心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素分析及對策

齊甜甜 王文

譫妄是一種行為綜合征，癥狀包括意識水平改變、注意力集中能力減退、認(rèn)知及理解能力缺失，通常發(fā)病較急，病程具有波動性[1]。心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房(CSICU)[2]是具有專科性質(zhì)的重癥監(jiān)護(hù)病房，能幫助心臟外科手術(shù)患者快速且順利地渡過圍手術(shù)期，從而降低其術(shù)后病死率，但受ICU特殊治療環(huán)境的影響，更易引發(fā)患者的心理或精神障礙[3]，如恐懼、焦慮及認(rèn)知障礙等，進(jìn)而引發(fā)譫妄的產(chǎn)生[4]。有研究指出[5]，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為10%～51%，其中高齡患者發(fā)生譫妄的概率為15%～53%，具有極高的發(fā)病率?；诖?，本研究對CSICU患者術(shù)后譫妄的發(fā)生情況及相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討其發(fā)生的高危因素，以期為制訂護(hù)理對策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年12月入住本院CSICU的心臟外科術(shù)后患者86例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受冠心病旁路移植手術(shù)、先天性心臟病修復(fù)手術(shù)或心臟瓣膜置換手術(shù)；年齡≥18歲；首次入住CSICU；術(shù)后進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；溝通意識良好，具備一定語言交流能力；知情本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)術(shù)后蘇醒或轉(zhuǎn)科(院)的患者；術(shù)后24 h內(nèi)死亡或出現(xiàn)術(shù)后出血及低血壓性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；再次住院或重新入住CSICU；伴有精神障礙或精神疾病。

1.2 方法 研究前對研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保收集資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)基本資料問卷調(diào)查表，收集本組患者的基本資料及譫妄發(fā)生情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、煙酒史、既往病史、家庭成員缺失、APACHEⅡ評分、體外循環(huán)(CPB)時間、CSICU滯留時間、機(jī)械通氣時間、低心排出量綜合征及抗心律失常藥物或血管活性藥物使用情況等。獲得患者本人知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷并詳細(xì)告知研究目的，及時解答患者問卷填寫過程中所提出問題，匿名填寫完成后收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷86份，收回有效問卷86份，有效率100%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ICU患者意識模糊評估法(CAM-ICU)[6]利用RASS評分表，評估患者意識水平，得分范圍-5分至+4分，分別表示不可叫醒、深度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡、清醒且安靜、煩躁不安、躁動、極度躁動及攻擊性；在RASS得分為-3分～+4分時，采用CAM-ICU評估表單評估患者是否存在譫妄，表單包含4個特征，分別為特征1(意識狀態(tài)急性改變或波動)、特征2(注意力障礙)、特征3(意識水平改變)及特征4(思維混亂)，同時滿足特征1和特征2，并伴有特征3或特征4的臨床表現(xiàn)，表示CAM-ICU呈陽性，即譫妄存在。

1.3.2 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分)[7]該評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分3部分組成，其中APS包含12項(xiàng)生理指數(shù)，選擇轉(zhuǎn)入ICU最初24 h內(nèi)的最高值與最低值，并分別進(jìn)行0～4級評分，總分=APS+年齡評分+慢性健康評分，總分最高為71分，得分越高說明患者病情越重。

1.3.3 低心排出量綜合征診斷[8]符合以下兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)即可診斷為低心排量綜合征：收縮壓下降超過術(shù)前血壓20%；尿量每小時少于0.5 ml/kg；中心靜脈壓>1.73 kPa；中心體溫與體表溫度差大于5 ℃；心臟指數(shù)(IC)<2.5 ml/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。影響心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄的相關(guān)因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，本組86例患者中28例發(fā)生譫妄，占32.56%。高齡、家庭成員缺失、APACHEⅡ評分≥10分、機(jī)械通氣時間>6 h 及CSICU滯留時間>24 h為影響心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 CSICU患者發(fā)生譫妄的單因素分析

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 影響CSICU患者發(fā)生譫妄的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡、家庭成員缺失、APACHEⅡ評分及機(jī)械通氣時間是影響心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響CSICU發(fā)生譫妄的多因素logistic回歸分析

3 討 論

近年來，危重癥的診治水平隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步而提高，但I(xiàn)CU譫妄也成為一種新的隱患。ICU譫妄[9-10]也稱ICU綜合征，是患者在ICU中出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性功能性障礙。已有研究指出[11]，ICU譫妄是導(dǎo)致患者在重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率及病死率上升的主要原因之一。ICU譫妄具有隱匿性，所以往往不受醫(yī)護(hù)人員的重視，因而有超過70%的患者未得到明確診斷與及時治療[12]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，入住本院CSICU的心臟外科術(shù)后患者86例中，共有28例患者發(fā)生譫妄，占32.56%。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、家庭成員缺失、APACHEⅡ評分≥10分及機(jī)械通氣時間>6 h是影響心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，對以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，具體如下：

3.1 年齡 有研究表明[13]，年齡是ICU譫妄的基本要素之一，高齡患者由于身體機(jī)能退化從而導(dǎo)致譫妄高發(fā)。本研究結(jié)果顯示，年齡越高的患者其ICU譫妄的發(fā)生率明顯越高(P<0.05)。分析原因如下：老年人器官功能逐漸老化，生理功能發(fā)生改變，藥物的代謝水平較低，環(huán)境的適應(yīng)能力較差，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生；老年人通常伴有其他多種疾病，如高血壓、糖尿病及認(rèn)知功能障礙等，而高血壓會造成患者腦細(xì)小動脈硬化，造成其腦組織供血不足、腦水腫及精神改變等，更易引發(fā)譫妄。因此，CSICU必須重視加強(qiáng)高齡患者的精神狀態(tài)監(jiān)測，做好ICU譫妄預(yù)防工作，及時發(fā)現(xiàn)并排除高齡患者發(fā)生譫妄的高危因素，以降低ICU譫妄的發(fā)生率。

3.2 家庭成員缺失 有研究表明[14]，社會支持不僅能提高患者的心理滿足感，還能有效緩解其負(fù)面情緒，而家庭及家族是患者獲得社會支持的有效途徑。本研究結(jié)果顯示，存在家庭成員缺失的患者其ICU譫妄發(fā)生率明顯更高(P<0.05)。分析其原因可能為：ICU病房環(huán)境相對封閉、壓抑，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮及緊張等負(fù)面情緒；ICU內(nèi)規(guī)定限制了家屬探視時間，患者在ICU病房特殊環(huán)境下缺乏與親屬的溝通交流，無法獲得有力的社會支持，負(fù)面情緒得不到有效緩解；ICU患者往往存在睡眠時間減少及睡眠質(zhì)量下降等情況，對其身心健康均造成不利影響，進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康宣教與溝通交流，幫助其適應(yīng)陌生環(huán)境，緩解其負(fù)面情緒，術(shù)后合理安排親屬探視，并指導(dǎo)家屬減輕患者心理負(fù)擔(dān)，同時應(yīng)盡量改善ICU內(nèi)部環(huán)境，為患者提供舒適安靜的病房。

3.3 APACHEⅡ評分 健康評價(jià)是監(jiān)測和治療急性生理學(xué)的異常變化，通過對多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定，可以有效對急性疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，并進(jìn)行相應(yīng)處理。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分越高的患者其ICU譫妄發(fā)生率明顯越高(P<0.05)。分析其原因可能為：滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者才有APACHEⅡ評分，而該系統(tǒng)內(nèi)的年齡、手術(shù)類型(急診或擇期)、高血壓及慢性阻塞性肺疾病等生理指標(biāo)正是影響譫妄發(fā)生的相關(guān)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者病情進(jìn)行快速評估，并作為預(yù)測譫妄的重要因素，及時對譫妄高?；颊卟扇?yīng)對措施。

3.4 機(jī)械通氣時間 有研究表明[15]，心胸外科術(shù)后患者譫妄發(fā)生較為普遍，其中約80%的機(jī)械通氣患者都發(fā)生過譫妄。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時間>6 h的患者其ICU譫妄發(fā)生率明顯更高(P<0.05)。分析其原因可能為：隨著機(jī)械通氣時間的延長，患者機(jī)體各器官與組織血液灌注時間及ICU滯留時間也越長，導(dǎo)致呼吸功能衰竭及低心排量綜合征的概率升高，大腦細(xì)胞的血液供給隨之減少，從而導(dǎo)致發(fā)生ICU譫妄，同時，治療過程中為防止意外拔管，常使用約束帶固定患者上肢，而這會進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其發(fā)生譫妄的概率升高。因此，治療過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理使用機(jī)械通氣，盡量鼓勵患者自主呼吸，并依據(jù)病情盡早拔管。

綜上所述，高齡、家庭成員缺失、APACHEⅡ評分≥10分及機(jī)械通氣時間>6 h是影響CSICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視CSICU患者發(fā)生譫妄的預(yù)防工作，加強(qiáng)對高齡患者的精神狀態(tài)監(jiān)測，改善ICU病房環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)術(shù)后患者的負(fù)面情緒，盡量縮短機(jī)械通氣時間，以降低譫妄的發(fā)生率。