中醫(yī)綜合護理在陽虛水泛型慢性心力衰竭患者中的應用

孟丹丹 李永聰 楊梅英

慢性心力衰竭是心臟疾病的終末期階段[1]，臨床上多以陽虛型中老年患者為主，陽虛水泛型慢性心力衰竭見于難治性終末期心力衰竭[2]，而難治性心力衰竭的臨床治療及護理方式較為復雜，治療依從性及臨床癥狀緩解時間較長。臨床上治療此病多以利尿、強心等治療為主，配合生活方式、調整體質量、心理護理等多種常規(guī)護理措施[3]。中醫(yī)綜合護理是以中醫(yī)方式為主導的綜合性護理措施，同時，本研究將個案循環(huán)跟進理念融入中醫(yī)辯證施護過程，旨在通過中醫(yī)綜合護理措施達到促進陽虛水泛型慢性心力衰竭患者治療效果改善的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年9月就診本院的陽虛水泛型慢性心力衰竭患者80例為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，患者對本研究內容知情同意并簽定知情同意書。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的慢性心力衰竭診斷標準[4]；年齡41～90歲；經(jīng)中醫(yī)辯證符合陽虛水泛型，證見心悸、胸悶氣短、腹脹、活動后加重、畏寒、下肢浮腫、舌淡苔白、脈細弱等[5]。排除標準：對研究用藥存在過敏史；既往行PCI術治療。在知情同意的情況下，隨機將其等分為觀察組和對照組，對照組中男22例，女18例；年齡41～87歲，平均(73.12±13.15)歲；基礎疾病為冠心病23例，擴張性心肌病10例，風濕性心臟病7例。觀察組中男21例，女19例；年齡51～90歲，平均(71.70±13.49)歲；基礎疾病為冠心病22例，擴張性心肌病11例，風濕性心臟病7例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)診療及護理手段，治療采用利尿劑、β受體阻滯劑、強心劑等藥物控制為主。護理方面指導低鹽低糖飲食、結合軀體情況進行適當運動等常規(guī)護理指導。

1.2.2 觀察組 采用中醫(yī)綜合護理，分為中醫(yī)湯劑口服、中醫(yī)穴位貼敷、中醫(yī)導引鍛煉、個案循環(huán)跟進為措施。

1.2.2.1 中醫(yī)湯劑口服 選用益氣溫陽，益氣強心方劑治療，藥物組方：茯苓、白術、白芍各12 g，附子、炙甘草各6 g；氣虛甚者加黃芪30 g，黨參1 g；血瘀甚者加桃仁12 g，紅花9 g，丹參10 g；氣滯甚者加柴胡12 g，枳殼9 g，陳皮6 g；痰濁者加薤白12 g，制半夏9 g；寒凝者加薤白12 g，桂枝9 g；陰虛者加麥冬、玄參各9 g。組方藥劑由本院中藥房依據(jù)傳統(tǒng)制藥方式炮制，灌裝中藥袋內，每袋200 ml，每次200 ml，每天2次。以28 d為1個療程，兩組連續(xù)治療3個療程。服藥期間注意避免生冷辛辣食物影響藥效。

1.2.2.2 穴位貼敷 將中藥薤白240 g，瓜蔞240 g，桂枝60 g，三七120 g混合打成粉末狀，用蜂蜜調勻，取心俞、膻中、雙內關、腎俞、涌泉穴進行穴位貼敷，每24 h更換1次。氣虛、氣滯甚者加肺俞、膏盲；痰濁者加大椎、風門穴；寒凝者加足三里、氣海穴；陰虛者加關元、命門穴。伴發(fā)高血壓者采用王不留行籽貼敷于耳穴(心、降壓溝、神門)輔助降壓。以上干預周期10 d為一個療程，休息10 d后依據(jù)癥狀改善情況更換穴位貼敷方案。

1.2.2.3 中醫(yī)導引鍛煉 患者不能下床時，指導其應用中醫(yī)的呼吸吐納方法，即鼻吸口呼，呼氣時默念呼、呵、吹、吸、噓、涉六字，以達到鍛煉心、肝、脾、肺、腎的功效。當能夠下床后采用本院自制的導引鍛煉術，分為5節(jié)，首先，指導撫摸胸腹、提起腳跟進行掂足運動，補充元氣；然后左腳橫跨于肩同寬，蹲馬步，雙手虎口向內掌心置于膝蓋上方15 cm處，先后進行左弓箭步，移動身體重心至左腳心，眼看左弓步方向，彎腰低頭看右足尖，回正后同樣方法看左足尖。第三，循經(jīng)按穴，以自身穴位貼敷為安慰穴位，以自己能夠伸手夠到為限，站立方式，用雙手在每個穴位按摩5 min，每天1次；第四，振臂強腰，雙臂伸直、一上一下，雙腳與肩同寬，先右臂向上伸直、左臂向下伸直4次，然后左臂向上伸直、右臂向下伸直4次；每次雙手自然握拳，雙臂同時向后振。最后，唾液導引法，平靜心氣，吐氣3口，將舌頭伸至牙齒外唇內處攪動，當津液充盈在口腔時，漱口10次，分3次將唾液咽下至丹田。每周運動5次，每次30 min，持續(xù)3個月。

1.2.2.4 中醫(yī)個案循環(huán)跟進 為患者建立心力衰竭檔案。責任護士依據(jù)護理對象出院后2周的復查情況及用藥現(xiàn)狀進行評估，如果存在用藥或穴位貼敷不及時、臨床癥狀緩解不明顯、運動不堅持情況，護理人員需進行中醫(yī)治療依從性管理，如存在用藥不及時的情況，護理人員需要根據(jù)不按時用藥的危害進行描述，鼓勵在忘記用藥時，將原因記錄下來，每周通過微信或電話對治療情況加以跟進，同時采集臨床癥狀變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀減輕或消失，告知需及時復診，調整中醫(yī)方劑，避免中醫(yī)用藥不當情況發(fā)生。然后參照中醫(yī)湯劑口服方式進行個案循環(huán)跟進。

1.3 觀察指標

1.3.1 心功能指標 采集治療后6個月的6 min步行試驗的步行距離(6MWD)及紐約心臟病學會心功能分級(NYHA)變化情況及超聲測定的左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 采用慢性心力衰竭中醫(yī)癥狀積分量表對中醫(yī)證候改善情況進行觀察，納入主證喘息、肢體腫脹、胸悶(胸痛)、心悸、氣短乏力、尿少、腹脹、納呆。各癥狀積分1～3分，得分越高臨床證候越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者心功能指標比較 觀察組6MWD，LVEF均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組NYHA分級明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標比較

2.2 兩組患者心力衰竭積分及中醫(yī)證候積分比較 觀察組中醫(yī)證候積分各項均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分，

3 討 論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)的“胸痹”“水腫”“心悸”證范疇。西醫(yī)治療多以改善學流動力學指標的方式達到緩解心肌缺血、心力衰竭癥狀的目的。但受心力衰竭的心肌細胞重構及神經(jīng)內分泌因子影響，常規(guī)的西醫(yī)的護理方式不能達到完全控制心力衰竭癥狀的目的，心悸、水腫的癥狀時常反復發(fā)作[6]。《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》指出：對于慢性心理衰竭應采用中西醫(yī)結合方式，通過辯證施治提高生存質量。

中醫(yī)綜合護理中將中醫(yī)湯劑口服、中醫(yī)穴位貼敷、中醫(yī)導引鍛煉與個案循環(huán)跟進的思路相結合，即保證治療后依從性改善，也能夠提高臨床療效。中醫(yī)湯劑組方中以益氣溫陽，益氣強心方劑真武湯加減為主。研究顯示，真武湯加減能夠有效提高LVEF[7]。中醫(yī)導引鍛煉是將呼吸吐納、放松訓練、穴位按摩等多種中醫(yī)運動鍛煉方式相融合的運動方案。同時將穴位貼敷及中醫(yī)導引鍛煉與真武湯相結合，能夠更快改善臨床癥狀[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組6MWD，LVEF均明顯高于對照組(P<0.05)。研究認為，6MWD與心力衰竭臨床預后相關[9]，而LVEF是臨床常用的西醫(yī)心功能評價指標?？梢姡嗅t(yī)綜合護理能夠有效改善心力衰竭患者預后改善患者的心臟射血功能。

中醫(yī)綜合護理在中醫(yī)湯劑、穴位貼敷、中醫(yī)導引鍛煉基礎上，將個案循環(huán)跟進理念加以整合。研究認為，個案循環(huán)跟進能夠有效改善心力衰竭依從性[10]；中醫(yī)證候評分改善程度與依從性呈正相關[11]。本研究結果證實，觀察組NYHA分級、中醫(yī)證候積分改善更為顯著。這一研究結果與寇蘭俊等[12]的研究相類似。本研究仍存在一定不足，如未就依從性加以調查，未來會結合心力衰竭嚴重程度及依從性進一步制定合理干預措施。

綜上所述，陽虛水泛型慢性心力衰竭采用中醫(yī)綜合護理方式，能夠有效改善心功能水平，緩解臨床癥狀，有利于患者預后康復。