老年急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術(shù)治療的可行性及安全性研究

蔣 勇，姜世平

(1.四川省雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院外科，四川 雅安 625100；2.四川省雅安市人民醫(yī)院普外科，四川 雅安 625000)

手術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)的有效方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有操作便捷、微創(chuàng)和恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[1]。由于老年人身體機(jī)能隨年齡衰退，且患者可能合并多種慢性病，因此對老年ACC患者而言，選擇何種術(shù)式，以縮短手術(shù)時(shí)間、緩解痛苦、改善預(yù)后是十分重要的[2]。既往多認(rèn)為ACC發(fā)病超過72 h為行LC的禁忌證，但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)成熟和腔鏡器械發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)ACC發(fā)病72 h后仍可選擇性進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)[3]。對于老年ACC患者而言，LC治療風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者大，故老年ACC患者行LC手術(shù)時(shí)限仍有待進(jìn)一步研究。本研究探討老年ACC發(fā)病>72 h行腹腔鏡手術(shù)治療的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析四川省雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院收治的106例行LC的老年ACC患者106例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示膽囊內(nèi)結(jié)石、確診ACC[4]；年齡≥65歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；既往上腹部手術(shù)史；合并其他急性炎癥者。根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為>72 h組(n=48)和≤72 h組(n=58)。>72 h組：男女分別為12、36例，年齡65～87歲[(72.77±11.56)歲]，多發(fā)結(jié)石者30例，膽囊炎分型：單純性43例、化膿性4例、壞疽性1例，高血壓病35例、糖尿病15例、冠心病9例?！?2 h組：男女分別為18、40例，年齡65～85歲[(72.44±10.49)歲]，多發(fā)結(jié)石者35例，膽囊炎分型：單純性52例、化膿性6例，高血壓病38例、糖尿病19例、冠心病11例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均于術(shù)前簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)方法>72 h組均于發(fā)病72 h后行LC，≤72 h組于發(fā)病72 h內(nèi)行LC。LC：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，行全麻、氣管插管呼吸支持，于臍周做一10 mm切口穿刺建立氣腹(10～14 mmHg維持)，臍部置入10 mm Trocar及鏡頭，于劍突下做10 mm切口并置入腔鏡器械，并于右肋弓下與鎖骨中線交界、腋前線交界下方分別作兩5 mm切口置入器械；分離解剖膽囊三角區(qū)，確認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管結(jié)構(gòu)，夾閉后離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，順行或逆行剝離膽囊，腹腔內(nèi)將膽囊裝入取物袋取出。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率；術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程：術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間)，評估患者術(shù)后第1、3、5 d疼痛視覺模擬評分(VAS)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用VAS[5]評價(jià)兩組患者術(shù)后疼痛，得分0～10分，0分無痛，10分表示疼痛非常劇烈，無法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。連續(xù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)。多時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)效能α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較>72 h組中轉(zhuǎn)開腹者2例(4.17%)，≤72 h組無中轉(zhuǎn)開腹，兩組中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。>72 h組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間均長于≤72 h組，術(shù)中出血量大于≤72 h組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較術(shù)后第1、3、5 d兩組患者VAS評分均呈下降趨勢(P<0.05)，兩組間各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組切口感染、肺部感染、膽汁瘺、低蛋白血癥及總并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較 (分)

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

既往多認(rèn)為發(fā)病>72 h是ACC患者行LC手術(shù)的禁忌證，但近年來急性膽囊炎發(fā)病>72 h行LC治療的報(bào)道不斷增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，發(fā)病>72 h行LC急診手術(shù)未提高手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[6]。但老年患者多合并各種基礎(chǔ)疾病、耐受性較差，對于此部分患者發(fā)病>72 h后能否接受LC手術(shù)目前尚無定論。魏文平等[7]的研究顯示，行LC手術(shù)老年ACC患者除總住院時(shí)間較長外，發(fā)病>72 h患者其他指標(biāo)均與<72 h患者無差異。另一研究則顯示，發(fā)病>72 h手術(shù)者在并發(fā)癥方面與≤72 h手術(shù)者相近，但圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平均更高[8]。因此ACC患者發(fā)病72 h后行LC的安全性仍有待商榷，本研究就此展開綜合分析。

本研究結(jié)果顯示，>72 h、≤72 h手術(shù)時(shí)患者中轉(zhuǎn)開腹率差異不大，這說明對發(fā)病時(shí)間>72 h的ACC患者行LC是可行的。有研究顯示，ACC手術(shù)發(fā)病48 h后中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)提高1.022倍[9]，與本研究結(jié)果不同。但該研究中手術(shù)時(shí)機(jī)OR值較低，是一個(gè)弱影響因素，且中轉(zhuǎn)開腹還受膽囊壁厚度、患者基礎(chǔ)情況較多因素影響。但本研究中>72 h組較≤72 h組手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大，這提示ACC發(fā)病超過72 h行LC手術(shù)難度增大、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)升高。推測其原因是，發(fā)病時(shí)間72 h以上時(shí)膽囊周圍粘連更緊密，術(shù)中處理解剖膽囊三角區(qū)時(shí)難度更高，分離膽囊顯露不佳，且出血風(fēng)險(xiǎn)更高，影響施術(shù)者視野和操作，致使手術(shù)時(shí)間延長[10]。因此，對發(fā)病≥72 hACC老年患者行LC時(shí)應(yīng)保持高度謹(jǐn)慎，選取腹腔鏡手術(shù)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。許俊峰等[11]指出，ACC發(fā)病≥72 h時(shí)，術(shù)中可先膽囊穿刺進(jìn)行部分減壓，避免膽囊張力過大無法抓持，也有利于暴露術(shù)野。

本研究數(shù)據(jù)顯示，>72 h組術(shù)后首次排氣時(shí)間、總住院時(shí)間均更長，總住院時(shí)間更長會(huì)增加患者治療花費(fèi)。但兩組術(shù)后住院時(shí)間相近，這說明發(fā)病72 h后行LC對ACC患者術(shù)后恢復(fù)影響不顯著。兩組術(shù)后VAS得分均呈下降趨勢，這說明不同時(shí)間實(shí)施手術(shù)均有利于減輕ACC疼痛。隨訪6個(gè)月，兩組患者各并發(fā)癥發(fā)生率也相近，即老年ACC患者發(fā)病72 h后行LC也不增加患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。回溯具體數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，發(fā)病>72 h手術(shù)患者中，膽汁瘺發(fā)生率略高。因此，在延期手術(shù)患者中應(yīng)注意保持良好的手術(shù)視野，必要時(shí)可將肝牽向右側(cè)，操作中避免損傷肝外膽管、妥善縫扎膽囊管殘端。另外，本研究中兩組術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率均相對高，應(yīng)及時(shí)予以糾正，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，老年ACC患者發(fā)病>72 h也可行LC治療，但圍術(shù)期狀況相對差、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程長。