?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測在提高胃腸外科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的應(yīng)用

梁婉紅 黃惠香 黃芳 李合照 陳利芳

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)是實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理的重要手段，良好的指標(biāo)體系對護(hù)理質(zhì)量管理具有積極的導(dǎo)向作用[1-2]。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立為護(hù)理質(zhì)量評價(jià)與監(jiān)測和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)[3-4]。因此，?？瀑|(zhì)量指標(biāo)的管理決定著臨床工作的行為方向，直接影響護(hù)理效果[5]。臨床研究顯示：由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要建立氣腹，同時(shí)手術(shù)對患者腹腔臟器造成了不同程度的刺激，影響術(shù)后胃腸蠕動，不利于機(jī)體恢復(fù)，而術(shù)后進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者恢復(fù)胃腸蠕動，降低并發(fā)癥發(fā)生率[6-7]。本研究將?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測應(yīng)用于胃腸外科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1—10月我院收治胃腸外科手術(shù)患者140例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：知情配合；年齡>18歲；無交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合；中途退出。隨機(jī)將其等分為對照組和觀察組，其中觀察組中男45例，女25例；年齡21～85歲，平均(48.62±4.27)歲；手術(shù)類型：腹腔鏡闌尾切除手術(shù)42例，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)15例，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)13例。對照組中男42例，女28例；年齡20～83歲，平均(47.11±4.56)歲；手術(shù)類型：行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)40例，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)18例，腹腔鏡腸粘連松解術(shù)12例。兩組年齡、性別、手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)的護(hù)理措施，胃腸外科手術(shù)患者術(shù)前指導(dǎo)，講解手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后飲食、心理護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)干預(yù)。

1.2.1 定質(zhì)量目標(biāo) 以循證理念，通過查閱文獻(xiàn)確立標(biāo)準(zhǔn)，一般小腸動力在術(shù)后24 h后恢復(fù)，胃動力在24～48 h后恢復(fù)，結(jié)腸動力在48～72 h后恢復(fù)[8]；通過醫(yī)院?？瀑|(zhì)量委員會討論通過，以提高術(shù)后胃腸功能恢復(fù)率至97%作為胃腸外科?？谱o(hù)理質(zhì)量目標(biāo)之一。

1.2.2 定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) (1)完善胃腸外科手術(shù)護(hù)理制度、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)，相關(guān)工作流程、指引。(2)結(jié)合本院實(shí)際，擬定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)胃腸功能恢復(fù)、術(shù)前禁食水、術(shù)后體位管理、術(shù)后早期功能鍛煉、中藥封包治療規(guī)范、足三里按摩6個(gè)過程指標(biāo)。(3)建立各?？瀑|(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前禁食、禁飲。制定術(shù)前禁食、禁飲具體時(shí)間規(guī)定，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，由手術(shù)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士向患者作詳細(xì)宣教講解，床頭增掛相應(yīng)禁食禁飲標(biāo)識。在術(shù)前不作常規(guī)腸道準(zhǔn)備。術(shù)后體位管理圖文并茂修訂體位管理指引，要求患者手術(shù)結(jié)束返回病房后，取平臥位，6 h后無頭暈、頭痛、血壓平穩(wěn)時(shí)取半臥位。半臥位可減輕腹部張力，減少腹部肌肉牽拉受力，減輕疼痛及切口縫線張力，患者更舒適，同時(shí)可使腹部滲出液流注盆腔，以利于引流，同時(shí)可避免形成膈下膿腫減輕中毒癥狀。(4)術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)后制定明確的功能鍛煉措施，向患者解釋鍛煉目的，鼓勵(lì)并幫助其早期下床活動。患者清醒后開始行床上踝泵運(yùn)動，每天完成100次，以改善下肢血液循環(huán)。方法：以最大角度作踝關(guān)節(jié)跖展、踝關(guān)節(jié)背伸、環(huán)繞運(yùn)動，每個(gè)動作停留5 s，交替進(jìn)行。術(shù)后第1天評估患者生命體征、活動耐力情況，如病情允許則由責(zé)任護(hù)士協(xié)助下床活動，第1次下床前通過讓患者先在床邊休息片刻，若無頭暈等不適再攙扶其在床邊站立片刻，無不適后再行走，注意落實(shí)防跌倒措施，遵循循序漸進(jìn)的原則。(5)中藥封包治療規(guī)范。根據(jù)制定中藥封包使用流程實(shí)施封包治療護(hù)理，每天2次，每次1 h。具體方法：評估病情及局部皮膚情況，中藥封包綜合治療儀結(jié)合胃腹合磁療包的作用，儀器經(jīng)5 s后進(jìn)入預(yù)熱狀態(tài)，12 min后自動轉(zhuǎn)換溫度控制在43 ℃，患者取仰臥位，腹部用一層毛巾包裹后將封包固定在腹部，加蓋衣被，治療過程中，每20 min巡視1次，1 h后治療儀自動斷電結(jié)束。(6)足三里按摩。足三里取穴：以橫指同身寸取穴法進(jìn)行取穴，協(xié)助患者取仰臥位，在外膝眼直下3寸，與脛骨前嵴一橫指處取穴，以適度的壓力用大拇指交替按揉，按摩雙側(cè)足三里，直至患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛為主，每天2次，每次20 min。首次按摩由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，定位后，教會患者及家屬具體操作，并說明目的、意義及方法。

1.2.3 質(zhì)量建設(shè)與持續(xù)改進(jìn) (1)培訓(xùn)與落實(shí)。根據(jù)設(shè)定胃腸外科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)率目標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，組織全體護(hù)理人員培訓(xùn)與考核。重點(diǎn)掌握指標(biāo)定義、測量的目的、對象、具體公式及相關(guān)解釋、數(shù)據(jù)來源、采集數(shù)據(jù)的方式、收集過程注意事項(xiàng)、數(shù)字背后的意義、指標(biāo)關(guān)聯(lián)分析等。(2)質(zhì)量控制。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用問卷星軟件制定相關(guān)監(jiān)測表。內(nèi)容包括術(shù)前禁食禁飲的規(guī)范執(zhí)行、術(shù)后體位管理、早期功能鍛煉的落實(shí)、中藥封包治療及足三里按摩護(hù)理的執(zhí)行等。以三級質(zhì)控形式，人人隨時(shí)參與質(zhì)控，護(hù)士長每月統(tǒng)計(jì)匯總，分析改進(jìn)，不斷提升質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后24，48和72 h胃腸功能恢復(fù)率。標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)胃腸功能恢復(fù)率(%)=單位時(shí)間內(nèi)胃腸手術(shù)術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)胃腸功能恢復(fù)例次/單位時(shí)間內(nèi)胃腸手術(shù)患者總數(shù)×100%。(2)術(shù)后72 h內(nèi)兩組的腹脹程度、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、食欲不振以及便秘發(fā)生率比較。腹脹程度應(yīng)用腹脹評分來評價(jià)，于術(shù)后6 h開始觀察，5分為滿分，分無腹脹、輕重腹脹、中度腹脹、重度腹脹，分別記為0，1，3，5分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。(2)兩組術(shù)前和術(shù)后72 h的生活質(zhì)量比較：采用生活質(zhì)量量表(GQOL-74)，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)值越高表示生活質(zhì)量越高。(3)兩組術(shù)后72 h內(nèi)并發(fā)癥比較。記錄患者出院前發(fā)生感染(肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染等)、尿潴留、疼痛、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后24，48和72 h胃腸功能恢復(fù)率比較(表1)

表1 兩組術(shù)后24，48和72 h胃腸功能恢復(fù)率比較 例(%)

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(表3)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后72 h并發(fā)癥情況比較(表4)

表4 兩組術(shù)后72 h并發(fā)癥情況比較(例)

3 討 論

應(yīng)用?？瀑|(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測提高胃腸外科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)率，結(jié)合疾病特點(diǎn)構(gòu)建了?？瀑|(zhì)量評價(jià)體系?？茖W(xué)動態(tài)監(jiān)測，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使管理者管理方向明確，質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容深入、細(xì)致、全面[9-11]。?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)圍繞疾病特點(diǎn)，并發(fā)癥及患者安全等相關(guān)因素建立，指標(biāo)的相關(guān)護(hù)理措施通過循證，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、指南，有效把握各?？谱o(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)；?？瀑|(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施能夠科學(xué)動態(tài)地反映?？瀑|(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，通過多維度評價(jià)護(hù)理質(zhì)量，不斷總結(jié)不足，落實(shí)分析與整改，確保護(hù)士在落實(shí)措施及數(shù)據(jù)收集方面做到同質(zhì)化，為實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理目標(biāo)、測量、考核提供科學(xué)數(shù)據(jù)。?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立，明確了護(hù)士臨床服務(wù)全過程各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)要求，使臨床護(hù)士操作有據(jù)可依。每一個(gè)指標(biāo)的建立，需要大量循證依據(jù)，護(hù)士應(yīng)主動學(xué)習(xí)，自我提升，實(shí)施后護(hù)士專科知識的掌握率明顯提高(P<0.05)，說明其能將所掌握知識轉(zhuǎn)化為專業(yè)技能并用于臨床指導(dǎo)、評估患者，不斷提升?？谱o(hù)理質(zhì)量。

護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測手段提高?？谱o(hù)理措施落實(shí)規(guī)范率，結(jié)合本?？铺攸c(diǎn)、國內(nèi)外胃腸外科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)現(xiàn)狀及相關(guān)康復(fù)問題，構(gòu)建容易觀察、收集數(shù)據(jù)的指標(biāo)，幫助護(hù)士從各細(xì)節(jié)關(guān)注措施落實(shí)的正確性；另外，通過不斷培訓(xùn)，護(hù)士長平時(shí)的督導(dǎo)，更好地控制過程，規(guī)范各專科措施落實(shí)。實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測，促進(jìn)了圍術(shù)期患者康復(fù)胃腸外科?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立。結(jié)合快速康復(fù)外科理念，系統(tǒng)康復(fù)的指導(dǎo)、康復(fù)措施的落實(shí)從術(shù)前就開始并貫穿于整個(gè)住院過程，過程指標(biāo)的監(jiān)測使各項(xiàng)康復(fù)措施落實(shí)到位，促進(jìn)了圍術(shù)期患者康復(fù)。

觀察組術(shù)后24，48和72 h胃腸功能恢復(fù)率高于對照組(P<0.05)，提示指標(biāo)檢測有助于改善腸胃功能恢復(fù)。術(shù)后患者盡早開展功能鍛煉，可提高其機(jī)體的合成代謝功能，預(yù)防深靜脈血栓形成，緩解腹脹，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，中藥熱敷下腹部可疏通臟腑經(jīng)脈，疏導(dǎo)腸腹氣機(jī)，改善消化道血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動，有利于胃腸蠕動功能恢復(fù)及胃腸積氣排出[13-14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足三里穴位按摩能加快患者局部的血液循環(huán)、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理氣血、健脾和胃，從而促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。術(shù)后觀察組的腹脹程度評分低于對照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間短于對照組，食欲不振和便秘的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示通過?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測，可以提高病患的生活質(zhì)量，護(hù)理中的中藥、按摩等有助于減輕疼痛，改善腸胃功能后，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，通過建立胃腸外科?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)監(jiān)測與分析，可以定量反映專業(yè)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)監(jiān)測和評估護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)效果，縮短了胃腸外科術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。