時(shí)能夠中等程度改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于使用藥物（NSAIDs、骨骼肌松弛劑或止痛藥），腰背部針刺能夠小幅度改善慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。

4.2.9按摩低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，足部反射療法對(duì)慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度干預(yù)效果無(wú)差異。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于其他干預(yù)（如脊柱推拿、體育鍛煉、放松療法、針刺、物理療法、TENS），按摩（如在T6-L3位置進(jìn)行深度十字交叉按摩）能夠短期改善亞急性或慢性腰背痛患者的疼痛和功能障礙，但改善幅度較小。中等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單純干預(yù)（體育鍛煉、體育鍛煉+健康教育、常規(guī)護(hù)理），按摩（如以對(duì)肌肉進(jìn)行深層放松為特點(diǎn)的瑞典式按摩）聯(lián)合上述療法，對(duì)亞急性或慢性腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度短期干預(yù)效果更好。

4.2.10脊柱推拿低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假脊柱推拿，脊柱推拿在1個(gè)月時(shí)對(duì)疼痛的干預(yù)效果無(wú)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于惰性干預(yù)（如教育手冊(cè)、臥床休息等），脊柱推拿能夠輕度改善患者的疼痛強(qiáng)度。中等質(zhì)量證據(jù)表明，脊柱推拿相對(duì)于其他積極干預(yù)，對(duì)疼痛或功能障礙的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于其他積極干預(yù)，脊柱推拿聯(lián)合干預(yù)在1個(gè)月、3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)能夠更有效改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙。

4.2.11超聲干預(yù)低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于假超聲干預(yù)，超聲干預(yù)在干預(yù)結(jié)束或結(jié)束后4周時(shí)對(duì)疼痛的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，超聲干預(yù)和無(wú)超聲干預(yù)對(duì)疼痛或功能障礙的改善效果沒(méi)有差異。

4.2.12經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法低等質(zhì)量證據(jù)顯示，TENS和假TENS在短期隨訪內(nèi)對(duì)疼痛強(qiáng)度和功能障礙的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，TENS和針刺對(duì)短期和長(zhǎng)期的疼痛改善效果無(wú)明顯差異。

4.2.13低水平激光治療低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于假激光療法，低水平激光治療能夠輕度改善腰背痛患者的疼痛強(qiáng)度。1項(xiàng)研究表明，相對(duì)于假激光療法，低水平激光治療能夠輕度改善患者的功能障礙［9］。

4.2.14護(hù)腰帶現(xiàn)暫未有充分證據(jù)表明有無(wú)護(hù)腰帶對(duì)慢性腰背痛患者干預(yù)效果存在差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于單純體育鍛煉，護(hù)腰帶聯(lián)合干預(yù)在干預(yù)8周或6個(gè)月時(shí)患者的疼痛強(qiáng)度和功能障礙改善效果無(wú)差異。低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于其他積極干預(yù) （牽引療法、脊柱推拿、體育鍛煉、物理療法、TENS），護(hù)腰帶對(duì)疼痛或功能障礙的干預(yù)效果無(wú)明顯差異。

4.2.15肌內(nèi)效貼布肌內(nèi)效貼布是指將不含藥物但具有極佳彈性的貼布粘貼在腰背部、肩部及膝部等部位，利用貼布本身的彈性和黏著力，在皮膚處產(chǎn)生牽拉或壓迫作用，從而達(dá)到糾正不良姿勢(shì)、改善血液循環(huán)和減輕疼痛等目的。低等質(zhì)量證據(jù)顯示，相對(duì)于假肌內(nèi)效貼布，肌內(nèi)效貼布對(duì)腰背痛患者的功能障礙在5周或12周時(shí)的干預(yù)效果無(wú)差異，對(duì)疼痛的干預(yù)效果結(jié)論尚不一致。低等質(zhì)量證據(jù)表明，肌內(nèi)效貼布對(duì)疼痛或功能障礙的干預(yù)效果與體育鍛煉相比無(wú)差異。

4.2.16其他療法其他如電波肌肉刺激法、干擾電療法、短波透熱療法、脊柱牽引、冷敷和熱敷等干預(yù)策略，目前暫無(wú)確切證據(jù)表明其具體效果。

4.3神經(jīng)根性腰背痛的非藥物干預(yù)策略

4.3.1體育鍛煉低等質(zhì)量證據(jù)表明，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理或無(wú)體育鍛煉，體育鍛煉對(duì)神經(jīng)根性腰背痛患者的疼痛和功能障礙具有小幅度的改善效果。

4.3.2脊柱牽引低等質(zhì)量證據(jù)顯示，脊柱牽引與其他積極干預(yù)、脊柱牽引聯(lián)合物理療法與單純物理療法以及不同的牽引方法之間，對(duì)神經(jīng)根性/非神經(jīng)根性腰背痛的干預(yù)效果均無(wú)明顯差異。

4.3.3其他療法其他如超聲干預(yù)、核心肌群鍛煉、普拉提、太極、瑜伽、心理干預(yù)、多學(xué)科康復(fù)、針刺、按摩、脊柱推拿、低水平激光治療、電波肌肉刺激法、短波透熱療法、TENS、干擾電療法、冷敷、熱敷、護(hù)腰帶和肌內(nèi)效貼布等干預(yù)策略，目前暫無(wú)確切證據(jù)表明其具體效果。

4.4非藥物干預(yù)的不良反應(yīng)大多數(shù)非藥物干預(yù)措施的不良反應(yīng)報(bào)告較少，均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

上述腰背痛非侵入性管理相關(guān)證據(jù)，見(jiàn)表2。

5 推薦意見(jiàn)

5.1推薦意見(jiàn)1：對(duì)急性/亞急性腰背痛患者的干預(yù)即使在不治療的情況下，大多數(shù)急性/亞急性腰背痛患者癥狀也能隨時(shí)間延長(zhǎng)而緩解，醫(yī)護(hù)人員和患者此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮非藥物干預(yù)，包括熱敷（中等質(zhì)量證據(jù)），按摩、針刺或脊柱推拿（低等質(zhì)量證據(jù)）。如需要藥物干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)重點(diǎn)考慮NSAIDs（對(duì)乙酰氨基酚除外）和骨骼肌松弛劑（中等質(zhì)量證據(jù)）。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

表2 腰背痛非侵入性管理相關(guān)證據(jù)

5.2推薦意見(jiàn)2：對(duì)慢性腰背痛患者的干預(yù)醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)首先考慮非藥物干預(yù)，包括體育鍛煉、多學(xué)科康復(fù)、針刺或正念減壓（中等質(zhì)量證據(jù)），以及太極、瑜伽、核心肌群鍛煉、漸進(jìn)式放松療法、肌電生理反饋、低水平激光治療、作業(yè)療法、認(rèn)知行為療法或脊柱推拿（低等質(zhì)量證據(jù)）。（推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）

5.3 推薦意見(jiàn)3：對(duì)非藥物性干預(yù)效果不佳的慢性腰背痛患者的干預(yù)醫(yī)護(hù)人員和患者應(yīng)將NSAIDs（對(duì)乙酰氨基酚除外）作為一線干預(yù)策略，將曲馬多或度洛西汀作為二線干預(yù)策略。當(dāng)上述干預(yù)措施均無(wú)效時(shí)，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊，并與患者充分溝通后，醫(yī)師方可考慮阿片類藥物（中等質(zhì)量證據(jù)）。（推薦級(jí)別：弱推薦）

6 小結(jié)

鑒于腰背痛高發(fā)病率及其對(duì)患者、社會(huì)的不良影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注腰背痛患者的癥狀管理。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《急性、亞急性和慢性腰背痛非侵入性管理臨床實(shí)踐指南》，分別以急性/亞急性、慢性和神經(jīng)根性腰背痛為分類標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)討論了藥物、非藥物的非侵入性策略對(duì)各類腰背痛干預(yù)效果的最新、最佳證據(jù)，并據(jù)此給出了相應(yīng)的推薦意見(jiàn)?？傮w而言，對(duì)各類腰背痛患者，2017版指南首先推薦熱敷、體育鍛煉、按摩、推拿等非藥物干預(yù)策略，鼓勵(lì)患者在可耐受范圍內(nèi)保持積極的活動(dòng)狀態(tài)；若必須使用藥物干預(yù)，則首先推薦NSAIDs，但對(duì)乙酰氨基酚除外。醫(yī)護(hù)人員在2017版指南證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患者的喜好及具體臨床情況，綜合考慮2017版指南建議措施的可行性、適宜性，并基于自身專業(yè)判斷做出臨床決策，合理采納證據(jù)及相應(yīng)推薦意見(jiàn)［10］。