恒速輸注右美托咪定用于小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動的劑量探討

王群，張棟斌，胡靜

1山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,濟南 250014；2山東省立第三醫(yī)院

蘇醒期躁動是全麻蘇醒期的一種特殊并發(fā)癥，大多發(fā)生在拔管后30 min以內(nèi)，表現(xiàn)為興奮、躁動和定向障礙并存。嚴重的蘇醒期躁動可能會對患兒造成二次傷害，不利于術(shù)后康復。右美托咪定作為一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，在國外已有很多報道證實了其應用于小兒的有效性和安全性[1～3]。盡管給藥時間和方式不盡相同，但其效果是滿意的[4]。有研究提示，右美托咪定術(shù)前用藥存在劑量依賴性，隨著用藥劑量的不斷增加，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用更加明顯，對蘇醒期躁動的預防效果越好，但隨著劑量的增大，患兒術(shù)中發(fā)生低血壓和心動過緩等不良反應的機率也會明顯增加[5]，因而有必要進一步研究以確定右美托咪定給藥的最佳有效劑量。本研究參考現(xiàn)有文獻及本研究前期預實驗選擇0.25、0.5 μg/(kg·h)兩個恒速輸注劑量，探討恒速輸注右美托咪定用于抑制小兒全麻蘇醒期躁動的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月～2019年8月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院擇期行上肢骨科手術(shù)的患兒60例,ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～6歲，性別不限，體質(zhì)量10～30 kg,手術(shù)時間60～120 min。所有患兒無上呼吸道炎癥，無竇性心動過緩、房室傳導阻滯，無肺部和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按隨機數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅰ組年齡(3.70±1.66)歲，體質(zhì)量(18.55±3.46)kg，手術(shù)時間(83.35±5.75)min；Ⅱ組年齡(4.45±1.35)歲，體質(zhì)量(17.85±4.00)kg，手術(shù)時間(86.30±5.82)min；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前靜脈注射0.01 mg/kg阿托品。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導：開啟新鮮氣流6 L/min,七氟醚濃度調(diào)至8%，依患兒順從度采用哄騙式、勸說式將面罩盡量密封扣在患兒口鼻處，隨呼吸吸入麻醉藥至患兒意識淡漠或消失，繼續(xù)吸入麻醉藥，輔助通氣，待下頜松軟時置入喉罩。隨后將新鮮氣流調(diào)至3 L/min，七氟醚濃度調(diào)至3%維持麻醉，術(shù)中保留自主呼吸。開放上肢靜脈通路，超聲引導下經(jīng)腋路行臂叢神經(jīng)阻滯。阻滯完畢后,Ⅰ組恒速泵入右美托咪定0.25 μg/(kg·h),Ⅱ組恒速泵入右美托咪定0.5 μg/(kg·h),兩組均將新鮮氣流調(diào)至1 L/min，七氟醚濃度調(diào)至1% ，并固定此濃度。手術(shù)結(jié)束時停止吸入七氟醚，待潮氣量>6 L/min時拔出喉罩時停止泵入右美托咪定。

1.3 觀察指標 記錄靜脈給予右美托咪定即刻(T1)及給予右美托咪定后30 min(T2)、60 min(T3)和入恢復室時(T4)、患兒蘇醒時(T5)的平均動脈壓、心率和BIS值的變化；記錄患兒睜眼時間(停止輸注右美托咪定到患兒睜眼)和術(shù)后恢復室(PACU)停留時間；記錄嗆咳反應評分、麻醉后躁動評分；記錄發(fā)生心動過緩(心率<60次/min)、惡心、嘔吐的例數(shù)。嗆咳反應評分采用Minogue等擬定的5分制評分量表(1分為無嗆咳和肌肉僵直；2分為輕度嗆咳，但能輕易拔管；3分為中度嗆咳；4分為中度嗆咳伴肌肉僵硬；5分為重度嗆咳，躁動，不能拔除導管)。小兒麻醉蘇醒期躁動采用Watch量表進行評分(安靜為1級，哭鬧但能被安撫為2級，哭鬧不安且不能被安撫為3級，躁動且手腳亂動為4級，其中3級和4級定義為躁動)。若出現(xiàn)嚴重躁動，靜脈給予緩慢推注異丙酚0.5 mg/kg，若心動過緩，靜脈推注阿托品0.01 mg/kg。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間平均動脈壓、心率、BIS值比較 見表1。

表1 兩組不同時間平均動脈壓、心率、BIS值比較

2.2 兩組睜眼時間、PACU停留時間比較 見表2。

表2 兩組睜眼時間、PACU停留時間比較

2.3 兩組不良反應比較 Ⅰ組、Ⅱ組患兒嗆咳反應評分分別為(2.13±1.53)、(1.35±2.11)分，兩組比較P<0.05。Ⅰ組患兒有13例發(fā)生躁動，Ⅱ組患兒有4例發(fā)生躁動，兩組比較P<0.05。兩組均未發(fā)生惡心、嘔吐和心動過緩。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，小兒蘇醒期躁動與下列因素相關(guān):①年齡因素。兒童特別是學齡前兒童全麻后更容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。②手術(shù)因素。經(jīng)歷頭頸部、五官科和眼科手術(shù)的患兒，術(shù)后較易發(fā)生蘇醒期躁動，這可能與頭頸部手術(shù)患者在蘇醒過程中易出現(xiàn)窒息感有關(guān)，另外術(shù)后疼痛也與小兒蘇醒期躁動的發(fā)生有一定的關(guān)系。③藥物因素。目前認為揮發(fā)性吸入麻醉劑是引起蘇醒期躁動的一個常見的原因。Cravero等[6]發(fā)現(xiàn)七氟醚全麻后行MRI檢查的小兒蘇醒期躁動發(fā)生率高達40%。④患兒的個人性格因素[7]。研究顯示，七氟醚麻醉后，學齡前(3～5歲)兒童較學齡(6～9歲)兒童更易發(fā)生蘇醒期躁動[8]。故本研究對象為3～6歲的學齡前兒童。

有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚對大腦興奮/抑制系統(tǒng)平衡的短暫影響很可能是發(fā)生蘇醒期躁動的主要原因[9]。而保留自主呼吸的小兒眼科斜視矯正手術(shù)七氟醚吸入麻醉中，使用右美托咪定可顯著減少七氟醚用量[10]。故本研究將術(shù)中七氟醚揮發(fā)罐固定在最低有效濃度?；純盒g(shù)中保留自主呼吸，關(guān)停揮發(fā)罐后便可拔除喉罩，從而避免麻醉過淺引起嗆咳和氣道痙攣的發(fā)生。

右美托咪定有中樞抗交感神經(jīng)作用，使用過程中可出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，劑量越大，低血壓的嚴重程度越大，同時也與給藥速度有關(guān)。右美托咪定的負荷劑量為0.5～1 μg/kg，在1 μg/kg達到最大，收縮壓可降低基礎(chǔ)血壓的30%[11,12]。由于本研究手術(shù)時間短，所以不給予負荷劑量，避免患兒血流動力學的劇烈波動。本研究中兩組T2、T3、T4時的平均動脈壓、心率和BIS值均較T1時降低，主要原因是右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用；T4時心率最低，考慮主要原因是此時去除了喉罩的刺激。在T2、T3和T4時，Ⅱ組患兒的平均動脈壓、心率和BIS值均較Ⅰ組低，但都在正常范圍內(nèi)，說明以0.5 μg/(kg·h)的速度恒速輸注右美托咪定能更好地降低手術(shù)引起的應激反應，而且更接近此年齡段兒童安靜狀態(tài)下的生理指標。

右美托咪定主要通過激動腦內(nèi)藍斑的ɑ2腎上腺素受體發(fā)生作用，從而抑制去甲腎上腺素的分泌，發(fā)揮其圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，而藍斑恰恰是負責調(diào)節(jié)覺醒和睡眠的關(guān)鍵部位，并且是下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，所以右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜作用的同時還可以保持一定的喚醒能力。右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用更類似于一種生理睡眠，患兒可以容易地從鎮(zhèn)靜狀態(tài)清醒過來，這也是其可有效預防麻醉蘇醒期躁動的另一原因[13]。從吸入麻醉中快速蘇醒，也是導致蘇醒期躁動發(fā)生的原因[14]。Ⅱ組患兒睜眼時間較Ⅰ組長，這也正是Ⅱ組患兒躁動發(fā)生率低的原因?？梢娺m當?shù)匮娱L患兒的睜眼時間，可以有助于患兒安靜地醒來，從而減少蘇醒期躁動的發(fā)生。患兒睜眼時間的延長勢必會伴隨著患兒在PACU停留時間的延長，本研究中Ⅱ組較Ⅰ組患兒在PACU停留時間長，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。Ⅱ組患兒蘇醒期嗆咳反應評分優(yōu)于Ⅰ組，說明右美托咪定能夠很好地抑制氣道反應，增加了蘇醒期的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐,這也與既往研究[16]結(jié)果相一致。原因如下:右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量，從而降低此類藥物可能引起的惡心、嘔吐；通過降低兒茶酚胺的釋放，來間接抑制惡心、嘔吐的發(fā)生；直接作用于中樞和其他部位的ɑ2受體發(fā)揮作用。兩組均無惡心、嘔吐和心動過緩的發(fā)生。

綜上可見，恒速輸注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可以有效抑制小兒七氟醚全麻蘇醒期躁動，且不良反應較少，但仍有4例患兒出現(xiàn)了躁動，提示若要找到合適的輸注劑量，或許需要更加細致的劑量分組和更大的樣本數(shù)量。