達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效比較

黃 宇

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7%。隨著經(jīng)濟(jì)條件改善，肥胖與糖尿病患者增多，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高。全面分期手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法[1]。來自國外隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)顯示，微創(chuàng)手術(shù)因具有腹部創(chuàng)口小、暴露更充分、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，在治療子宮內(nèi)膜癌的臨床療效方面優(yōu)于開腹手術(shù)[2]。目前，傳統(tǒng)腹腔鏡已廣泛用于子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，但仍有視野不清晰、靈活性差、學(xué)習(xí)曲線長等限制[3，4]。隨著科技發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)將傳統(tǒng)腹腔鏡的平面二維視野改進(jìn)為裸眼立體視野，操作器械改進(jìn)為擁有七個(gè)自由度的優(yōu)于人手靈活性的手術(shù)器械，以及擁有可過濾人手抖動(dòng)的穩(wěn)定系統(tǒng)，在微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本研究旨在回顧性分析達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者中的臨床療效，并通過分析同一術(shù)者連續(xù)完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)時(shí)間變化，分析其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月在四川省人民醫(yī)院接受子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者103例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①全面分期手術(shù)前子宮內(nèi)膜病理活檢確診為子宮內(nèi)膜癌；②患者一般情況可，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，選擇全面分期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行輔助化療；②影像或病理學(xué)提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③有手術(shù)禁忌；④中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。年齡22～71歲[(52.4±9.5)歲]。按照患者選取的手術(shù)方法不同，分為機(jī)器人組48例(采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù))和對照組55例(采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù))。兩組患者年齡、體重指數(shù)、診斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意，并通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均行凝血、血常規(guī)、肝腎功、輸血、免疫、腫瘤標(biāo)記物等常規(guī)化驗(yàn)，完善胸腹部CT、泌尿系彩超等常規(guī)檢查。兩組患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍術(shù)期用藥、麻醉方法與圍術(shù)期護(hù)理基本相同，均為同一主刀醫(yī)生。該醫(yī)師具有婦科腫瘤專業(yè)高級職稱，具備傳統(tǒng)腹腔鏡下同類手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，且取得達(dá)芬奇機(jī)器人主刀資格?；颊卟扇“螂捉Y(jié)石位，安置肩托，全身麻醉氣管插管成功后，取頭高腳低位，常規(guī)消毒鋪巾，留置尿管。取腹正中線臍上4 cm左旁2 cm為氣腹針穿刺點(diǎn)。建立氣腹后，將機(jī)器人12 mm Trocar自穿刺點(diǎn)插入作為鏡頭孔；直視腹腔內(nèi)情況，如打孔區(qū)域無鄰近臟器粘連，于左右平臍旁10 cm各置入一8 mm穿刺Trocar作為1、2號機(jī)械臂的操作孔；于右側(cè)操作孔與鏡頭孔連線中點(diǎn)上方2～3 cm置入10 mm Trocar作為一助人員操作的輔助孔。隨后移動(dòng)機(jī)械臂系統(tǒng)至患者左側(cè)床旁，使系統(tǒng)縱軸與手術(shù)床縱軸在一條線上。對接機(jī)械臂與穿刺Trocar卡接成功后，調(diào)整機(jī)器人鏡頭位置，1號機(jī)械臂置入單極電剪，2號機(jī)械臂置入雙極器械。助手腹腔鏡視野監(jiān)視下放置舉宮器，避免穿孔。對照組采用常規(guī)4孔法施術(shù)，打孔位置參考文獻(xiàn)資料[2]。機(jī)器人組與對照組手術(shù)步驟大致相同，參考文獻(xiàn)資料[5]。

1.3 觀察指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥情況。次要結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后腸道以及膀胱功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置天數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后盆腹腔感染等并發(fā)癥情況。術(shù)中出血量參考吸引器中液體量；手術(shù)時(shí)間定義為從氣腹針穿刺開始到皮膚縫合結(jié)束，機(jī)器人組不包括對接機(jī)器以及調(diào)試時(shí)間；淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為手術(shù)清掃盆腔淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)總個(gè)數(shù)；腸道功能恢復(fù)以術(shù)后肛門排氣天數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)；膀胱功能恢復(fù)以拔出尿管后能自解小便為標(biāo)準(zhǔn)；引流管拔出標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)引流袋液體<50 ml?；颊咝g(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括進(jìn)行婦科查體、盆/腹腔CT、CA199等腫瘤標(biāo)記物、必要時(shí)行陰道殘端婦科液基脫落細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)檢查，以此評估術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)情況。

1.4 機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線通過繪制CUSUM學(xué)習(xí)曲線對機(jī)器人組患者的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分析。學(xué)習(xí)曲線橫坐標(biāo)為手術(shù)例數(shù)，縱坐標(biāo)為手術(shù)時(shí)間CUSUM值，繪制散點(diǎn)圖。CUSUM1值為首例手術(shù)時(shí)間(OT1)與全部病例平均手術(shù)時(shí)間(OTmean)的差值，即CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUM(n-1)，按此規(guī)則持續(xù)累積，直到最后一例CUSUM為0[6]。以CUSUM曲線的頂點(diǎn)對應(yīng)例數(shù)為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積實(shí)踐的最少手術(shù)例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量以構(gòu)成比或率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較機(jī)器人組患者的術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔除引流管時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對照組，而清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 機(jī)器人組與對照組患者術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況對照組發(fā)生1例下腔靜脈壁損傷，予以腔鏡下血管滑線縫合修補(bǔ)；而機(jī)器人組未發(fā)生大出血、感染、尿潴留、血栓等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)后1、3個(gè)月門診隨訪復(fù)查兩組患者均恢復(fù)良好。

2.3 機(jī)器人組學(xué)習(xí)曲線分析從圖1可以看出，隨著手術(shù)例數(shù)增加，術(shù)者對達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)掌握逐漸熟練，手術(shù)時(shí)間呈逐步下降趨勢。CUSUM學(xué)習(xí)曲線(圖2)經(jīng)SPSS 19.0軟件三次方擬合模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(R2=0.95，P<0.05)，從圖2可以看出，在手術(shù)例數(shù)累積至第17例時(shí)，跨越曲線頂點(diǎn)，說明機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線為17例。

圖1 手術(shù)例數(shù)與手術(shù)時(shí)間的關(guān)系

圖2 手術(shù)時(shí)間的CUSUM學(xué)習(xí)曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌其手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血更少，淋巴結(jié)清掃更徹底，患者恢復(fù)更快，且并不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，其優(yōu)勢明顯，這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果基本一致[4，5，7，8]。子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)難點(diǎn)在于盆腔以及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃。因子宮內(nèi)膜癌患者多肥胖、BMI高、腸管堆積、腹腔空間小，而傳統(tǒng)腹腔鏡由于器械靈活性和人手抖動(dòng)限制，在盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃時(shí)可能存在術(shù)中暴露困難，容易發(fā)生血管損傷，因此對主刀和助手技術(shù)要求較高。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械較人手及普通腹腔鏡器械靈活，擁有7個(gè)自由度，能夠在狹小空間中從不同角度進(jìn)行操作，可以達(dá)到精細(xì)切除、避免損傷的目的；機(jī)器人系統(tǒng)擁有多重安全檢查功能，可智能防止手術(shù)器械和機(jī)械臂自行移動(dòng)；機(jī)械臂圍繞腹壁穿刺固定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，減少切口及其周圍組織的損傷，另外機(jī)械臂上的穩(wěn)定器能夠?yàn)V過術(shù)者微小震顫，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。從術(shù)者角度看，機(jī)器人手術(shù)中術(shù)者采取坐位可以減少疲勞更集中精力施術(shù)；機(jī)器人可以給術(shù)者帶來裸眼3D高清影像，術(shù)野放大10～15倍，更利于分離組織和小血管，減少出血和損傷風(fēng)險(xiǎn)。另外機(jī)器人手術(shù)僅助手1～2人，減少人員消耗同時(shí)也減少術(shù)者對助手依賴程度，更有利于手術(shù)精準(zhǔn)快速開展。不足之處為機(jī)器人操作系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，術(shù)者無法感知鉗夾、凝切和縫合力量，可能存在止血不徹底、縫線斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。另外，機(jī)器人手術(shù)還存在準(zhǔn)備工作繁瑣，占地面積大以及手術(shù)費(fèi)用高等不足之處。

本研究采用CUSUM分析同一術(shù)者連續(xù)完成48例內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)所用手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線，得到經(jīng)過17例手術(shù)后手術(shù)時(shí)間可達(dá)到穩(wěn)定水平，較之前研究報(bào)道更短[9，10]。原因一為本研究中手術(shù)主刀在開展機(jī)器人手術(shù)前已熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，且經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并取得資格證書，為快速掌握該系統(tǒng)提供扎實(shí)基礎(chǔ)；二為我院達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2017年引進(jìn)后，手術(shù)室機(jī)器人手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)相對固定，這使得在對接機(jī)器人和調(diào)試過程中耗時(shí)更短，各個(gè)環(huán)節(jié)得以緊密銜接，從而縮短了學(xué)習(xí)提高階段的手術(shù)例數(shù)。另外本研究未將機(jī)器人安裝對接時(shí)間納入分析也因?yàn)樵陂_展婦科機(jī)器人手術(shù)前，手術(shù)室配合人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，能跟多學(xué)科主刀熟練配合，已度過學(xué)習(xí)初期。

本研究不足之處為樣本例數(shù)較少，且為回顧性研究。由于倫理以及費(fèi)用問題，該研究要做到前瞻性隨機(jī)對照較為困難，但仍需大樣本多中心隨機(jī)對照研究來證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的安全性以及有效性。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡，其普及應(yīng)用尚需結(jié)合我國醫(yī)保政策以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的成本效益分析。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線跟術(shù)者自身手術(shù)技能素養(yǎng)以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合高度相關(guān)，我們的學(xué)習(xí)曲線也僅以手術(shù)時(shí)間為代表單因素分析，故本研究得出的學(xué)習(xí)曲線代表性有所限制。另外，本研究隨訪時(shí)間較短，對長期結(jié)局如生存率、復(fù)發(fā)率缺乏數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在治療子宮內(nèi)膜癌患者中的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡，患者創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，且該手術(shù)方式能被有一定基礎(chǔ)的醫(yī)師快速掌握，值得推廣應(yīng)用。