內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)患者術(shù)后腦脊液漏相關(guān)因素分析及并發(fā)癥預(yù)防

杜盼盼

垂體腺瘤于顱內(nèi)腫瘤中占比達(dá)12%，源于蝶鞍內(nèi)腦垂體細(xì)胞，病發(fā)率高，臨床表現(xiàn)為頭痛、視力模糊、內(nèi)分泌紊亂及神經(jīng)壓迫等[1]。而內(nèi)鏡下緊閉入路垂體腺瘤切除術(shù)目前作為該疾病的主要治療手段，具有治愈率良好、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。因垂體瘤周圍神經(jīng)及血管分布復(fù)雜，生長(zhǎng)部位特殊，加上手術(shù)因素等易致使術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥造成顱內(nèi)感染，損害神經(jīng)功能[2]。本研究選取我院收治的行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)患者115例作為研究對(duì)象，探討出現(xiàn)腦脊液漏的相關(guān)高危因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年9月至2019年8月收治的行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路垂體腺瘤切除術(shù)患者115例作為研究對(duì)象，男65例，女50例。年齡38～64歲，平均(53.15±7.04)歲。病程1個(gè)月～3年，平均(1.52±0.42)年。臨床表現(xiàn)合并視物模糊、頭痛頭暈各30例，肢端肥大10例，促甲狀腺激素升高8例，生長(zhǎng)激素升高5例，其他32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療，對(duì)此次研究同意知曉；非垂體瘤患者；無(wú)嚴(yán)重其它心血管疾??；無(wú)腦膿腫、腦膜炎等；無(wú)精神病史或意識(shí)不清。

1.2 方法 收集本組垂體瘤患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、切口感染、顱內(nèi)壓增高、腫瘤直徑、ASA分級(jí)等進(jìn)行分析。影像學(xué)檢查：給予頭顱MRI增強(qiáng)及平掃，腫瘤直徑0.6～4.7 cm(巨大腺瘤直徑超過(guò)3 cm，大腺瘤直徑1～3 cm)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本或多樣本比較的χ2檢驗(yàn)。以logistic回歸分析確定發(fā)生腦脊液漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏單因素分析 115例患者出現(xiàn)腦脊液漏21例(18.26%)，未出現(xiàn)腦脊液漏94例(81.74%)，經(jīng)過(guò)單因素分析顯示慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、切口感染、顱內(nèi)壓增高、ASA分級(jí)為其影響因素。見表1。

表1 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏單因素分析

2.2 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，腦脊液漏的危險(xiǎn)因素有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、顱內(nèi)壓增高、腫瘤直徑、ASA分級(jí)等(P<0.05)。見表2。

表2 垂體腺瘤術(shù)后患者發(fā)生腦脊液漏的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 腦脊液漏與顱內(nèi)壓增高、慢性呼吸系統(tǒng)疾病的關(guān)系 垂體腺瘤患者在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)后住院前期出現(xiàn)噴嚏以及因術(shù)后腸胃功能差引發(fā)嘔吐時(shí)均可促使顱內(nèi)壓增高。顱腦在高壓狀態(tài)下顳骨氣房?jī)?nèi)腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔流入，進(jìn)而發(fā)生腦脊液漏。同時(shí)，術(shù)區(qū)腦腫脹以及水腫等并發(fā)癥較為常見，易造成局部腦脊液漏，顱內(nèi)壓再次升高，而顱內(nèi)壓增高時(shí)又可能提示出術(shù)區(qū)出血以及腦血流量、腦灌注壓降低，缺氧缺血狀態(tài)下引起神經(jīng)功能嚴(yán)重受損[3]，上述循環(huán)交互促使病癥加重。而本研究顯示，慢性呼吸系統(tǒng)疾病屬于腦脊液漏危險(xiǎn)因素之一，謝紅兵等[4]研究認(rèn)為，哮喘患者發(fā)生術(shù)后腦脊液漏高于非哮喘患者，與本研究結(jié)果相符?？紤]原因?yàn)楹粑膊∪鐬榧毙园l(fā)作，氣促、咳嗽明顯，此時(shí)可引發(fā)顱內(nèi)壓驟然上升，鞍底修補(bǔ)材料在高壓下易脫出進(jìn)而引發(fā)腦脊液漏，而老年患者因肺部感染、臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素而危險(xiǎn)性更高。護(hù)理時(shí)需于術(shù)后24 h全面觀察顱內(nèi)壓，監(jiān)視生命體征、意識(shí)，觀察顱內(nèi)壓早期征象，取糖皮質(zhì)激素維持細(xì)胞膜穩(wěn)定，利于預(yù)防顱內(nèi)壓升高[5]；為防止嘔吐，頭可偏于一側(cè)，保持平臥；抬高15°～30°頭部中立預(yù)防誤吸及促進(jìn)靜脈回流。伴慢性呼吸系統(tǒng)患者首先行藥物治療等抗感染處理，及時(shí)補(bǔ)液，協(xié)助按摩預(yù)防壓力性損傷，告知咳嗽、噴嚏對(duì)腦脊液漏危害性，提升患者自護(hù)能力。

3.2 腦脊液漏與切口愈合不佳相關(guān) 腫瘤直徑越大，蛛網(wǎng)膜與鞍膈間距離變薄易造成相互粘連，此時(shí)鞍膈擠壓也越發(fā)嚴(yán)重，考慮切口較大縫合時(shí)難度增加，也易導(dǎo)致術(shù)后蛛網(wǎng)膜及鞍膈破裂，同時(shí)修補(bǔ)材料移位、脫落概率升高，漏口閉合不佳，從而引發(fā)腦脊液漏，此類巨大腺瘤患者則更加要求術(shù)者操作水平。術(shù)后患者常伴有意識(shí)障礙、腸胃功能不良，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)影響機(jī)體紅細(xì)胞比積、血漿蛋白出現(xiàn)紊亂[6-8]，此時(shí)易導(dǎo)致低蛋白血癥或貧血，蛋白質(zhì)合成功能降低，患者機(jī)體抵抗力隨之下降，切口愈合不佳，此時(shí)則易發(fā)生切口側(cè)漏。對(duì)此，術(shù)后患者需保證絕對(duì)臥床休息，腦組織可依靠重力效應(yīng)沉落于漏口處壓閉，促進(jìn)自我愈合[9]；情況良好后取坐位或半坐位適度頭部抬高，如發(fā)生耳漏則偏向一側(cè)，防止腦脊液逆流造成腦內(nèi)感染；如為切口漏則保持頭高位3～5 d直至停止?jié)B漏，注意頭部應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，每日對(duì)患者外耳道、鼻腔等干燥清潔，每天2次。

3.3 腦脊液漏與ASA分級(jí)的相關(guān)性 術(shù)后躁動(dòng)指的是患者處于全身麻醉蘇醒期一種不恰當(dāng)?shù)男袨?，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存，如四肢揮舞、無(wú)理性言語(yǔ)、無(wú)意識(shí)動(dòng)作、翻身動(dòng)作、妄想思維、語(yǔ)無(wú)倫次等[10]，時(shí)有聲言或喊叫，經(jīng)常過(guò)分抱怨排尿感及切口疼痛。有研究認(rèn)為，術(shù)后躁動(dòng)與ASA分級(jí)存在關(guān)聯(lián)[11-12]，本研究中ASA分級(jí)中Ⅲ級(jí)患者腦脊液漏發(fā)生率高(P<0.05)，認(rèn)為其屬于腦脊液漏危險(xiǎn)因素之一。原因可能為ASA越高患者在全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)躁動(dòng)概率越高，此時(shí)因患者不當(dāng)行為易致使腦脊液滲出，顱底與黏膜瓣邊緣出現(xiàn)裂隙，且躁動(dòng)控制不佳易增加患者譫妄感[13]，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)依從性及療效。因此護(hù)理時(shí)更需觀察麻醉恢復(fù)期患者表現(xiàn)，術(shù)后保溫護(hù)理，濕熱交換器合理利用，取平臥位，于患者耳旁輕聲呼喚至患者逐步恢復(fù)意識(shí)[14]。蘇醒后根據(jù)患者疼痛耐受評(píng)估情況實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練法協(xié)助放松肌肉及心態(tài)，并對(duì)合并呼吸功能障礙患者加強(qiáng)防護(hù)管理及意識(shí)觀察；如需拔管則分次進(jìn)行防止因拔管不當(dāng)引起患者躁動(dòng)。

3.4 腦脊液漏引發(fā)的可能并發(fā)癥 (1)發(fā)熱。術(shù)后常見癥狀有非感染性發(fā)熱及感染性發(fā)熱兩種，非感染性發(fā)熱原因如術(shù)后處于38.5 ℃左右，判斷為外科吸收熱，一般為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致，采取補(bǔ)液以及降溫措施即可。感染性發(fā)熱通常體溫上升至39 ℃以上，此時(shí)需檢查切口有無(wú)紅腫滲液，根據(jù)痰培養(yǎng)、胸片、血培養(yǎng)進(jìn)一步處理判斷，實(shí)施嚴(yán)格消毒隔離措施，確?；颊?、病房清潔合格，加強(qiáng)術(shù)后引流管置管的護(hù)理舉措。降溫措施取布洛芬或乙酰氨基酚，如持續(xù)發(fā)熱可重復(fù)用藥，每隔4～6 h 1次。(2)肺炎、腦膜炎。術(shù)后腦脊液漏時(shí)因顱外聯(lián)通漏口，術(shù)后24 h腦膜炎發(fā)生概率高，需仔細(xì)觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、嗜睡、頭痛、意識(shí)障礙、瞳孔變化以及煩躁、嘔吐時(shí)，考慮腦膜炎發(fā)生，需及時(shí)進(jìn)行體液補(bǔ)充，根據(jù)體質(zhì)量對(duì)補(bǔ)液進(jìn)行調(diào)整，復(fù)查水電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。而合并肺炎時(shí)，因肺部氣道、肺泡壁出現(xiàn)充血、水腫，患者易發(fā)生呼吸道膜加厚以及氣道阻塞、缺氧缺血等癥狀，則腦脊液漏發(fā)生后需提前實(shí)施CT等影像學(xué)肺部檢查，關(guān)注痰鳴音，明確是否肺感染，采取高敏感抗生素治療。

總之，通過(guò)垂體腺瘤內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)腦脊液漏發(fā)生率高，而慢性呼吸系統(tǒng)疾病、切口愈合不佳、顱內(nèi)壓增高、ASA分級(jí)等屬于術(shù)后腦脊液漏的危險(xiǎn)因素，需嚴(yán)密觀察患者病情，做好腦脊液漏導(dǎo)致的并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，提高治療效果。