醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓的影響

張鳳霞 趙桂雙

急性腦梗死起病急驟、復(fù)發(fā)率高、致死率高，其可因腦血流灌注缺乏造成腦部細(xì)胞損傷，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧缺血而誘發(fā)功能性障礙[1-2]，部分患者甚至進(jìn)展為抑郁、癡呆，嚴(yán)重危及其神經(jīng)系統(tǒng)能力及健康安全。首要治療方法為時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療[3]，可提升腦組織血流灌注恢復(fù)的效率，臨床療效已獲取普遍認(rèn)可，但后續(xù)效率與其采取護(hù)理模式是否合理呈正向聯(lián)系[4]。早期治療效果與時(shí)間窗息息相關(guān)，對(duì)患者溶栓效果、神經(jīng)功能、抑郁狀況產(chǎn)生關(guān)鍵影響[5]，而醫(yī)護(hù)間充分合作、高效便捷的治療方法則可進(jìn)一步爭(zhēng)取溶栓時(shí)間。基于以上原因，本研究將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程應(yīng)用于急性腦梗死患者靜脈溶栓治療中，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年1月我院收治的急性腦梗死患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)相關(guān)檢查符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)相關(guān)影像學(xué)CT、MRI檢查未呈現(xiàn)腦出血及低密度影像；年齡>18歲及<80歲；入院時(shí)間小于5 h；血常規(guī)、心電圖、血糖、肝腎檢測(cè)無(wú)異常；未合并具有出血風(fēng)險(xiǎn)的其他類疾病患者；患者及家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎、肺等器官及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙疾病，合并惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫性疾病；近半年內(nèi)存在外傷大型手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腦梗死或心絞痛患者；存在其他類原因引發(fā)的腎功能疾病，如血糖升高急劇或高血壓、心力衰竭發(fā)熱等尿蛋白排泄率間斷性升高者；存在既往的精神疾病、癡呆及抑郁癥病史；治療期間或觀察期間產(chǎn)生嚴(yán)重全身性病癥、情節(jié)惡化、意識(shí)障礙、其他系統(tǒng)疾病且無(wú)法耐受治療者；無(wú)法配合術(shù)后隨訪3個(gè)月以上者。

依據(jù)入院先后順序?qū)⑵涞确譃閷?duì)照組和觀察組，對(duì)照組：男16例，女14例；年齡45～76歲，平均(64.81±1.98)歲；入院時(shí)間0.5～4.1 h，平均(1.27±0.84)h；梗死位置：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)6例，大腦中動(dòng)脈10例，大腦前動(dòng)脈14例。觀察組：男18例，女12例；年齡52～67歲，平均(59.14±1.77)歲；入院時(shí)間0.6～4.2年，平均(1.64±0.64)h；梗死位置：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)5例，大腦中動(dòng)脈11例，大腦前動(dòng)脈14例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，依據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)各自實(shí)施溶栓工作及護(hù)理治療。觀察組采取醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程施護(hù)：(1)成立醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)。由主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富責(zé)任護(hù)師組成，科主任為組長(zhǎng)。選擇工作態(tài)度端正、責(zé)任意識(shí)到位、工作積極向上且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師或護(hù)師擔(dān)任監(jiān)管醫(yī)護(hù)者，組長(zhǎng)定期對(duì)各個(gè)護(hù)理階段的相互交接、配合程度組織討論，并決定最終醫(yī)護(hù)一體化流程，提升護(hù)理效率。此后定期針對(duì)既往開展護(hù)理流程的不足及效率降低的誘因展開探討及相關(guān)優(yōu)化。(2)接診護(hù)理流程。患者入院后，護(hù)理人員快速協(xié)助醫(yī)師測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，初步鑒別是否具備溶栓特征；護(hù)士快速完成血常規(guī)、血糖、血生化及凝血指數(shù)檢測(cè)，同期進(jìn)行心電圖檢查，建立靜脈通道；符合溶栓指征患者在護(hù)理人員陪伴下經(jīng)綠色通道，迅速開展血液化驗(yàn)及相關(guān)影像學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示最終病灶，排除其他類相關(guān)出血腦卒中者后，由醫(yī)師對(duì)家屬講解靜脈溶栓相關(guān)事項(xiàng)，完成患者知情同意書的簽名工作。護(hù)理人員應(yīng)完成藥品預(yù)備、化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果及影像學(xué)報(bào)告說(shuō)明。(3)溶栓護(hù)理。由1名護(hù)理人員對(duì)患者行心電、血壓及血氧指標(biāo)全程監(jiān)護(hù)，明確化驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果及凝血功能，保障血壓控制在符合溶栓范圍內(nèi)(<180/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，明確是否存在近期外傷手術(shù)及抗凝治療，以確保治療效果；另選擇1名護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑給予溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，監(jiān)控其施藥流程中實(shí)際生命體征、瞳孔、意識(shí)變化，10～20 min測(cè)量血壓1次，發(fā)生異常立即通知醫(yī)師。(4)溶栓后護(hù)理。溶栓結(jié)束后運(yùn)送患者進(jìn)入病室，行專人護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，記錄護(hù)理文書，定時(shí)報(bào)告醫(yī)師。溶栓結(jié)束后，前6 h內(nèi)，每30 min測(cè)量血壓1次，6 h后為每60 min測(cè)量1次。醫(yī)護(hù)共同管制患者血糖攝入及血壓情況，密切觀察是否發(fā)生腦出血、過(guò)敏及腦水腫等并發(fā)癥，及時(shí)采取救治措施；加強(qiáng)肺部護(hù)理；對(duì)患者及其家屬施行心理疏導(dǎo)，緩解其因起病急驟及肢體癱瘓等引發(fā)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能及自理能力。于治療前1 d及治療后7，14，28 d測(cè)定患者神經(jīng)功能及自理能力，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)包含意識(shí)水平、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言等方面共13項(xiàng)，總分36分，分值越低神經(jīng)功能越好[6]。Barthel指數(shù)(BI)則包含進(jìn)食、行走、洗漱等10項(xiàng)，各個(gè)分值為10分，總分100分，得分越高代表自理能力越好[7]。(2)溶栓療效。顯效：患者語(yǔ)言、肢體及自我感知能力恢復(fù)正常，NIHSS減少45%以上，可進(jìn)行日?；顒?dòng)；有效：患者語(yǔ)言、肢體及自我感知能力獲取一定改善，NIHSS減少>17%～44%，BI指數(shù)>50分；無(wú)效：治療后，患者語(yǔ)言、肢體及自我感知能力未獲取改善甚至加重，NIHSS減少≤17%，BI指數(shù)<49分。(3)精神狀態(tài)評(píng)分。采取簡(jiǎn)單精神狀況監(jiān)測(cè)表(MMSE)[8]于治療前1 d及治療后7，14，28 d測(cè)定其精神狀態(tài)，共30分，包含記憶力、注意力及定向力等5項(xiàng)。分值越低，精神狀況越好。(4)抑郁評(píng)分。采取流行病研究中心抑郁測(cè)評(píng)表[9](CES-D)于治療前1 d及治療后7，14，28 d測(cè)定其抑郁狀態(tài)，共60分，包含20項(xiàng)情緒感受指標(biāo)，每項(xiàng)0～3分。分值越低，精神狀況越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者溶栓治療效果比較(表1)

表1 兩組患者溶栓治療結(jié)果比較(例)

2.2 兩組患者NIHSS及BI指數(shù)評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者NIHSS及BI指數(shù)評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者神經(jīng)狀態(tài)評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者神經(jīng)狀態(tài)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者抑郁評(píng)分比較(表4)

表4 兩組患者抑郁評(píng)分比較(分，

3 討 論

研究提示[10]，時(shí)間窗內(nèi)溶栓的治療效果與患者同期擇取護(hù)理方法是否快速、合理、有效密切相關(guān)，直接關(guān)系到溶栓效果、神經(jīng)功能、抑郁狀況，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)流程可提高患者進(jìn)入靜脈溶栓速度。

本次研究結(jié)果中，治療后觀察組NHISS、BI、MMSE及CES-D評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且溶栓治療有效率高于對(duì)照組，證實(shí)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程可增進(jìn)患者靜脈溶栓效果，改善其神經(jīng)功能，提升其生活自理能力。究其原因，急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制為腦血管阻滯導(dǎo)致腦組織產(chǎn)生血流灌注不足，進(jìn)而引發(fā)腦部細(xì)胞發(fā)生缺氧、缺血[11]，且病情突發(fā)，易產(chǎn)生語(yǔ)言及肢體功能障礙，患者難以接受，并伴有焦慮、抑郁等情緒。溶栓治療過(guò)程中的護(hù)理水平可直接影響患者康復(fù)情況、治療結(jié)局與并發(fā)癥發(fā)生情況[12]，因此要求護(hù)理人員在施護(hù)流程中須具備熟練的操作能力，采取合理的干預(yù)手段，確保護(hù)理有效性[13]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程由臨床醫(yī)師、護(hù)士協(xié)作[14]，并根據(jù)溶栓治療的階段性進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理管理，可實(shí)現(xiàn)最大化利用時(shí)間，在短期內(nèi)合理安排多項(xiàng)目的護(hù)理操作[15]，節(jié)約治療時(shí)間并增進(jìn)其溶栓效率，可較好地彌補(bǔ)因施護(hù)人員水平及意外疏忽而導(dǎo)致患者治療操作延誤等。在醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理中，會(huì)診同期進(jìn)行藥品準(zhǔn)備與常規(guī)血液及影像學(xué)檢測(cè)，而由醫(yī)師負(fù)責(zé)與家屬的溝通接洽，最快速做好溶栓準(zhǔn)備，縮短搶救及病患運(yùn)送環(huán)節(jié)消耗的時(shí)間[16]，保障其可在最短時(shí)間內(nèi)獲取早期溶栓治療，進(jìn)而改善腦部血流灌注不足引發(fā)的神經(jīng)功能損傷，改善患者精神狀態(tài)，提高日常生活能力。加之針對(duì)其因疾病起病突然與癱瘓等情況造成的負(fù)面情緒展開一對(duì)一心理疏導(dǎo)，建立治療信心，緩解不良情緒，發(fā)揮積極的鼓勵(lì)、引導(dǎo)效用，提高治療依從性及康復(fù)速率。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理流程的應(yīng)用可明確提升急性腦梗死患者靜脈溶栓療效，可增進(jìn)護(hù)士及醫(yī)師有效地參與到溶栓護(hù)理、治療中，最大限度降低患者神經(jīng)功能損傷，并改善其精神、心理狀態(tài)。