慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療前后血?dú)鈪?shù)、血清D二聚體及纖維蛋白原的變化及意義

胡貴芳，蔣世碧，王建華

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 自貢 643000)

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)急性加重期常伴Ⅱ型呼吸衰竭，易誘發(fā)低氧血癥或高碳酸血癥，伴明顯缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)，常引起紅細(xì)胞代償性增加、血管內(nèi)皮受損，膠原組織暴露，刺激血小板聚集及粘附，激活凝血反應(yīng)鏈，導(dǎo)致纖維蛋白原(Fbg)應(yīng)激性上調(diào)，引起血液高凝狀態(tài)，進(jìn)一步加速病情進(jìn)展[1]。D-二聚體(D-D)系纖維蛋白單體經(jīng)纖溶水解所釋放的降解產(chǎn)物，可特異性反映體內(nèi)高凝及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[2]；Fbg則可作為判定血栓前狀態(tài)、氣道炎癥反應(yīng)的因子，與血管內(nèi)皮受損、血液粘附存在密切關(guān)聯(lián)[3]。已有證據(jù)[4]顯示，呼吸衰竭患者血清D-D、Fbg水平較正常人高。也有研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺高碳酸血癥、低氧血癥與凝血功能存在緊密聯(lián)系[5，6]。已明確慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可從無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)獲益，但對(duì)其是否可改善患者凝血功能及血?dú)鈪?shù)尚未確立統(tǒng)一意見。故本研究擬對(duì)近年來收治的接受NIPPV治療的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭治療前后血?dú)庵笜?biāo)、D-D、Fbg進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并與單純慢阻肺、健康人進(jìn)行對(duì)照，旨在明確凝血狀態(tài)與慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)病的關(guān)系及其與患者血?dú)庵笜?biāo)的相關(guān)關(guān)系，以期為慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年6月我院收治的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭100例患者(合并組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議(2017年版)通過的慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，處于急性加重期，均胸X射線、肺CT等輔助檢查證實(shí)；②符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中Ⅱ型呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)[8]，血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg；③具有不同程度慢性咳嗽、呼吸困難或咳痰表現(xiàn)；④意識(shí)基本清晰、存在氣道保護(hù)能力，氣道分泌少，自主咳嗽、咳痰能力強(qiáng)；⑤血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定；⑥已簽署知情同意書；⑦倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①誤吸高風(fēng)險(xiǎn)或存在嘔吐、昏迷、氣道分泌多等氣道保護(hù)能力差者；②嚴(yán)重低氧血癥(動(dòng)脈血氧分壓低于同齡人正常下限，血氧分壓及血氧飽和度顯著降低，呼吸出現(xiàn)失代償，危及生命)；③消化道出血、腸梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等存在NIPPV相對(duì)禁忌者；④合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；⑤心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙；⑥支氣管哮喘、肺栓塞、肺癌或肺結(jié)核等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；⑦自身免疫性疾??；⑧近2周內(nèi)服用抗凝藥或抗血小板聚集藥物；⑨近期有外傷史或手術(shù)史；⑩全身惡性腫瘤；合并無法控制高血壓、糖尿??；妊娠或哺乳期女性。選取同期收治的50例單純慢阻肺為慢阻肺組，滿足慢阻肺診斷，確診無呼吸衰竭，其余納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與合并組相同。選取同期體檢正常人30例為對(duì)照組，均經(jīng)體格檢查肺功能正常，近3個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，無咳痰、慢性咳嗽、喘息史，無長(zhǎng)期吸煙史或被動(dòng)吸煙史。合并組男67例，女33例；年齡53～78歲[(62.4±10.7)歲]。慢阻肺組男32例，女18例；年齡52～77歲[(61.9±11.3)歲]。對(duì)照組男18例，女12例；年齡51～78歲[(61.5±11.7)歲]。三組性別、年齡、病程、合并癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 各組臨床資料比較

1.2 治療方法合并組入院時(shí)、NIPPV 4 h，慢阻肺組入院時(shí)，對(duì)照組體檢當(dāng)日采集空腹外周靜脈血5 ml及橈動(dòng)脈血1 ml。合并組參照指南[9]選擇抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑、抗膽堿能藥、糖皮質(zhì)激素、β-受體激動(dòng)劑等治療，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿不平衡，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，輔以控制性氧療。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用NIPPV治療，BiPAP Vision雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)，經(jīng)口鼻面罩，S/T模式，通氣頻率12次/min，吸氣壓力6～8 cmH2O，呼氣壓力4 cmH2O，依據(jù)患者耐受性漸進(jìn)性上調(diào)呼氣、吸氣壓力，直至達(dá)滿意通氣水平，最高吸氣壓力12～22 cmH2O，最高呼氣壓力4～6 cmH2O，依據(jù)氧合水平調(diào)整吸入氧濃度，壓力上升時(shí)間0.05～0.40 s。應(yīng)用ABL90型血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司)測(cè)定合并組治療前、NIPPV 4 h及慢阻肺組入院當(dāng)日、對(duì)照組入院當(dāng)日PaO2、PaCO2值；采用JAEGERS Master Screen肺功能儀(德國(guó)耶格公司)測(cè)定相同時(shí)間用力肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC；采用sysmex CA-7000全自動(dòng)凝血分析儀(日本Sysmex公司)測(cè)定相同時(shí)間三組Fbg水平，應(yīng)用凝固法；膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定D-D水平，試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；采用Pearson法分析各參數(shù)相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組基線血?dú)庵笜?biāo)及D-D、Fbg水平比較合并組、慢阻肺組PaO2低于對(duì)照組，PaCO2、D-D、Fbg高于對(duì)照組(P<0.05)，合并組PaO2低于慢阻肺組，PaCO2、D-D、Fbg高于慢阻肺組(P<0.05)，見表2。

表2 各組基線血?dú)庵笜?biāo)及D-D、Fbg水平比較

2.2 各組基線肺功能指標(biāo)比較合并組、慢阻肺組FVC、FEV1、FEV1/FVC低于對(duì)照組(P<0.05)，合并組FVC、FEV1、FEV1/FVC低于慢阻肺組(P<0.05)，見表3。

2.3 合并組基線及NIPPV 4 h血?dú)庵笜?biāo)及D-D、Fbg水平變化比較NIPPV 4 h后，合并組患者PaO2較基線上升，PaCO2、D-D、Fbg較基線降低(P<0.05)，見表4。

表3 各組基線肺功能指標(biāo)比較

表4 合并組基線及NIPPV 4 h血?dú)庵笜?biāo)及D-D、Fbg水平變化比較

2.4 合并組基線及NIPPV 4 h肺功能比較NIPPV 4 h合并組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均較基線上升(P<0.05)，見表5。

表5 合并組基線及NIPPV 4 h肺功能比較

2.5 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)、D-D、Fbg及肺功能相關(guān)關(guān)系分析相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，PaO2與D-D、Fbg、PaCO2呈負(fù)相關(guān)，與FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈正相關(guān)(P<0.05)；PaCO2與D-D、Fbg呈正相關(guān)，與FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；D-D與Fbg呈正相關(guān)，與FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；Fbg與FEV1、FVC、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表6。

表6 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)、D-D、Fbg及肺功能相關(guān)關(guān)系分析 (r)

3 討論

慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭時(shí)血?dú)庵笜?biāo)PaCO2進(jìn)一步上升，PaO2降低，可能出現(xiàn)意識(shí)障礙，若未及時(shí)救治或威脅患者生命安全性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，較單純慢阻肺患者及正常健康人，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者PaO2降低，PaCO2及D-D、Fbg上升，肺功能降低，存在明顯肺功能降低及血?dú)庵笜?biāo)紊亂表現(xiàn)，伴血液高凝狀態(tài)，突出表現(xiàn)為纖溶亢進(jìn)。分析慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者D-D、Fbg升高的原因主要為：慢阻肺常伴感染、缺氧等表現(xiàn)，尤其合并呼吸衰竭患者缺氧狀況更嚴(yán)重，體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平上升更明顯，進(jìn)一步引起腎代謝障礙，對(duì)Fbg清除減少，引起血清Fbg上調(diào)；同時(shí)持續(xù)低氧、高碳酸血癥直接損傷微血管，激活凝血系統(tǒng)，降低肝素抗凝活性，導(dǎo)致凝血因子活性上調(diào)，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起凝血因子D-D、Fbg表達(dá)上調(diào)。

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療慢阻肺并呼吸衰竭的傳統(tǒng)方案，但存在上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的缺陷，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[11]。自NIPPV應(yīng)用以來，國(guó)內(nèi)外較多文獻(xiàn)均報(bào)道[12～14]，NIPPV較有創(chuàng)通氣可提高舒適性，減少重復(fù)呼吸，緩解呼吸肌疲勞，即便對(duì)輕度呼吸衰竭亦可獲益，可縮短治療時(shí)間，降低住院費(fèi)用。但對(duì)其用于慢阻肺并重度呼吸衰竭的作用尚存在爭(zhēng)議。慢阻肺并呼吸衰竭病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，除血流緩沖作用外，腎臟可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇鷥?，長(zhǎng)期缺氧后，紅細(xì)胞、循環(huán)血流量增加，血流重新分布，提升重要臟器官對(duì)缺氧的耐受力[15]。一般認(rèn)為慢阻肺缺氧主要與肺通氣血流比例失衡有關(guān)，而NIPPV低濃度給氧可糾正患者缺氧現(xiàn)象，依據(jù)肺泡通氣與PaCO2關(guān)系，PaCO2超過75 mmHg時(shí)，線性范圍內(nèi)通氣增加，PaCO2降低，酸堿值有所提高，故認(rèn)為慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭允許應(yīng)用NIPPV。本研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭接受NIPPV 4 h后D-D、Fbg、PaCO2均較基線降低，PaO2、肺功能較基線改善，與Davidson等[16]結(jié)論相同，表明NIPPV可改善慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血液高凝狀態(tài)，改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，分析機(jī)制為：NIPPV可提供壓力支持通氣及呼氣末正壓作用，吸氣時(shí)可提供較高的吸氣壓，利于克服氣道阻力，提升肺泡通氣量，解除呼吸肌疲勞；在呼氣時(shí)則可提高較低的呼氣壓，實(shí)現(xiàn)機(jī)械性呼氣末正壓效應(yīng)，避免支氣管氣道塌陷，提升功能殘氣量，避免肺泡萎縮，提高氧分壓，進(jìn)而提升PaO2，降低PaCO2，改善缺氧，糾正呼吸衰竭癥狀；并減輕缺氧、感染及高碳酸血癥等誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能受損，抑制內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，提升腎臟清除Fbg效率，減輕繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，降低血Fbg、D-D水平，改善高凝狀態(tài)。故我們認(rèn)為，應(yīng)用NIPPV治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭有助于血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及凝血指標(biāo)的改善。

本研究還發(fā)現(xiàn)，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)庵笜?biāo)PaO2與D-D、Fbg呈負(fù)相關(guān)，與肺功能指標(biāo)呈正相關(guān)，PaCO2與D-D、Fbg呈正相關(guān)，與肺功能指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與互相呈負(fù)相關(guān)，D-D、Fbg呈正相關(guān)，提示慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭血?dú)庵笜?biāo)、凝血指標(biāo)與肺功能均呈現(xiàn)明顯關(guān)聯(lián)，且血?dú)庵笜?biāo)與凝血功能密切相關(guān)，分析可能機(jī)制為：慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭伴明顯缺氧及二氧化碳潴留特征，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，啟動(dòng)機(jī)體凝血、止血及抗凝血生理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液黏度上升，酶促反應(yīng)底物水平上升，血液流動(dòng)性降低，氧結(jié)合能力降低，與二氧化碳結(jié)合能力降低，造成小動(dòng)脈血栓形成，隨病程進(jìn)展可能造成肺動(dòng)脈高壓，誘導(dǎo)重要臟器官衰竭，威脅患者生命安全。且隨高凝狀態(tài)的加重，血Fbg、D-D水平持續(xù)上升，促進(jìn)肺動(dòng)脈血栓形成，加重肺部負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肺功能減退，影響氣體交換，加劇患者缺氧狀態(tài)，而缺氧又會(huì)誘導(dǎo)血液高凝，兩者形成惡性循環(huán)，均參與慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭病情進(jìn)展過程。

綜上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭伴明顯PaO2降低，PaCO2上升表現(xiàn)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，D-D、Fbg處于高水平；且血?dú)庵笜?biāo)、D-D、Fbg的變化均對(duì)肺功能產(chǎn)生影響，缺氧、二氧化碳潴留誘導(dǎo)凝血活化，D-D、Fbg升高，進(jìn)一步加重缺氧狀態(tài)，加重肺功能障礙；而NIPPV可改善患者血?dú)庵笜?biāo)、肺功能，減輕高凝狀態(tài)，利于患者呼吸功能恢復(fù)。