皮下注射納米脂肪聯(lián)合淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪對下瞼混合型黑眼圈患者皮膚色澤的影響

王 月，朱 童，姜 南

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院整形美容外科，河南 鄭州 450052；2.山東省聊城市人民醫(yī)院燒傷整形美容科，山東 聊城 252004)

黑眼圈指的是因熬夜、情緒不佳、眼疲勞等因素引起的皮膚血管血流速度減慢，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)代謝廢物無法排出，造成色素沉著的一類疾病[1]。隨著臨床研究的不斷深入，現(xiàn)根據(jù)其形成機(jī)制分為色素型、血管型、結(jié)構(gòu)型及混合型，其中混合型最為常見，具有病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，且多發(fā)于下瞼部位，因此臨床建議盡早治療以提高治愈率[2]。研究發(fā)現(xiàn)，目前針對黑眼圈的治療方法中外用藥物、化學(xué)剝脫、激光治療等對下瞼混合型黑眼圈控制效果不佳，治療后較易復(fù)發(fā)，而自體脂肪具有超高生物相容性，是臨床組織填充領(lǐng)域常見材料之一，而在黑眼圈的治療應(yīng)用中也在不斷發(fā)展[3]。自體顆粒脂肪移植是通過將抽吸得到的純化顆粒脂肪注射至軟組織缺損部位，已成為外科手術(shù)治療中的常規(guī)技術(shù)，但考慮其手術(shù)適應(yīng)癥較窄，且具有一定的吸收率，而納米脂肪中脂肪干細(xì)胞可分化為脂肪細(xì)胞，并釋放相應(yīng)的細(xì)胞因子，發(fā)揮理想的促進(jìn)膠原纖維生成的作用，且還可彌補(bǔ)顆粒脂肪充填后的不平整[4]。本研究探討皮下注射納米脂肪聯(lián)合淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪對下瞼混合型黑眼圈患者皮膚色澤的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年2月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院接受治療的102例下瞼混合型黑眼圈患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《黑眼圈的病因、診斷及治療》[6]中的相關(guān)規(guī)定，臨床癥狀綜合色素型、結(jié)構(gòu)型、血管型患者表現(xiàn)，下眼瞼部位皮膚呈現(xiàn)灰黑色或青黑色，與周圍正常皮膚具有明顯色差，采用智能皮膚儀測定其瞳孔中心直下1.5 cm處及2.5 cm處的數(shù)值差≥3，或瞳孔中心與內(nèi)眥連線中點(diǎn)直下1 cm處與2 cm處數(shù)值差≥3，超聲診斷下瞼皮膚厚度顯著小于正常皮膚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合下瞼混合型黑眼圈診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②意識及溝通障礙無障礙者；③自愿簽署知情同意書者；④無全身系統(tǒng)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)曾服用外用藥物治療者；②哺乳及妊娠期婦女；③有皮膚或接觸性過敏者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、病程、疾病分型[5]等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法對照組給予淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪治療：將患者大腿或腹部作為脂肪供給區(qū)域，局部注射腫脹液進(jìn)行麻醉，使用脂肪移植針(側(cè)孔孔徑為5 mm)連接20 ml注射器，待腫脹液注射后10 min在人工負(fù)壓條件下進(jìn)行放射狀抽吸，使針頭進(jìn)入脂肪供給區(qū)域的皮下脂肪層，多層次抽吸，隨后使用靜止5 min后的注射器將腫脹液及血液盡量排盡，將排出后的液體進(jìn)行處理，生理鹽水漂洗2遍備用，選擇含結(jié)締組織的大脂肪塊作為移植目標(biāo)。淚槽凹陷區(qū)域行眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉，使用注射器配套針頭在下緣隱蔽處做針孔，以便鈍針頭通過并沿骨膜表面到最遠(yuǎn)端，最后向外下方邊退針邊注射1.5 ml，雙側(cè)注射3 ml。

觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合皮下注射納米脂肪進(jìn)行治療：使用脂肪移植針(側(cè)孔孔徑為1 mm)連接20 ml注射器，得到微小顆粒脂肪，處理方法同對照組，處理后的顆粒脂肪首次使用孔徑為0.5 mm的濾網(wǎng)進(jìn)行過濾，后再轉(zhuǎn)入連接有膜片式納米轉(zhuǎn)換器的20 ml注射器中，進(jìn)行機(jī)械乳化，最后用孔徑為0.5 mm的濾網(wǎng)再次過濾得到納米脂肪。通過三通管移至1 ml的注射器中，使用30 g型號的銳針頭在下瞼部細(xì)紋區(qū)及眼周膚色暗沉區(qū)進(jìn)行多次反復(fù)注射，盡量避開血管，注射總量為1 ml左右。

兩組患者注射后均需要輕柔注射區(qū)，盡量保持平整，并涂抹適量的紅霉素軟膏，術(shù)后30 min可使用冰敷防止出血腫脹。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效：參考李東霓等[7]在《紅寶石Q694點(diǎn)陣激光治療黑眼圈的臨床療效觀察》中的規(guī)定，分別由兩位臨床醫(yī)師共同判斷，取其平均值，評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月的色斑消退情況。治愈：臨床癥狀基本消失，色斑完全消退在3個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，眼瞼顏色變淡或面積減少≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，眼瞼顏色變淡或面積減少60%～90%；有效：臨床癥狀稍有改善，眼瞼顏色變淡或面積減少20%～60%；無效：臨床癥狀未改善或加重，眼瞼顏色無變化，或者3個月內(nèi)復(fù)發(fā)；總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②色素沉積情況：檢測前囑咐患者潔面，恒溫條件下等待30 min，采用CK-MPA10型德國CK多功能皮膚測試儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)評估兩組患者黑眼圈處皮膚的色素沉著指標(biāo)[紅斑指數(shù)(EI)、黑素指數(shù)(MI)]改善情況，每個患者測量5次，取平均值。③皮膚色澤指標(biāo)：采用Vectra M3面部整形三維成像系統(tǒng)(北京鼎勝拓達(dá)科技有限公司)測定，將患者安排至自然光線充足的房間，待其安靜20 min后取坐位，患者坐立保持左右對稱，眼耳平面與地面相平行，于自然睜眼狀態(tài)下進(jìn)行拍攝，拍攝過程中使相機(jī)保證與相機(jī)同等高度，鏡頭中心與瞳孔連線一致，采用灰卡同期攝入照片，隨后應(yīng)用Adobe Photoshop CS7軟件進(jìn)行術(shù)前術(shù)后曝光矯正，將圖片格式修改為Lab stack，選中相同區(qū)域并將下瞼緣中央1/3位置的垂直線與淚腺槽之間的交點(diǎn)內(nèi)的像素點(diǎn)為檢測對象，測量其亮度(L*值)、紅/綠度(a*值)、黃/藍(lán)度(b*值)，其中L*值表示皮膚的黑白區(qū)間，該值越大則表示患者皮膚色澤越白，a*值表示皮膚的紅綠區(qū)間，該值越大表示患者皮膚泛紅，b*值表示皮膚的黃藍(lán)區(qū)間，值越大皮膚色澤越黃。④效果滿意度：采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估，總分10分，其中效果滿意為0～3分(無再次治療需要)，臨界為4～7分(考慮需要輔助修復(fù)治療)，效果不滿意為8～10分(需要額外修復(fù)治療)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組短期(3月內(nèi))臨床療效，并記錄其術(shù)前、術(shù)后6月的皮膚色素沉積情況(EI、MI)、皮膚色澤指標(biāo)(L*值、a*值、b*值)變化及術(shù)后效果滿意度(VAS量表)與隨訪過程中相關(guān)并發(fā)癥(紅腫、感染、脂肪結(jié)節(jié)、脂肪壞死、皮下瘀斑)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療3個月后，觀察組療效及總有效率均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組皮膚色素沉積情況比較術(shù)后6個月，兩組EI、MI較治療前均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組EI、MI比較

2.3 兩組皮膚色澤比較術(shù)后6個月，兩組L*值較治療前上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)，兩組a*值、b*值治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組效果滿意度比較術(shù)后6個月，觀察組效果滿意率高于對照組(P<0.05)，兩組臨界及效果不滿意等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組L*值、a*值、b*值比較 (分)

表5 兩組效果滿意度比較 [n(%)]

2.5 并發(fā)癥比較隨訪過程中，兩組紅腫、感染、脂肪結(jié)節(jié)、脂肪壞死、皮下瘀斑發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表6。

表6 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

黑眼圈作為臨床較為常見的眼科疾病，流行病學(xué)顯示其多發(fā)于青年群體，患者主要表現(xiàn)為眼部暗黑色，雖對其生理機(jī)能的影響甚微，卻給人以疲勞、宿醉之感，嚴(yán)重影響其個人形象[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對該病的病因尚未給出明確解釋，考慮與遺傳因素、過度勞累、睡眠不足等均相關(guān)，患者眼周靜脈血管血液流變受阻，組織供氧不足，進(jìn)而導(dǎo)致血紅蛋白堆積，表現(xiàn)出雙側(cè)眶周環(huán)形暗黑色，因此采取科學(xué)合理的治療方案尤為重要[10]。

臨床根據(jù)黑眼圈形成機(jī)制及臨床表現(xiàn)分為色素型、血管型、結(jié)構(gòu)型及混合型，其中混合型較多，提示該病大多數(shù)非單一病因引起，多合并多種致病因素，其治療困難度同樣增加。以往治療方法包括外用藥物治療、化學(xué)剝脫、激光等技術(shù)，其中外用藥物治療常采用氫醌、維甲酸制劑等，主要通過抑制黑色素細(xì)胞RNA和DNA合成或相關(guān)酶轉(zhuǎn)錄發(fā)揮作用，一般用于色素型黑眼圈的治療，其不良反應(yīng)較嚴(yán)重，使用存在局限[11]?；瘜W(xué)剝脫指的是運(yùn)用1種以上的化學(xué)制劑進(jìn)行控制性皮損祛除，但同樣副反應(yīng)較多，而激光雖治療范圍廣，但卻需要長期反復(fù)進(jìn)行，增加眼部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[12]。近年來，隨著對自體脂肪研究的深入，該技術(shù)在黑眼圈領(lǐng)域的應(yīng)用也得到廣泛關(guān)注，主要通過移植脂肪達(dá)到恢復(fù)眼瞼下方體積及局部顏色的作用[13]。因此，本研究基于該病的病因病機(jī)及論治原則，采用皮下注射納米脂肪聯(lián)合淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪治療，結(jié)果顯示，該治療方案在緩解患者臨床癥狀、改善其皮膚色澤、提高美觀度方面具有明顯優(yōu)勢，有利于預(yù)后。

顆粒脂肪的特點(diǎn)在于具有完整脂肪小葉組織，但考慮眶周皮膚較易受到輪廓影響，移植后出現(xiàn)凹凸不平等情況，進(jìn)而引起脂肪壞死，存活率不定，而自體脂肪成活率雖存在個體差異，但總體而言填充效果較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的臨床療效更高，分析原因，可能與聯(lián)合治療的特點(diǎn)有關(guān)，淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪治療采用的是顆粒脂肪充填，在醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域已有上百年歷史，通過負(fù)壓抽吸、離心等處理得到純化脂肪，可促進(jìn)缺損部位真皮基底層及血管床增生，已成為整形外科常見的治療技術(shù)之一，為手術(shù)、痤瘡等因素引起的皮膚缺損提供理想的治療途徑。且顆粒脂肪體積稍大，不宜大量填充于下瞼區(qū)域淺層，因此本研究將其注射于淚槽凹陷區(qū)，重點(diǎn)注射于沿骨膜表面到最遠(yuǎn)端，有利于小團(tuán)狀脂肪粒體排列，提高術(shù)后美觀度。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合皮下注射納米脂肪治療，不僅可發(fā)揮顆粒脂肪充分恢復(fù)眶周容積的目的，并可利用銳針精確定位于皮下，利用納米脂肪改善細(xì)紋及皮膚暗沉，全方位解決黑眼圈問題。

自體脂肪治療歷史可追溯于1893年，Neuber等學(xué)者首次使用該技術(shù)治療軟組織缺損，隨后諸多學(xué)者用于治療軟組織缺損相關(guān)疾病，得到良好效果，隨后20世界80年代腫脹麻醉技術(shù)的問世，該技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展得到進(jìn)一步增進(jìn)，于2013年提出納米脂肪治療技術(shù)[14]。我國有關(guān)自體脂肪移植治療黑眼圈的研究報道較為鮮少，為探索其治療機(jī)制，本研究將皮膚色澤、色素沉著、美觀度作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組治療后EI、MI等色素沉著指標(biāo)及皮膚亮度均得到更為明顯的改善，表明在顆粒脂肪充填的基礎(chǔ)上聯(lián)合納米脂肪對黑眼圈患者眼部皮膚狀態(tài)的恢復(fù)更為有利，與熊婷等[15]研究結(jié)果一致，分析原因，納米脂肪治療具有以下優(yōu)勢：①納米脂肪中含有足量的脂肪來源干細(xì)胞，可分泌多種細(xì)胞因子，進(jìn)而促進(jìn)纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞等的增殖與遷移；②脂肪干細(xì)胞與相關(guān)生長因子還可作用于表皮細(xì)胞，增加皮膚厚度，進(jìn)而有利于血管影的遮蓋；③可促進(jìn)真皮中膠原合成與重塑。加之顆粒脂肪理想的填充效果，共同改善患者皮膚狀態(tài)，術(shù)后美觀滿意度更高。

另外，隨訪過程中，脂肪結(jié)節(jié)、脂肪壞死發(fā)生可能是因為納米脂肪較顆粒脂肪經(jīng)過機(jī)械乳化得到，完整的脂肪結(jié)構(gòu)遭到破壞，移植過后無活性的脂肪細(xì)胞，因此術(shù)后無明顯細(xì)胞存活，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生較少。但值得注意的是，納米脂肪移植后可能出現(xiàn)下瞼淤青，與皮下組織出血較多有關(guān)，因此注射過程中應(yīng)使用小口徑的針頭，準(zhǔn)確注射入正確平面，提高臨床療效的同時，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，皮下注射納米脂肪聯(lián)合淚槽凹陷區(qū)域注射顆粒脂肪治療確可有效改善黑眼圈患者臨床癥狀，提高其臨床療效，有利于皮膚色澤的改善，并不會增加臨床相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。