子宮動脈栓塞術(shù)在兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用

宋麗麗，殷悅，劉麗娟

唐山市婦幼保健院，河北唐山063000

兇險性前置胎盤伴胎盤植入是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因前置胎盤附著在前次剖宮產(chǎn)瘢痕處易致孕晚期或圍產(chǎn)期發(fā)生大量出血，危及產(chǎn)婦生命安全[1]。目前剖宮產(chǎn)是臨床處理兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦的主要手段，但如何有效采取干預(yù)措施降低產(chǎn)婦術(shù)中出血量及子宮切除風(fēng)險，減少彌散性血管內(nèi)凝血及再灌注損傷是當(dāng)前研究的重點[2]。球囊阻斷術(shù)是數(shù)字減影血管造影輔助下在血管特定部位置入球囊阻斷血流的一種技術(shù)，常用術(shù)式有腹主動脈球囊阻斷術(shù)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，二者已被應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入的剖宮產(chǎn)術(shù)中[3，4]。另外，對此類患者采用子宮動脈栓塞術(shù)實施預(yù)防性治療臨床也有報道，但效果如何尚存在爭議[5]。為此，本研究對子宮動脈栓塞術(shù)對兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)患者的臨床療效進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月～2019年12月收治的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者114例，年齡23～34歲，BMI 18～25 kg/m2；孕周34～40周，孕次2～5次，產(chǎn)次1～4次；既往均有剖宮產(chǎn)史，本次手術(shù)距上次剖宮產(chǎn)時間2～4年。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前經(jīng)腹部彩超、磁共振診斷為兇險性前置胎盤，且高度懷疑胎盤植入；單胎妊娠；符合剖宮產(chǎn)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他嚴(yán)重妊娠期合并癥者；合并其他器官組織疾病者；存在凝血功能異常者；胎兒畸形者。108例患者中，行子宮動脈栓塞術(shù)的36例(UA組)，行腹主動脈球囊阻斷術(shù)的38例(AA組)，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)的40例(IA組)。

1.2 手術(shù)方法 ①子宮動脈栓塞術(shù)：UA組患者仰臥位，右腹股溝消毒、鋪巾，采取Seldinger技術(shù)在右股動脈穿刺點穿刺，導(dǎo)入動脈鞘、血管擴(kuò)張器，確認(rèn)位置，注肝素鈉抗凝，體外固定，即行剖宮產(chǎn)術(shù)。②腹主動脈球囊阻斷術(shù)：AA組患者取仰臥位，消毒右側(cè)腹股溝附近皮膚、鋪巾，確認(rèn)穿刺點，利多卡因局部麻醉；介入科醫(yī)師采取Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，DSA輔助置入動脈鞘(12F)，緩慢推送球囊導(dǎo)管(10F)至腎動脈下方腹主動脈，確認(rèn)位置，將0.9%氯化鈉液3～5 mL注擴(kuò)張球囊，至足背動脈波動消失，排空球囊，體外固定導(dǎo)管，包扎穿刺點，行剖宮產(chǎn)術(shù)。③雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)：IA組患者取仰臥位，消毒雙側(cè)腹股溝周圍皮膚，鋪巾，確定穿刺部位，局部麻醉，采取Seldinger技術(shù)依次穿刺雙側(cè)股動脈，DSA輔助置入6F動脈鞘；采取導(dǎo)管交換技術(shù)，自左側(cè)股動脈置入5F球囊導(dǎo)管，緩慢推送至右側(cè)髂內(nèi)動脈，另取5F球囊導(dǎo)管自右側(cè)股動脈置入緩慢推送至左側(cè)前內(nèi)動脈，確認(rèn)球囊位置，依次注入稀釋顯影對比劑確保球囊在雙側(cè)髂內(nèi)動脈主干中，排空球囊，體外固定導(dǎo)管，行剖宮產(chǎn)術(shù)。三組均行子宮下段上部+子宮體部切口，盡量避開胎盤，必要時取宮底切口，娩出胎兒，剪斷臍帶。UA組即刻行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，注入顯影劑，明確動脈走向，置管至雙側(cè)子宮動脈，明膠海綿顆粒栓塞，再次造影確認(rèn)栓塞效果，觀察無活動性出血，縫合切口。AA組、IA組即刻向球囊中注入0.9%氯化納液，阻斷血流，根據(jù)實際癥狀剝離胎盤、止血、縫合。腹主動脈血流阻斷時間<10 min、髂內(nèi)動脈血流阻斷時間<30 min，若已到阻斷時限仍無法止血可抽出球囊氯化納液釋放2～3 min血流，再次注入氯化納液阻斷血流；止血縫合后分次抽出氯化納液，恢復(fù)血供，觀察無活動性出血，縫合子宮。均留置引流管，術(shù)后2 h內(nèi)密切觀察引流管情況、生命體征，無出血風(fēng)險后，拔出導(dǎo)管、球囊，加壓包扎穿刺點。

1.3 檢測方法 凝血功能檢測：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時取靜脈血2 mL，以江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司H1200型全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。再灌注損傷情況檢測：術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時取靜脈血2 mL，離心(半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min)取血清，酶聯(lián)免疫法檢測血清磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，試劑盒由上海西塘生物科技有限公司提供。

1.4 觀察項目 比較三組術(shù)前基礎(chǔ)資料、剖宮產(chǎn)前置管情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后凝血功能、術(shù)前及手術(shù)結(jié)束時再灌注損傷情況、術(shù)后并發(fā)癥(產(chǎn)后出血、下肢深靜脈血栓、發(fā)熱)、住院時間、新生兒出生1、5 min后生命狀態(tài)(以新生兒Apgar評分評價，共10分，得分越高提示新生兒生命狀態(tài)越好)。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前基礎(chǔ)資料比較 三組年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、距上次剖宮產(chǎn)時間、孕周等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)前基礎(chǔ)資料比較

2.2 三組剖宮產(chǎn)前置管情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較 UA組胎兒透視時間、接受輻射量均為0，置管術(shù)時間短于AA組、IA組；AA組置管術(shù)時間、胎兒透視時間短于IA組，接受輻射量少于IA組；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。AA組手術(shù)時間短于IA組、UA組，IA組手術(shù)時間短于UA組，AA組、IA組術(shù)中出血量少于UA組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。AA組、IA組術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時凝血功能、再灌注損傷比較 術(shù)前三組PT、APTT、TT、FIB、CK、LDH、CK-MB相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。手術(shù)結(jié)束時，UA組PT、APTT、TT短于AA組、IA組，F(xiàn)IB高于AA組、IA組(P均<0.05)；AA組與IA組PT、APTT、TT、FIB相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。手術(shù)結(jié)束時，UA組CK、LDH、CK-MB低于AA組、IA組(P均<0.05)；AA組與IA組CK、LDH、CK-MB相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3、4。

表2 三組剖宮產(chǎn)前置管情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

表3 三組術(shù)前凝血功能、再灌注損傷比較

表4 三組手術(shù)結(jié)束時凝血功能、再灌注損傷比較

2.4 三組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥、住院時間比較 UA組出現(xiàn)產(chǎn)后出血、下肢深靜脈血栓、發(fā)熱分別為6、0、2例，IA組分別為2、2、3例，AA組分別為3、1、2例，三組產(chǎn)后出血、下肢深靜脈血栓、發(fā)熱發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。UA組、IA組、AA組住院時間分別為(6.42±1.73)、(6.25±2.02)、(6.11±1.84)d，三組比較P>0.05。

2.5 三組新生兒Apgar評分比較 UA組、IA組、AA組出生1 min新生兒Apgar評分分別為(8.51±0.80)、(8.72±0.84)、(8.63±0.79)分，出生5 min新生兒Apgar評分分別為(9.66±0.32)、(9.71±0.28)、(9.68±0.30)分，三組出生1、5 min新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，約90%的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中失血量超過3 000 mL，更有甚者失血超過10 000 mL[6]。大量失血會誘發(fā)凝血功能障礙、損害其他組織器官功能。因此，圍術(shù)期積極采取有效干預(yù)措施以減少出血、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是此類疾病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

子宮動脈、腹主動脈及髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)是當(dāng)前常用的3種減少子宮出血術(shù)式；同時，考慮兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者術(shù)中出血急、失血量大，出血發(fā)生后難以在短時間內(nèi)完成阻斷術(shù)，故臨床常于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)先置入動脈導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管，待娩出胎兒即刻充填球囊以臨時阻斷血流或直接栓塞相關(guān)動脈永久阻斷血流，從而減少出血，確保術(shù)野清晰[7，8]。人體解剖學(xué)證實，子宮動脈血流主要來自于髂內(nèi)動脈，而髂內(nèi)動脈血流來自于腹主動脈。因此，選擇子宮血流阻斷位點時子宮動脈、髂內(nèi)動脈、腹主動脈均可選取。但是，上述3種阻斷術(shù)式各有優(yōu)缺點，哪種術(shù)式可發(fā)揮最大止血效果，臨床尚未達(dá)成一致。子宮動脈僅負(fù)責(zé)子宮血供，可通過顯影觀察病灶血供分支，直接栓塞可阻斷子宮血流，此技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病、瘢痕妊娠等治療[9]。腹主動脈阻斷術(shù)可基本阻斷盆腔所有動脈血供，有助于防止可能存在的異位血管失血，實現(xiàn)更好的止血效果[10]。相關(guān)研究顯示，腹主動脈阻斷術(shù)能顯著降低兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中失血量[11]。本研究表明，接受子宮動脈栓塞術(shù)治療的UA組患者失血量最多，但此術(shù)式能縮短置管術(shù)時間，避免胎兒輻射。分析原因可能是妊娠期子宮血供、側(cè)枝循環(huán)豐富，不僅有子宮動脈，還包含卵巢動脈分支、髂內(nèi)動脈、異常增生血管等，僅子宮動脈栓塞不能實現(xiàn)理想止血效果。

長時間阻斷動脈血流不僅會影響凝血功能，且會增加再灌注損傷風(fēng)險，尤其是腹主動脈阻斷術(shù)，其下屬動脈分支多，過長時間阻斷可能引起盆腔其他組織器官再灌注損傷，因此臨床主張腹主動脈血流單次阻斷時間不應(yīng)超過10 min，而髂內(nèi)動脈單次阻斷時間不應(yīng)超過30 min[12]。本研究嚴(yán)格控制動脈阻斷時間，手術(shù)結(jié)束時UA組PT、APTT、TT短于AA組、IA組，CK、LDH、CK-MB低于AA組、IA組，F(xiàn)IB高于AA組、IA組，提示子宮動脈阻斷術(shù)可顯著減輕對凝血功能影響，降低再灌注損傷。腹主動脈與髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)中球囊選取是確保阻斷效果的關(guān)鍵，球囊直徑需與阻斷動脈直徑相適應(yīng)，并嚴(yán)格控制球囊舒張壓力及阻斷時間；在確保止血有效的同時，盡量減輕壓力，縮短阻斷時間，以避免損害血管內(nèi)膜；其對技術(shù)要求較高，球囊選取不適宜、阻斷時間無法滿足個體化控制，可能是影響凝血功能及再灌注損傷的主要原因[13]。子宮動脈阻斷術(shù)通過明膠海綿顆粒永久性栓塞，對技術(shù)要求相對較低，同時輔助顯影技術(shù)可實現(xiàn)精準(zhǔn)阻斷的要求，且僅阻斷子宮供血主動脈對其他組織影響較小，在最大程度上減輕再灌注損傷的同時又不會影響遠(yuǎn)期子宮血流供給[14]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，三組1、5 min新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異；三組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但并發(fā)癥類型不一。UA組以產(chǎn)后出血為主，分析主要是因子宮動脈阻斷術(shù)中未阻斷側(cè)枝供血動脈，部分產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮生理機(jī)能弱，血竇未及時關(guān)閉。因此行此術(shù)式時需充分評估子宮生理機(jī)能，必要時合理應(yīng)用縮宮素，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)出血早期處理。IA組下肢深靜脈血栓發(fā)生稍多，主要原因為阻斷后下肢血流障礙，同時阻斷時間掌握不當(dāng)易引起血栓形成；因此臨床需注意觀察皮膚顏色、足背動脈搏動，術(shù)后鼓勵早翻身、按摩下肢，避免下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，與腹主動脈、髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)比較，兇險性前置胎盤伴胎盤植入子宮動脈阻斷術(shù)盡管手術(shù)時間延長、術(shù)中出血量多，但其可避免胎兒輻射危害、縮短置管術(shù)時間，也可減輕對凝血功能影響、緩解再灌注損傷，因此臨床可根據(jù)情況更多選取子宮動脈阻斷手術(shù)方案，并加強(qiáng)術(shù)后出血情況監(jiān)測。