生長分化因子-15對急性冠狀動脈綜合征患者急性腎損傷風(fēng)險的預(yù)測價值

張 秋, 孫 鈴, 王慶捷, 紀(jì) 元, 蔣建光

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 常州, 213000)

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是心血管內(nèi)科最常見的急癥之一，起病急驟，病死率高。早期積極的心肌缺血再灌注治療有利于及時開通堵塞血管，挽救瀕臨壞死的心肌，但此過程中造影劑的使用會對患者腎功能造成一定影響。此外，未接受介入治療的ACS患者也可能由于各種原因在入院后出現(xiàn)急性腎損傷(AKI)。研究[1-2]表明, ACS患者住院期間AKI的發(fā)生與多種不良預(yù)后密切相關(guān)。因此，尋找ACS患者入院后AKI發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)生物標(biāo)志物，盡早對AKI風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警，有利于臨床醫(yī)師及時采取有效的處理措施早期干預(yù)患者，從而改善預(yù)后。本研究分析了生長分化因子-15(GDF-15)表達(dá)水平與ACS患者住院期間AKI風(fēng)險的相關(guān)性，并探討GDF-15對AKI風(fēng)險的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1月—2018年2月在本院心內(nèi)科住院的擬診斷為ACS的患者782例作為研究對象，其中88例患者在住院期間經(jīng)進(jìn)一步檢查后排除ACS，故實際納入患者694例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡20～80歲者; ② 診斷為ACS的患者; ③ 住院期間行冠狀動脈造影術(shù)明確診斷者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重肝功能不全者; ② 嚴(yán)重腎功能不全者; ③ 嚴(yán)重感染者; ④ 中重度貧血者。

1.2 方法

收集所有納入患者的臨床資料，包括一般情況[性別、年齡、主要診斷、并發(fā)癥、既往病史(高血壓、糖尿病等)、吸煙史、飲酒史、入院時身高、體質(zhì)量、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏等]、實驗室輔助檢查結(jié)果[基線血清肌酐(Scr)水平、復(fù)查Scr水平、中性粒細(xì)胞百分比、血紅蛋白水平等]和治療情況[是否行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)、植入支架數(shù)、病變血管數(shù)、用藥情況]。

根據(jù)住院期間是否出現(xiàn)AKI, 將694例患者分為實驗組(AKI組)81例與對照組(非AKI組)613例。AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南中的推薦標(biāo)準(zhǔn): ① 48 h內(nèi)Scr升高幅度超過26.5 μmol/L(0.3 mg/dL); ② Scr升高超過基線1.5倍，確認(rèn)或推測7 d內(nèi)發(fā)生; ③ 持續(xù)6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)[3]。

1.3 血漿GDF-15檢測方法

患者入院后即刻采集靜脈血5 mL[使用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管]，離心后取上清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測GDF-15濃度，試劑盒(貨號E2034h)購自武漢中美科技生物有限公司，實驗步驟嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較

本研究最終納入ACS患者694例，其中不穩(wěn)定型心絞痛117例(16.86%)、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)282例(40.63%)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)295例(42.51%)，AKI發(fā)生率為11.67%(81/694)。臨床資料提示，2組年齡、性別分布、血紅蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、基線Scr、GDF-15情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 ACS患者發(fā)生AKI的獨立危險因素分析

以住院期間發(fā)生AKI為因變量，將表1中P<0.05的參數(shù)作為協(xié)變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示, GDF-15高表達(dá)是ACS患者住院期間發(fā)生AKI的獨立危險因素(P<0.001), ACS患者住院期間AKI風(fēng)險的獨立影響因素還包括性別、中性粒細(xì)胞百分比、基線Scr水平，見表2。

表2 ACS患者發(fā)生AKI的Logistic回歸分析

2.3 相關(guān)指標(biāo)對ACS患者住院期間AKI風(fēng)險的預(yù)測價值

采用ROC曲線評估相關(guān)指標(biāo)對AKI風(fēng)險的預(yù)測價值，血漿GDF-15水平預(yù)測AKI風(fēng)險的ROC曲線下面積(AUC)為0.774, 95%置信區(qū)間(CI)為0.723～0.824; 基線Scr水平預(yù)測AKI風(fēng)險的AUC為0.528, 95%CI為0.453～0.603; GDF-15聯(lián)合年齡、性別、基線Scr水平共同預(yù)測AKI風(fēng)險的AUC為0.812, 95%CI為0.766～0.859。由此提示, GDF-15對ACS患者住院期間AKI風(fēng)險具有較高的預(yù)測價值。

GDF-15: 生長分化因子-15; Scr: 血清肌酐。圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測ACS患者AKI風(fēng)險的ROC曲線

3 討 論

AKI在心肌梗死患者中的發(fā)生率為10%～25%, 而對于高風(fēng)險患者而言，其發(fā)生率可高達(dá)40%[4-5]。既往研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，AKI的出現(xiàn)與心血管疾病的不良預(yù)后密切相關(guān)，會導(dǎo)致ACS患者全因死亡率升高和預(yù)后不良。因此，臨床有必要尋找有效的生物標(biāo)志物來早期預(yù)測AKI風(fēng)險，從而提示臨床醫(yī)師及時采取必要的預(yù)防措施加以干預(yù)，如減少造影劑用量、水化治療、減少腎毒性藥物的應(yīng)用等，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

AKI的病理生理學(xué)機制較為復(fù)雜，其中細(xì)胞毒性、內(nèi)皮功能障礙和缺血缺氧損傷、活性氧造成腎小管凋亡等都可能參與AKI的發(fā)生發(fā)展[6-8]。GDF-15是轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族中的重要成員之一，在心肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞中均有表達(dá)[9-10]。在急性心力衰竭、缺血再灌注損傷、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機體GDF-15水平升高，相關(guān)研究[11]證實GDF-15水平升高可對缺血缺氧的心臟發(fā)揮保護(hù)作用。入院時GDF-15水平可預(yù)測急性心肌梗死患者的短期預(yù)后[12]和長期預(yù)后[13-16]。同時, GDF-15的表達(dá)水平與心肌梗死患者介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象[17]、造影劑腎損傷[18-19]等具有相關(guān)性。

本研究分析了ACS患者的GDF-15水平與AKI發(fā)生情況的相關(guān)性，結(jié)果顯示，住院期間發(fā)生AKI的觀察組患者入院時基線血漿GDF-15水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn), GDF-15高表達(dá)水平是ACS患者發(fā)生AKI的獨立危險因素，且基線GDF-15水平對AKI風(fēng)險具有較高的預(yù)測價值，而GDF-15水平聯(lián)合年齡、性別、基線Scr共同預(yù)測AKI風(fēng)險，其預(yù)測價值更高。本研究尚存在不足之處: ① 本研究數(shù)據(jù)來源于單個醫(yī)療中心; ② 本研究病例數(shù)有限，可能造成結(jié)果的偏倚; ③ 患者住院期間雖幾次復(fù)查Scr水平以評估AKI是否發(fā)生，但臨床醫(yī)師仍有可能錯過Scr水平峰值，因此AKI的實際發(fā)生率有可能被低估。因此，臨床還需開展大樣本、多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步證實本研究的結(jié)論。

綜上所述，對于ACS患者，臨床醫(yī)師在積極治療其原發(fā)病的同時，還應(yīng)密切關(guān)注患者住院期間AKI的發(fā)生情況。GDF-15水平是ACS患者住院期間AKI風(fēng)險的獨立影響因素，對AKI風(fēng)險具有較高的預(yù)測價值。