7例羊水栓塞診斷與搶救的臨床分析

萬(wàn)丁波　張雅娟　林邯楓

[摘要] 目的 分析7例羊水栓塞的臨床診斷與搶救，提供臨床診治羊水栓塞的參考，以提高搶救成功率。 方法 選取2011年1月～2019年10月于本院住院治療的7例羊水栓塞的產(chǎn)婦臨床資料、救治措施、預(yù)后及有無(wú)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 7例羊水栓塞患者中，4例行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例陰道分娩，經(jīng)多學(xué)科合作積極搶救，4例搶救成功，1例有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折，其余3例無(wú)并發(fā)癥，1例植物人狀態(tài)，2例死亡（死于嚴(yán)重的DIC、多器官功能衰竭）。 結(jié)論 羊水栓塞起病急驟、表現(xiàn)不一、進(jìn)展快，死亡率高，因此早期識(shí)別、積極治療，多學(xué)科合作，必要時(shí)及時(shí)行子宮切除術(shù)，可提高搶救成功率，改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 羊水栓塞;診斷;搶救;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R714.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0078-04

Clinical analysis of diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism

WAN Dingbo ZHANG Yajuan ? LIN Hanfeng

Department of Obstetrics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu'an 355000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical diagnosis and rescue of 7 cases of amniotic fluid embolism， and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of amniotic fluid embolism， in order to improve the success rate of rescue. Methods The clinical data， rescue measures， prognosis and complications of 7 cases of amniotic fluid embolism admitted in our hospital from January 2011 to October 2019 were selected for retrospective analysis. Results Of the 7 patients with amniotic fluid embolism， 4 underwent cesarean section， 3 underwent vaginal delivery. After active rescue through multidisciplinary cooperation， 4 were successfully rescued， 1 case had pulmonary contusion and laceration， sternum， and rib fractures， and the remaining 3 cases had no complications， 1 was under vegetative state， and 2 died （death from severe DIC， multiple organ failure）. Conclusion Amniotic fluid embolism has rapid onset， mixed performance， rapid progress， and high mortality. Therefore， it can improve the success rate of rescue， improve prognosis， and reduce complications by early identification， active treatment， multidisciplinary cooperation， and timely hysterectomy when necessary.

[Key words] Amniotic fluid embolism; Diagnosis; Rescue; Prognosis

羊水栓塞是指由于羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)從而引起急性肺栓塞、過(guò)敏性休克及彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重癥狀表現(xiàn)的分娩期并發(fā)癥。結(jié)合臨床研究，一般認(rèn)為是羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母體血液循環(huán)，并引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一些過(guò)敏反應(yīng)癥狀。羊水栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前仍未明確統(tǒng)一，缺乏特異性的檢查，主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)的排除性診斷[1]。2011年1月～2019年10月于本院分娩67 854例，發(fā)生羊水栓塞7例，發(fā)生率約1.03/1萬(wàn)。本研究將結(jié)合本院7例羊水栓塞患者的臨床資料及處理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2019年10月于本院住院分娩的7例羊水栓塞患者進(jìn)行回顧性分析，年齡23～42歲，平均（30.56±7.21）歲，孕周33～41周，平均（37.16±4.07）周，其中初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。

1.2 方法

對(duì)7例羊水栓塞患者的臨床資料，予以研究分析，臨床初步診斷羊水栓塞后，快速進(jìn)入救治程序。羊水栓塞治療中高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇最為重要。

1.2.1 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇 ?7例羊水栓塞中2例心臟驟停，均發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中、胎兒娩出后，及時(shí)氣管插管，就地施行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：按壓頻率與深度與普通人一樣，按壓頻率100～120次/min，按壓深度至少5～6 cm，如未及時(shí)建立高級(jí)氣道者，按壓通氣比30：2，每次按壓后使胸廓充分回彈，每2 分鐘換人，換人中斷按壓時(shí)間小于5 s，電除顫后立即恢復(fù)胸外心臟按壓。且立即予腎上腺素1 mg靜推，監(jiān)測(cè)心跳仍未恢復(fù)，每3～5分鐘后重復(fù)予腎上腺素1 mg靜推，頭部放置冰帽。

1.2.2 多學(xué)科合作 ?7例羊水栓塞均盡快啟動(dòng)院搶救小組，通知上級(jí)醫(yī)生、ICU、麻醉科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液科、新生兒科等。及時(shí)有效的多學(xué)科協(xié)作治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。ICU醫(yī)生協(xié)助鎖骨下靜脈穿刺、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、電除顫（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)提示室顫者），麻醉科醫(yī)生行氣管插管，正壓通氣，減輕肺水腫以及改善腦部及其他組織缺氧，內(nèi)科協(xié)助心肺復(fù)蘇、糾正呼吸循環(huán)衰竭及凝血功能等，在維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定的情況下產(chǎn)科做好產(chǎn)科處理，新生兒科協(xié)助新生兒搶救。

1.2.3 抗過(guò)敏、降肺動(dòng)脈高壓、抗休克、防治DIC ?開放三條靜脈通路，本組7例患者中均出現(xiàn)過(guò)敏性休克，予地塞米松20 mg靜推，甲強(qiáng)龍40 mg靜滴，再應(yīng)用罌粟堿 60 mg+5%葡萄糖20 mL靜推，解除肺動(dòng)脈高壓、肺血管痙攣及支氣管平滑肌痙攣，5例有重復(fù)使用甲強(qiáng)龍40 mg靜滴，7例擴(kuò)充血容量（晶體為基礎(chǔ)，均避免大量液體輸注，以免加重心臟負(fù)擔(dān)）、應(yīng)用去甲腎上腺素（0.3 mg/kg）升壓治療，3例糾正酸中毒、糾正心衰，7例均及時(shí)輸紅細(xì)胞、凝血因子等防治DIC，均注意保護(hù)重要臟器功能損害。

1.2.4 積極完善輔助檢查及監(jiān)測(cè) ?7例患者均完善以下檢查：血常規(guī)、凝血象、3P、D-二聚體、生化、血?dú)夥治?、血交叉、備紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原、血小板等，且根據(jù)病情均及時(shí)復(fù)查以上血檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，協(xié)助治療，5例行床邊心電圖、胸片、心臟彩超檢查，1例行血栓彈力圖檢查。并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，監(jiān)測(cè)尿量，注意患者自覺癥狀。

1.2.5 產(chǎn)科處理 ?1例發(fā)生于分娩前，短時(shí)間內(nèi)無(wú)法經(jīng)陰道分娩，立即行緊急剖宮產(chǎn)娩出胎兒，1例發(fā)生于第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時(shí)，有陰道助產(chǎn)條件，應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，3例因有嚴(yán)重產(chǎn)后大出血，出血不止，積極處理后無(wú)效，為爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，行子宮切除術(shù)，另2例行一般產(chǎn)科處理。

1.3 美國(guó)AFE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）心跳驟?；蚣毙缘脱獕?（2）急性組織缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺或呼吸驟停;（3）凝血功能障礙，表現(xiàn)為血管內(nèi)凝血物質(zhì)消耗的證據(jù)，纖維蛋白溶解，或臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重出血而缺乏其他的解釋;（4）上述情況發(fā)生在分娩期間、剖宮產(chǎn)術(shù)中、剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)（多數(shù)在胎盤娩出30 min內(nèi)）;（5）有相關(guān)癥狀及體征，并排除其他疾病[2]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察7例羊水栓塞患者的臨床首發(fā)癥狀和癥狀發(fā)生時(shí)間、高危因素、凝血功能、D-二聚體、3P結(jié)果以及經(jīng)過(guò)積極救治后的預(yù)后、并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 臨床首發(fā)癥狀及癥狀發(fā)生時(shí)間

胸悶、突發(fā)呼吸困難4例，心跳驟停2例，術(shù)后持續(xù)緩慢陰道不凝血1例。1例發(fā)生于分娩前，1例發(fā)生于第二產(chǎn)程胎兒即將娩出時(shí)，2例分別為陰道分娩胎盤娩出后2 min、15 min，2例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，1例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后20 min。

2.2 高危因素

前置胎盤1例，胎膜早破1例，催產(chǎn)素引產(chǎn)1例，高齡初產(chǎn)1例，巨大兒1例，多產(chǎn)婦2例，剖宮產(chǎn)術(shù)4例。復(fù)合2種高危因素者4例，1種高危因素者3例。

2.3 7例羊水栓塞患者發(fā)病時(shí)凝血功能、D-二聚體及3P結(jié)果

見表1。

2.4 經(jīng)過(guò)積極救治后的預(yù)后、并發(fā)癥

7例羊水栓塞患者中，4例行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例陰道分娩，經(jīng)多學(xué)科合作積極搶救，4例搶救成功，1例有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折，其余3例無(wú)并發(fā)癥，1例植物人狀態(tài)，2例死亡（死于嚴(yán)重的DIC、多器官功能衰竭）。

3 討論

本研究的7例病例中，1例患者的首發(fā)表現(xiàn)是剖宮產(chǎn)術(shù)后20 min持續(xù)緩慢陰道不凝血，起初被誤診斷為宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，但存在血壓下降、血氧飽和度下降、纖維蛋白原下降與出血量不相符，后診斷為羊水栓塞，雖然經(jīng)過(guò)積極救治，仍搶救無(wú)效，死亡。4例患者在分娩過(guò)程中及分娩后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的前驅(qū)癥狀，有助于及時(shí)識(shí)別羊水栓塞，當(dāng)然需排除麻醉及其他疾病引發(fā)的癥狀，3例成功，1例死亡。2例患者胎兒娩出后出現(xiàn)心跳驟停，病情進(jìn)展迅速，在就地施行高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)，多學(xué)科協(xié)助搶救治療，1例成功，有肺挫裂傷、胸骨、肋骨骨折的并發(fā)癥，1例因腦缺氧時(shí)間長(zhǎng)，呈植物人狀態(tài)?；仡櫻蛩ㄈ麚尵仁〉牟±?，總結(jié)失敗原因，發(fā)現(xiàn)、診斷、搶救人員到位、處理、用藥晚了，尤其發(fā)生在班外時(shí)間者。早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別、早期診斷、團(tuán)隊(duì)化、多學(xué)科合作是搶救成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著對(duì)羊水栓塞疾病的經(jīng)驗(yàn)積累，尤其通過(guò)羊水栓塞搶救的應(yīng)急演練和救治技術(shù)的提高，本院對(duì)羊水栓塞搶救成功率較前明顯提高。

羊水栓塞病情兇險(xiǎn)，具有非常高的死亡率，死亡多在發(fā)病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，是引起孕產(chǎn)婦死亡的兇險(xiǎn)并發(fā)癥之一[3]。由于羊水栓塞起病迅速發(fā)展迅猛，因此對(duì)于患者的癥狀觀察以及早期識(shí)別對(duì)于挽救患者生命具有重要意義，大多數(shù)病例在發(fā)病之前都會(huì)有一些前驅(qū)癥狀表現(xiàn)，例如煩躁不安、嗆咳、寒戰(zhàn)、氣急以及嘔吐等表現(xiàn)[4-5]。

通常羊水栓塞發(fā)生時(shí)具備由于強(qiáng)直性子宮收縮以及子宮收縮過(guò)強(qiáng)等導(dǎo)致的羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜早破或自破以及孕產(chǎn)婦宮頸口處有開放的靜脈血竇，并且催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)、經(jīng)產(chǎn)婦以及胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤等都是導(dǎo)致羊水栓塞出現(xiàn)的重要誘因[6]，7例患者均具有高危因素，其中4例復(fù)合2種高危因素，增加了羊水栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床工作中要高度重視高危因素并注意預(yù)防，例如催產(chǎn)素催滴的患者，需嚴(yán)格正確使用催產(chǎn)素，專人看護(hù)，防止宮縮過(guò)強(qiáng)。在分娩時(shí)，一些含有胎脂及上皮細(xì)胞等的羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)，阻塞血管及引起嚴(yán)重的肺栓塞以及休克、血液凝集障礙等癥狀，從而導(dǎo)致不可控制的大出血出現(xiàn)[7]。一般羊水入侵血液循環(huán)較少時(shí)，癥狀表現(xiàn)往往較為輕微，還可能自行恢復(fù)，但若羊水入侵量較大時(shí)，上述前驅(qū)癥狀表現(xiàn)便可能相繼出現(xiàn)。另外前驅(qū)癥狀之后若患者很快出現(xiàn)呼吸困難以及面色嘴唇發(fā)紺以及咳粉紅色泡沫痰、心率加快、血壓驟降時(shí)，則提示暴發(fā)性呼吸衰竭，而在此時(shí)若及時(shí)對(duì)患者予以搶救，患者度過(guò)呼吸衰竭期后往往會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，臨床表現(xiàn)通常可見以陰道大量流血為主的全身性出血傾向，例如黏膜出血、血尿以及皮膚出血等，此外羊水栓塞還容易對(duì)患者全身各臟器造成損害，并以心臟、腎臟損害最為嚴(yán)重，同時(shí)當(dāng)臟器受損時(shí)還容易導(dǎo)致尿少、血尿、氮質(zhì)血癥以及腦缺氧等嚴(yán)重癥狀表現(xiàn)[8]，本組中2例死于嚴(yán)重的DIC、多器官功能衰竭。另外還有少數(shù)表現(xiàn)為心跳呼吸驟停，對(duì)于此類患者，無(wú)需等待確診羊水栓塞，而應(yīng)立即施行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，多學(xué)科合作，爭(zhēng)取5 min內(nèi)盡快娩出胎兒[9]。本組中2例心跳驟停發(fā)生于胎兒娩出后，對(duì)于胎兒未娩出者的羊水栓塞發(fā)生心跳驟停，實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)立即左牽子宮，因膨隆子宮原因，孕婦胸外按部位比普通人高2～3 cm。

輔助檢查方面，一般結(jié)合心電圖、胸片、凝血功能檢查等非特異性檢查和特異性檢查為主。檢查凝血功能時(shí)可出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、出血時(shí)間及凝血時(shí)間延長(zhǎng)以及纖維蛋白降解產(chǎn)物增加等情況，并且凝血功能還會(huì)受患者生存時(shí)間以及臨床出血程度的影響具有不同表現(xiàn)[10]。羊水栓塞的診斷是臨床診斷，母血涂片或器官病理找到羊水有形成分不是診斷的必需證據(jù)[11]。結(jié)合對(duì)羊水栓塞患者的早期識(shí)別，臨床需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行搶救，應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療過(guò)敏性休克，本組7例患者應(yīng)用地塞米松、甲強(qiáng)龍治療，并及時(shí)行持續(xù)正壓給氧在減輕肺水腫的基礎(chǔ)上改善腦缺氧等。為了根本改善缺氧以及預(yù)防心力衰竭，可給予患者氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等藥物解除肺動(dòng)脈高壓[12]，本組7例患者均予“罌粟堿”解除肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)由于羊水栓塞引起的休克往往較為復(fù)雜，常與多種影響因素有關(guān)，因此要盡早、盡快擴(kuò)充血容量，并可在同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及心臟負(fù)荷時(shí)進(jìn)行血容量補(bǔ)充，并結(jié)合動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定予以酸中毒糾正，也可結(jié)合血管活性藥物調(diào)整血管緊張度，還可保證機(jī)體重要臟器的供血[13]。另外還要對(duì)器官損傷、心力衰竭等積極防治。早期識(shí)別、積極治療，多學(xué)科合作，必要時(shí)及時(shí)行子宮切除術(shù)，可提高搶救成功率[14]。當(dāng)羊水栓塞導(dǎo)致出血不止，其他方法都無(wú)效的情況下應(yīng)盡快行子宮切除術(shù)[15]。3例切除子宮患者中，2例搶救成功，1例死亡。

綜上所述，羊水栓塞是產(chǎn)科最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，羊水栓塞仍是排他性診斷，主要依靠臨床評(píng)估和判斷，理想的治療是對(duì)羊水栓塞的每一個(gè)臨床特征性表現(xiàn)進(jìn)行迅速的評(píng)估及有效干預(yù)，團(tuán)隊(duì)流程化救治，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，以改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-02-19）