納布啡復(fù)合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

陳斌 ，尋兵，胡菁華，劉俊，劉瑩，張丁松，葉勇

1.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；2.江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院麻醉科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；3.江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000

通常情況下，分娩分為三個(gè)階段，即三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程指的是產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張過程，從規(guī)律宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程就是宮口開全到胎兒從子宮中娩出的過程。第三產(chǎn)程則指的是從胎兒娩出后到胎盤排出母體的過程[1]。臨產(chǎn)后，由于子宮和宮頸受到胎兒的壓迫擴(kuò)張而引起的疼痛為分娩疼痛，在此過程中患者會產(chǎn)生一種復(fù)雜的生理心理活動。世界衛(wèi)生組織全球策略提出：如何減輕分娩疼痛，倡導(dǎo)生殖健康，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究課題之一[2-3]。國外約65%的分娩患者選擇分娩鎮(zhèn)痛，而國內(nèi)選擇分娩鎮(zhèn)痛率較低，多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率約為50%～80%，已經(jīng)成為我國非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[4]。國外常采用芬太尼類阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)復(fù)合羅哌卡因輸注，取得了良好的效果，但不良反應(yīng)較高。而近期國外研究表明[5]，納布啡在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果良好。但是納布啡復(fù)合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究較少。因此，本文以分娩患者作為對象開展研究，探討納布啡復(fù)合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019年7月至2020年2月期間我院收治的分娩患者100例，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組50例，年齡(20～40)歲，平均(28.23±2.50)歲；孕周(37～41)周，平均(38.31±1.09)周；觀察組50例，年齡(21～42)歲，平均(28.53±2.57)歲；孕周(38～40)周，平均(39.12±0.43)周。本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為初產(chǎn)婦且入院資料完整；②所有患者均為單胎，且均為足月分娩；③既往無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期合并癥及椎管內(nèi)禁忌者；②合并甲亢或者甲減等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③多胎、雙胎或入院資料不全者。

1.3 方法所有醫(yī)護(hù)人員均通過分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范化操作培訓(xùn)，能正確處理分娩痛中并發(fā)癥及緊急情況，在分娩鎮(zhèn)痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的檢查，采用硬膜外麻醉，開放外周靜脈通道，進(jìn)行預(yù)先乳酸鈉林格氏液(浙江濟(jì)民制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 003210；規(guī)格：500mL)500mL輸注擴(kuò)容，穿刺點(diǎn)為L3～4，穿刺成功后置管，置管深度為4cm，隨后給予1.5%鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14 024045；規(guī)格：5mL∶0.1g)+1/200 000腎上腺素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21 021964；規(guī)格：1mL∶1mg)試驗(yàn)劑量，若無異常后，分別給予兩組各10mL的負(fù)荷劑量后，連接鎮(zhèn)痛泵，背景劑量8mL/h，自控劑量8mL/ 次，鎖定時(shí)間30min，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓及血氧飽和度[7]。對照組：采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼方案，選取0.075%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 103553；規(guī)格：10mL∶75mg)以及0.3μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20 054171；規(guī)格：1mL：50μg)加入0.9%氯化鈉溶液(江西制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H36020806)，共100mL。觀察組：采用羅哌卡因復(fù)合納布啡方案。0.075%羅哌卡因以及0.2mg/mL鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130127規(guī)格：2mL∶20mg)加入0.9%氯化鈉溶液，共100mL。

1.4 觀察指標(biāo)①記錄并對比兩組患者鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛10min(T1)、鎮(zhèn)痛30min(T2)、宮口開全時(shí)(T3)、胎兒娩出即刻(T4)的生命體征(心率、平均動脈壓)、疼痛VAS評分、Bromage評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化情況。其中，疼痛情況采用視覺模擬評分法(Visual Analogue scale,VAS)[8]，畫1條直線，共10cm，兩端分別為0cm和10cm，分別表示無疼痛和劇烈疼痛，并按照次序依次做好標(biāo)記點(diǎn)，共分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，其中，0cm表示無痛，無任何疼痛感覺，記作0分；1～3cm表示輕度疼痛，記作2分；4～6cm表示中度疼痛，記作4分；7～10cm表示重度疼痛，疼痛劇烈，記作6分。Bromage評分中0分為無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，1分不能抬腿，2分不能彎曲膝部，3分不能屈曲踝關(guān)節(jié)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分中1分為煩躁不安，2分為安靜配合，3分嗜睡，可聽從指令，4分入睡，可喚醒，5分睡眠狀態(tài)，對刺激反應(yīng)較為遲鈍，6分深睡狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)。②記錄對比兩組分娩結(jié)局(自然分娩、陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn))、PCA按壓次數(shù)、用藥總量、第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)長以及產(chǎn)后24h出血量。③對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、尿潴留)及新生兒娩出后1min、5min的Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用()表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化比較兩組患者鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后10min、鎮(zhèn)痛后30min、宮口開全時(shí)、胎兒娩出即刻的心率、平均動脈壓對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較()Tab 1 Comparison of vital signs between two groups at different time points()

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Bromage評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較鎮(zhèn)痛前，兩組患者的VAS、Bromage評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛后兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較鎮(zhèn)痛前有改善，且觀察組患者在T1、T2時(shí)的VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)，另三組不同時(shí)間點(diǎn)的Bromage評分對比無明顯的差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Bromage評分、Ramsay評分比較(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Bromage評分、Ramsay評分比較(,score)Tab 2 Comparison of Vas,Bromage scores and Ramsay scores at different time points between two groups(,score)

注：與T0對比，* P＜0.05；與同一時(shí)段對照組對比，# P＜0.05

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較觀察組自然分娩率84.00%較對照組的66.00%明顯升高(P＜0.05)，且觀察組PCA按壓次數(shù)、PCA用藥總量、第一及第二產(chǎn)程時(shí)間均少于對照組(P＜0.05)，兩組產(chǎn)后24h出血量無明顯的差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒A pgar評分比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%，較對照組22.00%明顯降低(P＜0.05)，但兩組的新生兒1min、5minApgar評分無明顯的差異(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較()Tab 3 Comparison of pregnancy outcomes between two groups()

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒Apgar評分比較[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒Apgar評分比較[例(%),()]Tab 4 Comparison of the incidence of maternal adverse reaction and Apgar score between the two groups

3 討論

分娩疼痛是婦女分娩過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理活動。分娩鎮(zhèn)痛不影響宮縮，并且能夠減少分娩疼痛對產(chǎn)婦及胎兒的不利影響，特別是減少因?yàn)閼峙绿弁炊械臒o指征剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦在分娩過程中得到充分休息，并且可以進(jìn)食和下床行走，從而減少剖宮產(chǎn)率[9]。同時(shí)，在產(chǎn)婦和胎兒有緊急情況要行剖宮產(chǎn)時(shí)，通過預(yù)先留置的硬膜外導(dǎo)管注入手術(shù)劑量的麻醉藥物，可以在最短的時(shí)間里娩出胎兒，從而使產(chǎn)婦及新生兒得到最大的安全保障。

近年來，納布啡復(fù)合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，鎮(zhèn)痛后兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較鎮(zhèn)痛前有改善，且觀察組患者在鎮(zhèn)痛后10min(T1)、鎮(zhèn)痛后30min(T2)的VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明納布啡復(fù)合羅哌卡因能夠有效減輕患者的疼痛。目前，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外公認(rèn)的最有效、最安全的鎮(zhèn)痛方式，在歐美發(fā)達(dá)國家，無痛分娩率達(dá)90%以上，國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛一般采用芬太尼類阿片類藥(芬太尼、舒芬太尼)復(fù)合羅哌卡因輸液，此方法麻醉效果好，對母嬰無不良影響，但是該種方式存在著不足之處，不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。臨床研究表明：納布啡復(fù)合羅哌卡因適用于分娩鎮(zhèn)痛，納布啡作為新型的阿片類激動拮抗劑，完全激動κ受體，部分拮抗μ受體，對內(nèi)臟痛獨(dú)具療效。同時(shí)納布啡還具有惡心嘔吐，瘙癢等不良反應(yīng)少、起效快、母乳含量極少，其RID的值僅為0.59%，對產(chǎn)后哺乳未造成任何影響[10]。既往研究表明，患者分娩者的雌激素以及孕激素的水平較高，具有增強(qiáng)κ受體激動劑的效果，而納布啡的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是激動κ受體發(fā)揮作用，因此獲得良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。納布啡是一種新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，其作用于嗎啡相似，但瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯較少；而患者在分娩過程中主要以宮頸擴(kuò)張和宮體收縮引起的腰骶部疼痛和下腹部疼痛，該種疼痛的性質(zhì)屬于內(nèi)臟痛，而納布啡激動κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛而達(dá)到抑制疼痛的作用。納布啡復(fù)合羅哌卡因硬膜外脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用具有較高的安全性及有效性，在本臨床工作中應(yīng)用的同時(shí)向其他醫(yī)院推廣，提升廣大患者在生產(chǎn)中的舒適性，保障母嬰安全，適合向各級醫(yī)院推廣及應(yīng)用。本研究中，觀察組PCA按壓次數(shù)、PCA用藥總量、第一及第二產(chǎn)程時(shí)間均少于對照組，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，說明納布啡復(fù)合羅哌卡因具有較高的安全性。納布啡復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用于分娩針筒中具有較高的安全性且麻醉效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低，有助于提高患者分娩過程中舒適性；隨著人們對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)識及國家分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)醫(yī)院的推行，分娩鎮(zhèn)痛的比例增加，具有很好的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，適合向各級醫(yī)院推廣及應(yīng)用。

綜上所述，納布啡復(fù)合羅哌卡因脈沖泵注在可行走分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用麻醉效果良好，且安全性較高，有助于減輕患者的疼痛，提高生產(chǎn)過程中的舒適性，值得推廣應(yīng)用。