半球性切除術(shù)治療兒童難治性癲癇4例療效分析

強(qiáng) 茗，趙冬冬，劉 潔，李迎春，唐曉婧，杜沛珊，陳 杰，梁 益△

(1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610031；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科，b.神經(jīng)內(nèi)科，c.放射科，四川 成都 610072)

癲癇是常見的慢性腦部疾病，約有20% ～ 40%的患者抗癲癇藥物(antiepileptic drugs，AEDs)治療效果不佳，稱為藥物難治性癲癇[1]。本研究考慮到每個(gè)病例的個(gè)體差異，進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估，采用國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(international Anti-Epilepsy Union，ILAE)[2]的標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者是否屬于藥物難治性癲癇。近年來兒童藥物難治性癲癇的治療方法除了AEDs外，還有癲癇外科手術(shù)、神經(jīng)調(diào)控術(shù)、生酮飲食等方法。隨著顯微外科、醫(yī)學(xué)影像診斷及腦電技術(shù)的發(fā)展，逐漸完善的術(shù)前評(píng)估體系，使得手術(shù)治療逐漸成為治療兒童難治性癲癇的主要手段[3，4]。Rasmussen’s腦炎、重度顱內(nèi)感染、Sturge-Weber’s綜合征、腦外傷或新生兒腦出血等[5～7]是大腦半球性病變導(dǎo)致難治性癲癇的常見病因。采用半球切除或切開術(shù)治療一側(cè)半球性病變致兒童藥物難治性癲癇是目前公認(rèn)的治療癲癇發(fā)作的重要手段[8]。2009年8月至2016年11月我院共治療4例一側(cè)半球性病變致兒童難治性癲癇，采用不同的半球切除術(shù)式，獲得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年8月至2016年11月在四川省人民醫(yī)院住院的4例難治性癲癇患者，均為男性患兒，右利手，年齡6 ～ 11歲(平均8.50歲)，病程4個(gè)月至10年(平均5.08年)。發(fā)作頻率2 ～ 20次/天。見表1。

1.2 方法①病史采集及體格檢查：包括既往史、家族史、個(gè)人史、臨床癥狀及體征、發(fā)作類型[9]及發(fā)作頻率、AEDs使用情況，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法測(cè)評(píng)肢體運(yùn)動(dòng)功能。②影像學(xué)：儀器日本東芝公司Aquilion 16層螺旋CT掃描儀，Philips 1.5 T或Siemens 3.0 T磁共振(Magnetic Resonance Imaging，MRI)成像系統(tǒng)。③腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備及方法：采用 EB/ST/康迪數(shù)字視頻腦電圖儀(加拿大/意大利/澳大利亞)。④神經(jīng)心理評(píng)估：記憶、注意力及適應(yīng)力等生活質(zhì)量測(cè)評(píng)使用青少年癲癇生活質(zhì)量量表(quality of life in people with epilepsy-adolescent-48，QOLIE-AD-48)[10]中文版進(jìn)行評(píng)分；記憶及智商測(cè)試使用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)及韋氏兒童智力量表(WISC-R)進(jìn)行評(píng)定。⑤手術(shù)方法：解剖性大腦半球切除術(shù)；功能性大腦半球切除術(shù)；大腦半球切開術(shù)+病變側(cè)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評(píng)估結(jié)果4例患兒術(shù)前評(píng)估結(jié)果見表2及圖1、2。檢查完成后，進(jìn)行癲癇多學(xué)科術(shù)前評(píng)估，根據(jù)每一位患兒的資料制定個(gè)體化的手術(shù)方案。病例1及病例2行解剖性大腦半球切除術(shù)，病例3行功能性大腦半球切除術(shù)，病例4行大腦半球纖維離斷術(shù)。

2.2 手術(shù)結(jié)果①影像學(xué)：病例1及病例2保留基底節(jié)及丘腦核團(tuán)，大部分顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、額葉、頂枕葉已經(jīng)被切除，病例3及病例4保留患側(cè)中央溝功能區(qū)皮層與丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊的聯(lián)系，大部分額、頂、顳及枕葉與丘腦、內(nèi)囊的聯(lián)系被離斷，切除島葉與海馬。②并發(fā)癥：病例1術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極抗感染治療已治愈；病例2術(shù)后1月出現(xiàn)腦積水，經(jīng)行腦室-腹腔分流術(shù)后緩解。3個(gè)月后復(fù)查均好轉(zhuǎn)。其它術(shù)后并發(fā)癥還包括發(fā)熱(持續(xù) ≥ 3 d)、惡心嘔吐、頭皮下積液。遠(yuǎn)期并發(fā)癥、死亡病例沒有發(fā)生。見表3。

表1 4例患兒臨床資料

表2 4例患兒術(shù)前評(píng)估結(jié)果

圖1 術(shù)前影像學(xué) a：左側(cè)大腦半球萎縮；b：右側(cè)顳葉軟化灶；c：右側(cè)大腦半球腦穿通畸形及蛛網(wǎng)膜下腔囊腫；d：右側(cè)大腦半球軟化灶

圖2 術(shù)前腦電圖 a：發(fā)作期棘尖波發(fā)放，發(fā)作間期右側(cè)額顳區(qū)尖波發(fā)放；b：右側(cè)顳區(qū)尖波；c：左側(cè)額極、額、前顳棘波棘慢波、尖波尖慢波發(fā)放

2.3 術(shù)后隨訪隨訪時(shí)間 2 ～ 9年，平均隨訪5.25年，隨訪頻次：1次/3個(gè)月，隨訪內(nèi)容：發(fā)作頻率、體格檢查、AEDs的治療情況、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估、QOLIE-AD-48、術(shù)后并發(fā)癥。①癲癇控制情況：4例患兒術(shù)后，調(diào)整AEDs，減少AEDs的種類或劑量，術(shù)后均無癲癇發(fā)作，達(dá)到 Engel分級(jí)[11]Ⅰ級(jí)(100 %)。②神經(jīng)心理改善：4例患兒生活自理能力、社會(huì)適應(yīng)能力得到一定程度改善，記憶、注意力及適應(yīng)力等高級(jí)皮層功能也有不同程度提高。見表3、4及圖3。

表3 4例患兒臨床結(jié)果

表4 4例患兒QOL-AD-48評(píng)分 (分)

圖3 術(shù)后影像學(xué) a：左側(cè)顱腔幕上大部分腦組織已切除僅殘余左側(cè)基底節(jié)區(qū)少量腦組織；b：右側(cè)大腦半球缺如，相應(yīng)區(qū)域呈囊狀液性密度影；c：右側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，右側(cè)大腦實(shí)質(zhì)變薄，以頂枕葉明顯；d：右側(cè)額顳葉部分缺如，左側(cè)額葉少許缺如

2.4 肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量術(shù)后早期康復(fù)介入，重點(diǎn)針對(duì)患兒的肌力減退、肌張力異常等功能障礙進(jìn)行物理治療，保護(hù)患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后患兒肌張力緩解，肢體運(yùn)動(dòng)功能改善。見表3。

3 討論

本研究4例患兒經(jīng)過正規(guī)抗癇治療后效果欠佳，符合難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，頭顱影像學(xué)提示一側(cè)半球損害，病因?qū)W方面認(rèn)為獲得性或進(jìn)展性疾病可能性大，不考慮半球性巨腦回畸形、半球性皮質(zhì)發(fā)育不良，結(jié)合患兒發(fā)作時(shí)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征及腦電圖特點(diǎn)，屬于單側(cè)起源，有手術(shù)指征。

近30年來早期進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和選擇手術(shù)治療逐漸作為兒童難治性癲癇的一項(xiàng)選擇[12～14]。術(shù)前評(píng)估的工具有：①頭顱MRI：術(shù)前評(píng)估中重要的手段，可以評(píng)價(jià)病變對(duì)側(cè)半球的功能。Mathern[15]認(rèn)為手術(shù)對(duì)側(cè)半球頭顱影像學(xué)異常，45 %患者術(shù)后無發(fā)作，而非手術(shù)治療者僅占5 %，因此對(duì)兩側(cè)大腦半球影像學(xué)異常者而癲癇發(fā)作明確來源于一側(cè)的患者仍可考慮手術(shù)。本研究4例患兒都存在顳、頂、枕葉大范圍神經(jīng)影像學(xué)異常，皮質(zhì)萎縮(繼發(fā)于腦出血)1例，腦軟化灶(Rasmussen’s腦炎1例、顱腦外傷1例)2例，腦穿通畸形及蛛網(wǎng)膜下腔囊腫(繼發(fā)于產(chǎn)傷后)1例，顱腦影像學(xué)提示一側(cè)半球腦萎縮及腦軟化灶，功能接近完全破壞，對(duì)側(cè)半球功能相對(duì)完好。②腦電圖：本研究4例患兒發(fā)作間期腦電圖改變：局限于患側(cè)癇樣放電2例，手術(shù)對(duì)側(cè)癇樣放電1例，雙側(cè)癇樣放電1例，發(fā)作期腦電圖改變：手術(shù)同側(cè)1例，手術(shù)對(duì)側(cè)1例。2009年Garzon等[16]及2013年Ramantani等[5]認(rèn)為手術(shù)對(duì)側(cè)腦電圖異常對(duì)行解剖半球切除術(shù)或者半球離段術(shù)的預(yù)后無影響。術(shù)前手術(shù)對(duì)側(cè)半球腦電波異?？赡転榛紓?cè)大腦半球深部組織擴(kuò)散至對(duì)側(cè)而被描記到或起源于患側(cè)大腦半球的癲癇發(fā)作擴(kuò)布至對(duì)側(cè)大腦半球[16]。③神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估：評(píng)價(jià)術(shù)前大腦功能狀態(tài)及術(shù)后認(rèn)知功能改善的情況。本研究中病例2智力發(fā)育正常，病例3輕度認(rèn)知功能障礙，病例1及病例4嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。結(jié)合以上術(shù)前評(píng)估結(jié)果，病例1及病例2行解剖性大腦半球切除術(shù)，病例3行功能性大腦半球切除術(shù)，病例4行大腦半球離斷術(shù)。

術(shù)前病因與大腦半球切除術(shù)后療效直接相關(guān)，術(shù)后無癲癇發(fā)作是評(píng)估所有功能預(yù)后良好的關(guān)鍵因素[17]。本研究患者均為兒童，癲癇發(fā)病平均年齡為8.50歲，手術(shù)后平均隨訪5.25年無癲癇發(fā)作，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)，無死亡病例。病例1及病例4術(shù)后高級(jí)皮層功能、生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力有一定程度改善，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

本研究跨越時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9年，解剖學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的提高、現(xiàn)代化的診斷水平，治療手段不斷改良[18]，改良的大腦半球離斷術(shù)的優(yōu)點(diǎn)被臨床醫(yī)生所關(guān)注，其以最少部分腦組織切除、最大限度離斷腦組織為原則，有效控制癲癇發(fā)作，降低術(shù)后神經(jīng)功能的惡化和產(chǎn)生新的神經(jīng)功能缺失的概率。但是本研究病例數(shù)量少，2例患兒隨訪時(shí)間只有2年，需進(jìn)一步隨訪。