新型冠狀病毒肺炎疫情下支氣管鏡檢查的防控措施與實踐

凌學(xué)敏，謝周華，王祖恩，李緯，陳祖昭

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院 （廣西南寧 530022）

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染后引起的一種急性呼吸道傳染病[1]，目前已在世界多個國家和地區(qū)暴發(fā)。新型冠狀病毒傳染風(fēng)險極高，有研究報道，早期138例新型冠狀病毒肺炎患者中，57例（41.3%）考慮為醫(yī)院感染，包括40例（29%）醫(yī)護(hù)人員[2]，故相關(guān)指引[3]不建議將支氣管鏡檢查作為診斷新型冠狀病毒感染采樣的常規(guī)手段。但隨著研究的深入，支氣管鏡在新型冠狀病毒肺炎檢查中的作用日益突出，若做好防護(hù)，支氣管鏡檢查可發(fā)揮積極作用。本研究旨在探討新型冠狀病毒肺炎疫情下支氣管鏡檢查的危險因素，并根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范指南，結(jié)合我院的操作實踐，總結(jié)防控心得體會，供同行參考。

1 危險因素

1.1 病菌的直接傳播

最新尸檢報告[4]提示，新型冠狀病毒肺炎死者肺內(nèi)有較多黏液。在行支氣管鏡操作時，新型冠狀病毒肺炎患者咳嗽或用力呼吸均可產(chǎn)生大量的帶病毒氣道分泌物、氣溶膠，從而污染室內(nèi)設(shè)備、空氣、人員，甚至噴射或飛濺至操作人員的角膜、皮膚、衣物上；如為使用呼吸機的危重癥患者進(jìn)行呼吸道痰栓清理，則操作時間較長，醫(yī)護(hù)人員受感染的風(fēng)險更大。

1.2 病菌通過污染物間接傳播

吉林大學(xué)第一醫(yī)院華樹成教授團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒既存在于物體表面又存在于空氣中[5]，即使不近距離接觸患者，醫(yī)護(hù)人員仍有被感染的風(fēng)險。

1.3 防護(hù)設(shè)備的影響

為新型冠狀病毒肺炎患者行支氣管鏡檢查時，在使用防護(hù)服、護(hù)目鏡、口罩等防護(hù)設(shè)備保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的同時，也造成了醫(yī)護(hù)人員視野模糊、呼吸不暢、行動遲緩等不便，增加了操作的難度。

1.4 心理因素的影響

新型冠狀病毒肺炎疫情給患者、醫(yī)護(hù)人員以及社會造成了巨大的壓力[6]，醫(yī)護(hù)人員易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，從而影響支氣管鏡操作的安全。

1.5 銳器傷

張亞英等[7]的研究報道，銳器傷是主要的職業(yè)暴露方式，高達(dá)83.24%。在使用沖洗針、活檢鉗等銳利的器械時，有劃破醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜造成感染的風(fēng)險。

2 防控措施

2.1 加強支氣管鏡操作醫(yī)護(hù)人員的管理

（1）成立防控管理小組：落實職責(zé)，制定應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制的各項規(guī)章制度。（2）加強全員培訓(xùn)、考核：強化所有支氣管鏡檢查相關(guān)人員的支氣管相關(guān)知識培訓(xùn)，按WS/T 311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行職業(yè)暴露及防護(hù)知識培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新型冠狀病毒肺炎相關(guān)知識，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并不定期抽查。 （3）關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的身心健康：盡量選擇業(yè)務(wù)能力強、身體狀態(tài)及心理素質(zhì)較好的醫(yī)護(hù)人員；通過改善食堂膳食、提供中藥方劑及香囊等提高免疫力；每日監(jiān)測體溫及呼吸道癥狀；合理安排人員輪休，科學(xué)調(diào)整班次，減少不必要的培訓(xùn)、會議，避免醫(yī)護(hù)人員過度疲勞；對心理壓力大的醫(yī)護(hù)人員給予必要的心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷；參與新型冠狀病毒肺炎診療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察2周并明確有無新型冠狀病毒肺炎相關(guān)癥狀體征。

2.2 加強患者及陪護(hù)人員的管理

所有患者均經(jīng)發(fā)熱門診篩查，早期識別患者，及時控制傳染源；入院后再次詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，認(rèn)真查閱血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、心電圖、胸部CT 等檢查結(jié)果，監(jiān)測患者體溫，如有疑似新型冠狀病毒肺炎及體溫升高的患者，暫緩檢查；嚴(yán)格限制診療人數(shù)，盡量減少患者擁擠，原則上只安排預(yù)約第2天的患者，不接受門診患者及非搶救性的臨時安排，加強健康宣教，限制探視，指導(dǎo)患者咳嗽禮儀、正確佩戴口罩及正確洗手。

2.3 優(yōu)化診療環(huán)境

改善工作環(huán)境，合理分區(qū)，各區(qū)相互獨立，保持通風(fēng)，每個區(qū)域均配備空氣消毒機，加強診室環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)控；嚴(yán)格控制候診區(qū)域的人數(shù)，候診者間距＞1 m，保持通風(fēng)[8]；疑似、確診新型冠狀病毒肺炎患者的支氣管鏡檢查安排在負(fù)壓病房，醫(yī)護(hù)人員更換防護(hù)用品并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生后方可進(jìn)入生活區(qū)。

2.4 對醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

配備數(shù)量充足、符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療防護(hù)用品并正確使用，強化接觸、飛沫傳播的感染防控，根據(jù)不同情況合理選擇防護(hù)用品，見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員防護(hù)等級

2.5 操作注意事項

參與操作人數(shù)應(yīng)為滿足操作所需的最少人數(shù)，減少無關(guān)人員的高風(fēng)險暴露[9]；嚴(yán)格按照相關(guān)指南操作[10]，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成操作，操作者站在患者的頭側(cè)，避免直接面對患者和過于靠近患者，操作過程中盡量減少飛沫和氣溶膠擴(kuò)散；醫(yī)護(hù)人員間注意密切配合、有效溝通，傳遞沖洗針、活檢鉗或其他銳器時需尤為小心。

2.6 檢查結(jié)束后的防控措施

（1）新型冠狀病毒主要通過飛沫和接觸傳播，手衛(wèi)生尤為重要，在完成支氣管鏡檢查或接觸患者唾液、痰液等分泌物及標(biāo)本后，應(yīng)嚴(yán)格按照WS/T 313-2019《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生，根據(jù)冠狀病毒理化特性選用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（新潔爾滅醇、洗必泰醇、75%乙醇、復(fù)配消毒劑等）揉搓1～3 min；（2）支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在內(nèi)鏡洗消間內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》及相關(guān)支氣管鏡說明書對支氣管鏡及附屬設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒，條件允許的情況下推薦使用自動洗鏡機，清洗、消毒、滅菌流程見圖1；（3）按照《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術(shù)指南》妥善處理、轉(zhuǎn)運標(biāo)本，疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者的標(biāo)本應(yīng)使用有標(biāo)識的專用標(biāo)本袋，放入運輸箱，由專人送到專門的實驗室；（4）按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，做好設(shè)備、診床、地面、房間等的清潔與消毒工作，物體表面及地面使用含氯消毒液消毒（2 000 mg/L），對于有患者體液、血液污染的用品，可使用更高濃度（2 000～5 000 mg/L）的消毒液，房間使用紫外線照射、空氣消毒機等進(jìn)行空氣消毒，時間不少于30 min，完成消毒后開窗通風(fēng)；（5）根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《醫(yī)療廢物處理條例》的有關(guān)規(guī)定處置、管理醫(yī)療廢物，對于疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)將其置于雙層黃色塑料袋中，分層封扎，外貼“新型冠狀病毒肺炎”標(biāo)識，離開診室前使用含氯消毒液（1 000 mg/L）噴灑消毒。

圖1 設(shè)備清洗、消毒、滅菌流程

3 臨床實踐與效果評價

2020年1月22日至3月15日，我院共100例患者行支氣管鏡檢查，其中男54例，女46例；年齡15～73歲，平均40.3歲；新型冠狀病毒肺炎2例，肺結(jié)核88例（耐藥肺結(jié)核15例），支氣管結(jié)核25例，惡性腫瘤5例，均成功完成檢查，所有醫(yī)護(hù)人員及患者術(shù)后隨訪均無院內(nèi)感染發(fā)生。

4 小結(jié)

支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病診療中的優(yōu)勢明顯，但存在較大的感染風(fēng)險。加強醫(yī)護(hù)人員及患者管理，科學(xué)防護(hù)，按照要求嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，能提高醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染、職業(yè)暴露的防范水平，有效控制感染，降低職業(yè)暴露風(fēng)險，保障患者的醫(yī)療安全及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全。