三角形翻轉(zhuǎn)真皮瓣在乳頭內(nèi)陷中的臨床應(yīng)用

李晶晶，游傳華

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形美容外科，海南 海口 570102

乳頭內(nèi)陷是指乳頭凹陷于乳暈之中，臨床表現(xiàn)為部分或全部乳頭埋沒于乳暈平面下，多為先天畸形，乳頭周圍可積存污垢且乳腺分泌物難以排出，極易引起瘙癢、濕疹、炎癥、組織糜爛及異味，嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷還會讓嬰兒吸吮困難，妨礙哺乳造成不便，同時還影響女性乳房的整體美觀，對女性心理造成一定創(chuàng)傷[1]。矯正乳頭內(nèi)陷主要有外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類，物理治療有效，但機(jī)械牽拉效果不理想的還是需要手術(shù)矯正。手術(shù)治療方式很多，本文采用JEONG 等[2]報道的對稱三角形翻轉(zhuǎn)真皮瓣，手術(shù)操作相對簡單，無回縮復(fù)發(fā)，術(shù)后效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至2019 年5 月在海南省醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形美容外科門診就診的先天性乳頭內(nèi)陷患者10 例(17 側(cè))，均為女性，年齡20～32歲，平均(25.1±3.1)歲；Ⅱ型7例、Ⅲ型3例；已哺乳5例，未哺乳5例。

1.2 方法

1.2.1 切口設(shè)計 標(biāo)記乳頭乳暈范圍，在乳頭水平位設(shè)計對稱的三角形皮瓣切口，等腰三角形的底邊為皮瓣蒂部，位于乳頭基底部，寬度為乳頭基底周長的1/4，三角形的高度(AB，A’B’)也就是皮瓣的長度，相當(dāng)于乳頭基底的直徑(EE’)，見圖1。

圖1 手術(shù)設(shè)計示意圖

1.2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，1%利多卡因進(jìn)行浸潤麻醉，1#線貫穿縫合乳頭作為牽引將內(nèi)陷的乳頭牽出體表，依據(jù)圖1 中示意方式設(shè)計水平對稱的三角形皮瓣，沿設(shè)計線切開，去除三角形皮瓣區(qū)域(BCD、B'C'D')表皮，皮瓣應(yīng)攜帶乳暈區(qū)肌層及皮下組織以增加皮瓣厚度，然后在乳頭下方鈍性分離，形成貫通隧道，并松解內(nèi)陷的乳頭，向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)皮瓣，皮瓣交叉遠(yuǎn)端固定于對側(cè)三角形區(qū)域底邊位置(皮瓣遠(yuǎn)端B 點向下向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，固定于A'點位置，皮瓣遠(yuǎn)端B'點固定于A點位置)，可吸收線縫合皮下，6-0 尼龍線V-Y 縫合皮膚，局部外涂抗生素軟膏，紗布中間開孔留空乳頭位置包扎切口，乳頭牽引線保留，膠布黏貼固定牽引線于乳頭上方皮膚，術(shù)后7 d拆線，乳頭持續(xù)牽引至拆線時拆除牽引線。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 本組10 例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染，無乳頭壞死。術(shù)后隨訪6～12個月，乳頭外觀挺拔，突度佳，無復(fù)發(fā)，無瘢痕增生，乳頭感覺無減退，隨訪期間未觀察到哺乳情況。

2.2 典型病例 患者，女，23歲，先天性雙側(cè)乳頭內(nèi)陷Ⅱ型，未婚未育，局部偶有瘙癢，因影響外觀于門診就診求治。?？茩z查：雙側(cè)乳房發(fā)育正常，雙側(cè)乳頭內(nèi)陷，乳頭全部凹陷在乳暈之下，擠壓后可將乳頭牽拉出乳暈，放松后再度縮回，乳頭大小較正常偏小。手術(shù)時間：2018 年6 月18 日，采用上述方法進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無切口感染，無乳頭壞死。隨訪觀察12 個月，乳頭突出乳暈，無回縮，外觀佳，瘢痕不明顯，乳頭感覺正常，見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

乳頭內(nèi)陷是臨床上較為常見的女性乳房發(fā)育畸形，不同人群報道的發(fā)病率差異較大。臨床上將乳頭內(nèi)陷分為3類：Ⅰ型，乳頭部分內(nèi)陷，乳頭頸存在，輕微擠壓乳暈皮膚即可將乳頭擠出，擠出乳頭大小與常人相似，乳頭突出可保持幾分鐘的時間，然后恢復(fù)內(nèi)陷的狀態(tài)；Ⅱ型，乳頭全部內(nèi)陷在乳暈中，需要很用力才能將乳頭拉出，但是很快就恢復(fù)內(nèi)陷狀態(tài)，乳頭較正常小，多半沒有乳頭頸，大部分乳頭內(nèi)陷的患者是這一型；Ⅲ型，乳頭沒有突出，完全埋于乳暈之中，無法使內(nèi)陷乳頭拉出[1，3]。Ⅰ型乳頭內(nèi)陷通過機(jī)械牽拉等非手術(shù)的保守治療方法及可以改善，Ⅱ型和Ⅲ型則多需要手術(shù)矯正。

乳頭內(nèi)陷主要因為乳頭及乳暈平滑肌發(fā)育不良、乳頭下組織空虛缺少支撐以及乳腺導(dǎo)管短縮、附近組織纖維化攣縮[4]。因此手術(shù)矯正的原則主要是：松解引起乳頭內(nèi)陷的纖維束改善短縮、組織填充支撐空虛乳頭防止回縮、縮窄乳頭基部塑形乳頭頸重建乳頭突度[5]。各種方法各有利弊，如何在不破壞正常乳腺導(dǎo)管、血管、神經(jīng)的基礎(chǔ)上重塑乳頭外形、減少復(fù)發(fā)率是手術(shù)的重點。

目前臨床治療乳頭內(nèi)陷的方法有很多種，尤其是Ⅰ型和Ⅱ型乳頭內(nèi)陷更傾向于保守治療和采用器械持續(xù)牽引為主，但持續(xù)牽引適應(yīng)范圍較窄，且需要長時間佩戴矯正器，影響日常著裝和劇烈運(yùn)動，主要并發(fā)癥有皮膚糜爛、乳頭壞死、瘢痕形成、乳頭感覺異常、容易復(fù)發(fā)等[6]，對于不能耐受矯正器、復(fù)發(fā)以及Ⅲ型乳頭內(nèi)陷，仍然需要手術(shù)治療。

外科手術(shù)常用的有微創(chuàng)縫線法、乳暈多瓣法、乳頭乳暈真皮瓣法及其改良術(shù)式、乳暈及乳腺組織瓣轉(zhuǎn)移填充法及其改良術(shù)式、組織移植及生物型人工材料填充法等，采用何種術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者基本情況選擇，并符合以下原則：①操作簡單、對組織損傷??；②乳頭形態(tài)自然，與乳暈協(xié)調(diào)；③乳頭血運(yùn)良好、乳頭感覺正常、勃起功能正常；④手術(shù)切口隱蔽、術(shù)后切口愈合后瘢痕不明顯；⑤后期復(fù)發(fā)可能性低；⑥保留哺乳功能[7]。

本文采用對稱三角形翻轉(zhuǎn)真皮瓣[2，8]，臨床效果滿意，總結(jié)如下：①與菱形真皮瓣[9-11]相比，菱形真皮瓣以推進(jìn)方式固定皮瓣，存在朝向兩側(cè)蒂部的拉力，使得乳頭下方的組織量相對少，支撐力不足，且菱形切口縫合后局部張力較高，影響皮瓣蒂部血運(yùn)，術(shù)后乳頭缺血壞死和瘢痕增生的風(fēng)險較高[12-13]。本方法將獲取的皮瓣翻折堆填在乳頭下方，有更多的組織量，可以支撐空虛的乳頭，根據(jù)情況可以在適當(dāng)長寬比以內(nèi)延長皮瓣獲得更多的組織，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果好。②乳頭乳暈復(fù)合體的血供豐富，淺層皮膚血供來源為胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支和胸外動脈的分支，深層肌肉層主要來源為胸肩峰動脈胸肌支，術(shù)中分離乳頭下隧道時應(yīng)鈍性分離，減少對乳頭血運(yùn)的影響，減小術(shù)后乳頭壞死的風(fēng)險。③相比菱形皮瓣，三角形皮瓣V-Y 縫合切口，相比之下乳頭頸部血運(yùn)不受影響，乳頭壞死風(fēng)險低。但同時犧牲部分乳頭外觀，部分Ⅲ型患者術(shù)后乳頭頸較短，術(shù)后乳頭呈圓錐樣外觀，應(yīng)酌情選取手術(shù)方式。④乳頭乳暈復(fù)合體有密集的感覺神經(jīng)分布，主要來源于第4 肋間神經(jīng)外側(cè)分支，淺層皮膚主要來自第3～5 肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，深層由第4 肋間神經(jīng)外側(cè)支深支穿過乳腺組織進(jìn)入乳頭乳暈區(qū)，第4 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支于左乳4點、右乳8點位置進(jìn)入乳頭、乳暈區(qū)[14]，本手術(shù)設(shè)計范圍避開此區(qū)域，術(shù)后無乳頭感覺異常，勃起功能正常。⑤圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)處理同樣影響手術(shù)的效果，乳頭長期凹陷于皮下，腔隙內(nèi)污垢難以清潔，術(shù)前應(yīng)盡量將乳頭擠壓出來清潔干凈，擠壓不出來的可用棉簽清潔消毒，減少手術(shù)感染的風(fēng)險。術(shù)后紗布包扎固定時將紗布修剪孔洞，注意不要壓迫乳頭，術(shù)后3～6個月期間內(nèi)，穿著內(nèi)衣也應(yīng)適當(dāng)寬松，不要壓迫乳頭，注意保護(hù)乳頭乳暈區(qū)皮膚。⑥切口位于乳暈區(qū)內(nèi)，術(shù)后瘢痕不明顯。⑦本組病例隨訪期內(nèi)未觀察到復(fù)發(fā)，術(shù)后乳頭形態(tài)較為理想，感覺功能正常，無需使用外支架牽拉，避免了日常生活的不便。

綜上所述，本手術(shù)方式安全有效，是臨床矯正乳頭內(nèi)陷較理想的方法之一。