放射治療關(guān)鍵步驟質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的策略分析

王 昊，許萬(wàn)松，孫光志

（泰州市人民醫(yī)院 放療中心，江蘇 泰州 225300）

1 放射治療的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證

放射治療是指利用放射源、加速器等裝置發(fā)射出來(lái)的射線，例如電子線、光子線等對(duì)人體的病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確照射，以實(shí)現(xiàn)殺死腫瘤細(xì)胞的一種治療手段。相關(guān)文獻(xiàn)資料表明將近70%的癌癥患者需要進(jìn)行放射治療[1]，同時(shí)癌癥患者人數(shù)的逐年增加，使得放射治療在癌癥治療中的地位愈發(fā)重要。研究表明，放射治療的質(zhì)量直接影響到患者的生存率[2-4]。為保證放射治療過(guò)程按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需采取一系列必要的措施，即質(zhì)量控制和質(zhì)量保證（質(zhì)控），實(shí)現(xiàn)放療準(zhǔn)確、規(guī)范實(shí)施，提高患者五年生存率[5]。隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的提升，加上放療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的放療手段例如三維適形調(diào)強(qiáng)、容積調(diào)強(qiáng)、圖像引導(dǎo)的放射治療等應(yīng)用到癌癥治療中，對(duì)放射治療的質(zhì)控工作提出了更高的要求[6]?？茖W(xué)、合理、規(guī)范的質(zhì)控，是實(shí)現(xiàn)病變組織受到足夠的劑量照射并且保護(hù)正常器官組織的重要前提條件，本文針對(duì)放療過(guò)程中關(guān)于患者的質(zhì)控工作進(jìn)行探討，闡述我院放療中心的一系列探索和實(shí)踐。

2 放射治療關(guān)鍵步驟的質(zhì)控

患者個(gè)體之間存在著差異性，例如患病部位、體型胖瘦、身體狀態(tài)等等，因此我們需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療。患者確診后，首先應(yīng)由主治醫(yī)生確定治療方針；然后物理師、技師等人員根據(jù)其治療需求制定體模，這一過(guò)程應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的患病位置選擇合適的模具，充分控制好患者體位并且使其在治療床上有較好的重復(fù)性；其次根據(jù)體模將患者固定好體位進(jìn)行CT定位，進(jìn)而獲取患者的影像信息并傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)中，進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，最后還需將制定好的計(jì)劃進(jìn)行模擬驗(yàn)證，確保治療計(jì)劃的有效執(zhí)行。這些過(guò)程需要醫(yī)生、物理師以及技術(shù)人員協(xié)調(diào)合作，完成質(zhì)控工作，使患者接受準(zhǔn)確的放射治療。

2.1 制模中的質(zhì)控如今的放射治療已達(dá)到毫米級(jí)別的精準(zhǔn)度，患者每次接受放療所在治療床上的位置往往影響到治療的效果，因而通過(guò)體模的制定來(lái)固定患者位置在放療中具有十分重要的作用。據(jù)我院放療中心近5 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受放療的病人數(shù)量以每年20%增速不斷增加，日常工作中面對(duì)的癌癥類(lèi)型各式各樣。為此我們需要針對(duì)不同種患病類(lèi)型、同一患病類(lèi)型的不同患者，進(jìn)行個(gè)體化體模的制定，減少患者接受放療時(shí)位置的誤差。

對(duì)于腦膠質(zhì)瘤或者其他轉(zhuǎn)移性腦部腫瘤，治療一般采用頭模（圖1），若頸椎也在靶區(qū)范圍內(nèi)可使用頭頸模（圖2）。該類(lèi)型體模較小，病人每次躺的姿勢(shì)可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致誤差產(chǎn)生，為避免上述情況發(fā)生，制模時(shí)通常可用手指按壓眼睛、耳朵等器官的輪廓使得頭模更貼近患者個(gè)人的頭部形狀，以精確控制患者體位。對(duì)于耐受性較差或者感到呼吸受到壓迫的病人需要格外重視，這類(lèi)病人容易在治療過(guò)程中發(fā)生窒息，威脅到生命安全，為此我們可在體模中病人鼻孔位置挖出直徑2cm大小的洞，以便于病人呼吸減少痛苦。

對(duì)于胸部腫瘤例如肺癌、乳腺癌等患者，一般選取胸模（圖3）。該類(lèi)型患者靶區(qū)集中于胸部，為避免手臂在放療過(guò)程中被照射，在制模過(guò)程中我們一般要求病人舉起雙手，左右交叉抓住頭頂?shù)陌糇?；?duì)于靶區(qū)在身體一側(cè)的乳腺癌患者，例如左乳腺癌，可讓病人雙手抓住左側(cè)棒，使得病變位置更充分暴露在射線中。

對(duì)于病變組織狹長(zhǎng)例如食管癌的患者，可使用上半身體模（圖4）。利用上半身體模固定病人頸部、肩部以及胸部，可充分控制好病人的身體位置，防止其治療過(guò)程中身體的扭動(dòng)造成治療的誤差。在制作過(guò)程中可利用手背按壓病人頸部的體模，使其貼合皮膚，以便更好控制病人位置。

對(duì)于前列腺癌、盆腔癌等在腹部、盆腔等位置的腫瘤，可使用下半身體模（圖5）。該類(lèi)型體模制作過(guò)程中，應(yīng)盡量使患者身體狀態(tài)放松，呼吸盡量均勻，防止呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致腹部起伏使得制作的體模過(guò)于緊繃或松弛，影響治療效果。在制作過(guò)程中，可用手按壓髂嵴等人體突出位置，使體模貼合人體形狀，提高放療位置的準(zhǔn)確性。

對(duì)于體型較大、駝背、過(guò)于瘦小等特殊類(lèi)型患者，往往無(wú)法依靠上述體模準(zhǔn)確控制位置。我院利用真空墊（圖6）通過(guò)抽氣方式將患者形體結(jié)構(gòu)壓制在墊子上，再加以合適的體模，使其在治療床上的位置具有較好的重復(fù)性及精準(zhǔn)度。

制模中需要合適的頭枕以固定患者頭部，頭枕的選擇應(yīng)當(dāng)盡量適合其頭型，否則會(huì)導(dǎo)致病人每次躺下縱軸方向的高度發(fā)生起伏變化，給放療帶來(lái)誤差。為此我們提供了一系列高度不同的頭枕，盡量使患者的位置得到較好控制，在此前提下選擇較為舒適的高度進(jìn)行放療。在制模中，患者可能因?yàn)榫o張而緊繃身體從而導(dǎo)致做出的體模在放療中位置控制的不想理而影響治療，因而需要特別注意調(diào)整患者的身體狀態(tài)，在放松狀態(tài)下制作重復(fù)性較好的體模。

圖1 頭模

圖2 頭頸模

圖3 胸模

圖4 上身模

圖5 下身模

圖6 真空墊

2.2 放療前其他工作的質(zhì)控應(yīng)進(jìn)行以下工作：CT定位、模擬機(jī)驗(yàn)證以及治療時(shí)的擺位等，這些步驟同樣需要進(jìn)行質(zhì)控以確保放療的精準(zhǔn)實(shí)施。

2.2.1 CT 定位 通過(guò)醫(yī)生、物理師和技術(shù)人員進(jìn)行患者的CT定位，以獲取更好的圖像質(zhì)量，達(dá)到提高治療效果的目的。這一過(guò)程，我們采用CT定位專(zhuān)用的平面床，對(duì)患者進(jìn)行擺位，盡可能地與制模時(shí)患者的體位相同。為更加準(zhǔn)確劃分靶區(qū)范圍可通過(guò)核磁共振影像、PET-CT等技術(shù)手段進(jìn)行圖像融合，減少放療誤差。定位中的標(biāo)記線應(yīng)當(dāng)清晰并且寬度盡量小，以減少技術(shù)人員照射擺位時(shí)的誤差；為防止標(biāo)記線被清洗或被汗液流過(guò)變得模糊，標(biāo)記線可畫(huà)在醫(yī)用膠帶紙上并粘附在體模外表面；CT定位過(guò)程中病人信息的錄用應(yīng)注意核對(duì)，確保圖像信息和患者匹配，否則可能會(huì)造成嚴(yán)重的放療事故。

2.2.2 模擬機(jī)驗(yàn)證 初次CT定位到正式放療，需要一段時(shí)間的間隔，在這一期間病人的身體狀態(tài)可能會(huì)發(fā)生變化，如果按照初次定位的體位去進(jìn)行治療容易造成誤差，影響治療效果。因此，放療計(jì)劃設(shè)計(jì)好后，在正式實(shí)施前還需要在模擬機(jī)上驗(yàn)證，以保證患者位置的準(zhǔn)確性[7]。這一過(guò)程嚴(yán)格按照計(jì)劃中的源皮距、機(jī)架轉(zhuǎn)角、治療床轉(zhuǎn)角等治療要求，進(jìn)行模擬和驗(yàn)證?；颊叩捏w位存在著平移和旋轉(zhuǎn)兩種方式的變化，因而通過(guò)正視和側(cè)視圖像信息的對(duì)比，判定患者位置的精確與否，成為正式照射時(shí)的判斷依據(jù)。模擬機(jī)驗(yàn)證應(yīng)注意采用和CT定位相同的平面床，患者擺位與制模時(shí)相同，尤其是需要移動(dòng)患者中心點(diǎn)的情況下，應(yīng)使得床面移動(dòng)方向與計(jì)劃相一致，否則容易因較大的位置誤差造成放療事故。

2.2.3 治療床上的擺位 相關(guān)文獻(xiàn)表明患者體位誤差為5mm 時(shí)，治療效果下降18.4%，而當(dāng)誤差達(dá)到6mm 時(shí)，治療效果下降33.1%，由此可見(jiàn)擺位在放療中至關(guān)重要，是確保放療效果的重要一環(huán)，因而需要進(jìn)行體位固定以及靶區(qū)等中心位置方面的質(zhì)量控制[8]?；颊叻暖煏r(shí)身體的狀態(tài)和技術(shù)人員的指揮都可能使得擺位產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致治療效果受到較大的影響。首先應(yīng)使患者情緒緩和，平穩(wěn)固定在治療床上，避免因呼吸急促造成的胸部起伏、身體緊張?jiān)斐傻闹w僵硬等情況影響到體模的固定作用。技術(shù)人員的擺位應(yīng)保證兩人同時(shí)在場(chǎng)，對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記線確保靶區(qū)等中心位置的準(zhǔn)確性。核對(duì)病人和治療單信息，并觀察病人身體狀況以免緊急情況的發(fā)生。

2.2.4 加速器及相關(guān)人員的質(zhì)控工作 放射治療的質(zhì)控不僅僅涉及到患者，還包含加速器裝置機(jī)械性能、劑量學(xué)準(zhǔn)確性的檢測(cè)校準(zhǔn)、以及相關(guān)人員的輻射防護(hù)等等。本院針對(duì)加速器建立了晨檢、周檢、月檢等制度，同時(shí)配有巡檢儀，對(duì)治療區(qū)如加速器機(jī)房、回路、控制室、過(guò)道等，等待區(qū)候診大廳，以及放療中心環(huán)境本底都進(jìn)行定期測(cè)量并且記錄存入檔案；同時(shí)對(duì)患者家屬做好宣傳工作，普及放療知識(shí)，以免誤入放射區(qū)域造成放療事故，確保公眾及醫(yī)務(wù)人員的安全。

3 結(jié)語(yǔ)

放射治療的質(zhì)控工作涉及醫(yī)務(wù)人員、患者以及儀器設(shè)備等各個(gè)方面，放療醫(yī)生、物理師、技師等都是重要的參與人員，需要所有人員的協(xié)同合作共同提升癌癥患者的治療效果。這就要求我們根據(jù)患者的實(shí)際情況制定合適的模具，進(jìn)而設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熡?jì)劃，并通過(guò)模擬驗(yàn)證治療計(jì)劃的可行性，最后由技術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行放療計(jì)劃。為做好放射治療的質(zhì)控，我們需要在思想上認(rèn)識(shí)到上述工作的意義，養(yǎng)成高度的責(zé)任意識(shí)以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，同時(shí)應(yīng)不斷適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，不斷提升自身的業(yè)務(wù)能力，確保放射治療的順利進(jìn)行，促進(jìn)放療事業(yè)的發(fā)展。