半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法對降低早產兒PICC置管異位率的影響

梁小瓊 梁麗玲 黃菲 葉麗 賓芬

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)通過外周靜脈穿刺直達上腔靜脈，從而迅速稀釋化療藥物，減輕化療藥物對血管的刺激，具有良好的組織順應性與相容性，可有效緩解因頻繁的靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激。然而置管時因患兒上肢與軀干夾角度，使其上肢長時間處于被動體位與肢體運動而引發(fā)不適，故容易造成頸內靜脈PICC置管異位[1]，且PICC產生的脫管、滲漏、感染、導管堵塞相關并發(fā)癥也隨之增加[2]，因此護理質量在治療過程中則顯得尤為關鍵。基于此，為降低頸內靜脈異位、輸液外滲等不良事件發(fā)生率，本研究探討半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法對降低早產兒PICC置管異位率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年7月我院PICC置管早產兒86例作為研究對象，納入標準：評估后已置入PICC治療；無PICC置管禁忌證；右上肢PICC置管；家屬知情且自愿參與研究，簽訂知情同意書。排除標準：血管畸形；家屬不愿配合；伴有肢體畸形。將患兒隨機等分為對照組與觀察組。對照組中男27例，女16例；胎齡24～35周；出生體質量≤1500 g；原發(fā)疾病：肺透明膜病23例，窒息6例，肺炎14例。觀察組中男25例，女18例；胎齡23～33周；出生體質量≤1500 g；原發(fā)疾?。悍瓮该髂げ?6例，窒息4例，肺炎13例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質量、原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患兒采取仰臥位的常規(guī)護理，PICC導管頂端到達肩部時，將患兒頭部轉向穿刺手臂方向，在胸鎖關節(jié)與下頜緊靠的置管方式下，將導管經(jīng)導入鞘送入靜脈至所需長度，固定導管之后，利用X線拍片確認PICC導管位置無誤。觀察組患兒采用半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法干預，具體操作方法如下：

1.2.1 成立改良正念減壓療法訓練小組 由資歷深厚的新生兒專科主治醫(yī)師1名、本科學歷以上與專業(yè)水平較高的護士長1名、臨床經(jīng)驗豐富的?？谱o理人員5名共同成立護理干預小組。組內人員皆統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓，能熟練掌握半臥位與指壓頸內靜脈阻斷法理論知識與具體護理措施。組內人員共同查閱并借鑒國內外相關文獻研究中半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法應用于各臨床患兒的護理效果，結合本院患兒個體因素及病情資料進行組內交流和討論，最后共同制定計劃并實施護理干預，以確保護理質量。

1.2.2 半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法 護理人員為防止穿刺過程中與穿刺后因殘留的消毒液刺激患兒血管與皮膚而影響后期觀察效果，用生理鹽水擦拭穿刺點周圍、修剪明膠海綿及預沖肝素帽和導管?；純翰扇?0°～45°的低半坐臥位，護理人員采取將穿刺點沿靜脈走向右胸鎖關節(jié)至對側胸鎖關節(jié)，以及穿刺點到鎖骨中點長度的測量置管長度方式。當導管送管長度達到鎖骨中點時，在患兒穿刺側鎖骨上置于視銳V超聲探頭窩區(qū)域中探查頸內靜脈，找到頸內靜脈寬大的橫截面之后，采用輕壓探頭法將其壓癟，以阻斷頸內靜脈，接著繼續(xù)緩慢送管至預測量長度。在撤出導絲前，分別橫向和縱向探查頸內靜脈，若橫向探查顯示血管內有一強回聲點，縱向探查顯示血管內有一等號樣強回聲線，即表明導管異位至頸內靜脈，則退導管至35 cm處，按壓好頸內靜脈后重新送管。

1.2.3 糾正異位導管方法 護理期間患兒若出現(xiàn)導管頸內靜脈異位，醫(yī)護人員可在超聲指示下將導管連同導絲整體外撤，同時將導管頭端處于鎖骨下靜脈內，幫助患兒采取60°～70°的半臥位，再外撤導絲23 cm,并緩慢推送導管[3]，最后均成功將導管復位。

1.3 觀察指標 (1)導管異位率。包括腋靜脈、頭臂靜脈、頸外靜脈移位。(2)并發(fā)癥總發(fā)生率。包括PICC置管引發(fā)的機械性靜脈炎、血栓形成、血栓感染、導管脫出。(3)疼痛程度。采用Wong-Baker[4]面部表情量表評估患兒護理疼痛程度，依據(jù)患兒不同表情分為無痛(0分)；有點痛(1～2分)；稍痛(3～4分)；更痛(5～6分)；很痛(7～8分)；最痛(9～10分)，分值越低說明患兒疼痛程度越輕。

2 結 果

2.1 兩組患兒導管異位率比較 干預后，觀察組患兒的導管異位率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒導管異位率比較(例)

2.2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患兒疼痛程度比較 觀察組患兒疼痛程度輕于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒疼痛程度比較(分，

3 討 論

新生兒科的極低體重兒、高危兒與早產兒疾病在臨床上較為常見[5]，早產兒由于各系統(tǒng)、器官發(fā)育不成熟，無法依靠自身獲取外界足夠營養(yǎng)，從而缺乏維持生命物質基礎，導致出生后引發(fā)肺出血、壞死性小腸炎、顱內出血、呼吸窘迫綜合征、窒息等各種合并癥及感染。美國靜脈輸液護理學會強調指出，血管通路裝置選擇是安全輸液中較為重要的環(huán)節(jié)，尤其應注意兒童、新生兒與孕婦等特殊群體的輸液安全[6]。PICC作為中心靜脈導管之一，適用于高滲性藥物、中長期輸液治療與靜脈輸注刺激性藥物，可改善以往留置針留置困難、新生兒反復穿刺置管或固定導管困難等[7]，為患兒提供一條理想、可靠的靜脈通道，逐漸應用到新生兒科中，在早產兒與危重新生兒中廣泛應用[8]。

積極治療雖有效提高患兒存活率，但由于高靜脈營養(yǎng)液和治療過程中的反復穿刺，給患兒身心帶來不斷的疼痛刺激與血管破壞，不利于疾病恢復[9]。因早產兒疼痛閾值較成人更低，感知疼痛更敏感、強烈與持久，而該疼痛體驗將對患兒遠期生活造成影響，甚至引發(fā)其運功、認知、情感與社會適應不良等障礙現(xiàn)象。據(jù)相關研究顯示，PICC專業(yè)性與維護難度較強，治療期間常引起2%～26%的機械性靜脈炎并發(fā)癥，感染導致病死率高達12%～25%，且有21%患兒因拔管造成導管阻塞，導管異位發(fā)生率占6.7%[10]。因此，采取科學、正確的PICC護理，對該治療各個環(huán)節(jié)的質量評價進行改善尤為重要。多項護理研究結果均顯示[11]，只要患者沒有禁忌證的情況，應采取45°左右的半臥位，可有效促進病情恢復及降低術后相關不良事件發(fā)生率。

本研究結果顯示，實施半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法干預后，觀察組患兒的導管異位率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。表明采用半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法可有效緩解患兒疼痛，降低其治療期間導管異位與并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對早產兒PICC置管采用半臥位聯(lián)合指壓頸內靜脈阻斷法可顯著降低導管異位率與并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患兒因導管帶來的疼痛程度，值得臨床推廣應用。