缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的危險因素分析

楊麗超，汪 莉，楊 蓉

(四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610041)

缺血性腦卒中屬于神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，由于腦血管在各種病變機制下血流受阻，相應(yīng)腦組織發(fā)生缺氧性壞死，患者致殘率與致死率均較高。在眾多缺血性腦卒中引起的并發(fā)癥中，尤以胃腸道并發(fā)癥較為常見，好發(fā)于缺血性腦卒中急性期[1]，對患者營養(yǎng)耐受性及攝取效率造成較大負面影響，也不利于其預后神經(jīng)功能及日常生活活動能力恢復。目前腦血管疾病對胃腸功能的影響機制尚不十分明確，但多認為機體急性應(yīng)激狀態(tài)下炎癥損傷與神經(jīng)功能缺損下吞咽功能障礙，均可造成胃腸道黏膜細胞出現(xiàn)數(shù)量減少、排列稀疏凌亂及壞死、凋亡等病理變化[2]，胃腔黏膜出現(xiàn)萎縮，腸黏膜上皮絨毛則長度減少，整個消化道內(nèi)壁通透性異常增高，可能引起腸道菌群移位，繼發(fā)腸源性感染或膿毒癥，將極大延長患者住院時間與康復周期，甚至引起多器官功能障礙綜合征(MODS)而致死[3]?；诖?，有必要對缺血性腦卒中并發(fā)胃腸功能紊亂的獨立影響因素進行辨析，以期為臨床防治措施提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月我院卒中單元收治的1762例缺血性腦卒中患者。納入標準：①臨床表現(xiàn)與影像學檢查結(jié)果均符合缺血性腦卒中相關(guān)診斷標準[4]；②年齡18～85歲。排除標準：①缺血性腦卒中發(fā)病前已存在胃腸道疾病史；②診斷出消化道腫瘤及肝、膽、胰等腹腔臟器疾病；③臨床資料不完整。其中出現(xiàn)典型的上腹灼熱不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等癥狀者診斷為胃腸功能紊亂納入觀察組(n=684)，未發(fā)生胃腸功能紊亂者納入對照組(n=424)。

1.2 方法回顧性分析患者病歷資料。①人口學與病情特征：性別、年齡、病灶部位、合并癥(心血管病、糖尿病、高血壓)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，均從患者入院提供的病歷資料獲??；②外周血炎癥狀態(tài)與免疫功能：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-10、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM，通過入院時抽取患者靜脈血，低溫下充分凝血并離心后提取上層血清，TNF-α、IL-6、IL-10采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒，IgA、IgG、IgM采用免疫比濁法試劑盒測定，嚴格按照說明書操作并測定上述指標在血清中的濃度水平；③臨床干預措施：營養(yǎng)支持途徑及鼻飼藥物(抗生素、抑酸藥、精氨酸、益生菌)情況，均從患者用藥記錄中獲取。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學與病情特征比較兩組性別及合并心血管病、高血壓、飲酒史情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，觀察組年齡、合并糖尿病率、基底節(jié)受累率均大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學與病情特征比較

2.2 外周血炎癥狀態(tài)與免疫功能比較觀察組外周血TNF-α、IgA、IgG、IgM水平均高于對照組(P<0.05)，兩組外周血IL-6、IL-10水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組外周血炎癥狀態(tài)與免疫功能比較

2.3 臨床干預措施比較觀察組序貫或/聯(lián)合營養(yǎng)支持率及鼻飼抗生素率均高于對照組，而鼻飼抑酸藥、鼻飼精氨酸、鼻飼益生菌率均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床干預措施比較 [n(%)]

2.4 缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的影響因素分析合并糖尿病、IgA水平偏低、未予鼻飼精氨酸、未予鼻飼益生菌是導致缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的影響因素分析

3 討論

缺血性腦卒中本身是糖尿病的慢性大血管并發(fā)癥之一，多認為在胰島素抵抗狀態(tài)下，游離脂質(zhì)水平增高，血管內(nèi)皮功能受損，對促進頸動脈粥樣硬化有重要意義[5]，繼發(fā)腔隙性腦梗死風險極高，且由于神經(jīng)功能恢復效率較單純?nèi)毖阅X卒中患者更低，梗死面積與外周感染風險更大，合并糖尿病患者往往預后更令人堪憂[6]。據(jù)相關(guān)文獻報道，糖尿病可通過自主神經(jīng)病變與消化道激素調(diào)節(jié)作用，對患者胃腸功能造成一定影響，前者通過減弱胃底緊張與收縮運動，令胃電節(jié)律發(fā)生紊亂，傳播速度減慢，其蠕動與胃液分泌功能降低，可延緩胃排空進程[7]；加之阻礙消化道激素表達，諸如胃動素、胃泌素、膽囊收縮素、胰多肽、血管活性腸肽等激素分泌減少，可通過補充外源性激素類似物進行替代治療[8]，促進胃腸功能恢復。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病是引起缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的獨立危險因素，這表明缺血性腦卒中伴糖尿病患者需重視急性起病期間血糖控制，減少持續(xù)高血糖對自主神經(jīng)及消化道激素分泌的異常調(diào)節(jié)作用，進而可維持其胃腸道功能正常。相關(guān)專家表示，糖尿病導致的周圍神經(jīng)與自主神經(jīng)軸突脫髓鞘超微結(jié)構(gòu)改變，可導致食管中段及以下整個消化道黏膜壁內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)生不同程度功能喪失[9]，且能增強胃腸道平滑肌細胞表面受體對兒茶酚胺的靈敏度，一旦機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，將因此抑制平滑肌收縮作用，胃排空與腸蠕動活動隨之減弱[10]。因此，臨床收治缺血性腦卒中合并糖尿病患者時，應(yīng)尤其重視患者在院期間血糖控制與營養(yǎng)支持的膳食調(diào)配，減少高血糖對患者胃腸激素調(diào)節(jié)負面影響的同時，促進消化吸收營養(yǎng)，為神經(jīng)功能重建提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

缺血性腦卒中發(fā)生后數(shù)分鐘內(nèi)，腦部巨噬細胞與小膠質(zhì)細胞被異常激活，產(chǎn)生大量促炎性細胞因子，一方面加劇腦組織受損，另一方面也能激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一段時間應(yīng)答后出現(xiàn)免疫抑制，淋巴細胞數(shù)目減低，單核細胞活性衰退，細胞因子與Ig表達也隨之減弱[11]。有關(guān)研究表明[12]，B淋巴細胞接收到機體刺激信號后，分化為IgA+漿細胞效率減弱，通過淋巴液引流、血液循環(huán)轉(zhuǎn)運、外分泌腺表達產(chǎn)生分泌型IgA的工序被阻斷，胃腸黏膜免疫機制匱乏，更易于受到病原微生物入侵。本研究發(fā)現(xiàn)，IgA水平偏低是導致缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的高危因素，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注缺血性腦卒中患者免疫狀態(tài)，及時通過藥物干預進行糾正，以確保胃腸功能不受其影響。

炎癥反應(yīng)貫穿于缺血性腦卒中病情進展始末，IL-6、IL-10、TNF-α作為常見致炎因子，已被證實與患者凝血纖溶系統(tǒng)異常狀態(tài)密切相關(guān)，且其中TNF-α能通過介導Toll樣受體4信號通路引發(fā)小膠質(zhì)細胞M1型極化并抑制進M2型極化，從而導致缺血再灌注損傷[13]，可對患者預后作出可靠預測，因此探究上述指標與患者并發(fā)胃腸功能紊亂的關(guān)系具有一定臨床意義。本研究中，兩組外周血IL-6、IL-10水平比較差異均較小，而觀察組外周血TNF-α水平顯著高于對照組，這表明IL-6、IL-10可能并未參與缺血性腦卒中患者胃腸功能紊亂的病理過程，TNF-α雖可一定程度影響胃腸功能，但經(jīng)由Logistic回歸證實其并不能獨立產(chǎn)生影響，推測可能通過協(xié)助免疫抑制作用導致胃腸功能紊亂發(fā)病。相關(guān)學者[14]在研究中指出，腦卒中上調(diào)表達TNF-α不僅可抑制纖溶系統(tǒng)，增加血栓形成風險，還可通過活化多種黏附因子，激發(fā)廣泛血管炎癥反應(yīng)，從而可誘導炎癥細胞從血管向外周組織募集，胃腸道則是炎癥細胞進攻的靶點之一，可佐證本研究結(jié)論。

精氨酸屬于非必須氨基酸，但對于罹患嚴重疾病的人體，則能刺激傷口恢復，并增強淋巴細胞活性發(fā)揮抗炎作用，因此是助其身體恢復健康的必要物質(zhì)。針對腦卒中患者而言，精氨酸不僅可作為內(nèi)皮源性血管舒張因子一氧化氮(NO)的前體物質(zhì)，為腦血管血流再灌注創(chuàng)造契機，還可作為神經(jīng)沖動傳導、免疫活動信息傳遞的中介調(diào)節(jié)物質(zhì)，對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)有利。已有動物研究證實[15]，精氨酸經(jīng)腸道給藥能有效增加小鼠小腸絨毛數(shù)量與黏膜厚度，并減少其腸黏膜通透性，抑制腸道細菌移位發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示，未予鼻飼精氨酸或益生菌均是導致缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂的獨立危險因素，這說明缺血性腦卒中患者應(yīng)激階段免疫功能穩(wěn)態(tài)被破壞，機體多處于高分解狀態(tài)，營養(yǎng)支持成分對患者胃腸功能乃至預后，因此臨床在對缺血性腦卒中患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)干預時，需盡可能考慮加用精氨酸與益生菌，確保盡快糾正胃腸功能。既往益生菌多用于炎性腸病或抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床治療，由于能占據(jù)腸黏膜上皮細胞黏附位點，從而形成微生物屏障隔絕致病菌與腸黏膜產(chǎn)生接觸，并限制對其生長與增殖條件，對維系腸道微生態(tài)環(huán)境正常有積極意義。Nébot-Vivinus等[16]認為，雙歧桿菌、乳酸桿菌、梭狀芽胞桿菌三聯(lián)制劑能有效促進胃腸道肌電信號傳導，促進移動性復合波模式復律，從而加快小腸蠕動速度，營養(yǎng)吸收與消化道排空效率得以恢復。

綜上所述，糖尿病、外周血IgA水平及鼻飼精氨酸、益生菌等因素，均可獨立引起缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能紊亂，臨床干預需重視血糖控制、免疫調(diào)節(jié)及腸內(nèi)營養(yǎng)液成分添加，有助于患者保持良好營養(yǎng)狀態(tài)，促進疾病轉(zhuǎn)歸。