雙相障礙的診斷前瞻一致性及鑒別診斷

黃雨虹 郭棟梁 蘇中華

雙相障礙(Bipolar Disorder, BD)，又稱雙相情感障礙，是一種終生性嚴(yán)重精神疾病，是世界范圍內(nèi)所有年齡組精神殘疾的主要原因之一[1]。多年來，人們普遍認(rèn)為雙相障礙被低估了。然而，國外有報告顯示，該趨勢逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變。在美國，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，1994～2003年10年間，成年人被診斷為雙相障礙的比率翻了一番，兒童和青少年的診斷上升了近40倍[2]。近十多年來，一些學(xué)者一直認(rèn)為慢性、非發(fā)作性易怒是兒童雙相障礙的一種表現(xiàn)形式[3]，這種泛化被認(rèn)為在一定程度上導(dǎo)致了同期美國兒童雙相障礙的診斷增加了近500%[4]。雙相障礙診斷的大幅增加并沒有伴隨著足夠的一致性和準(zhǔn)確性，反而引起了人們對這種疾病過度診斷的擔(dān)憂[5]，因其終生性質(zhì)可能會使患者暴露在終生藥物使用中[6]，雙相障礙看起來越不典型，非雙相障礙診斷的可能性就越大[7]。

診斷穩(wěn)定性是指患者在首次評估后診斷保持不變的程度[8]。缺乏基于病因?qū)W的疾病分類導(dǎo)致了精神疾病診斷的不穩(wěn)定性[9]，它們易受到多種因素的影響，如患者臨床狀態(tài)的變化、對治療的反應(yīng)、以前未披露信息的出現(xiàn)或?qū)κ占瘮?shù)據(jù)的重新解釋等[10]，特別是在首發(fā)精神病(First-episode Psychosis，F(xiàn)EP)患者中[11]。前瞻性一致性是在基線接受診斷并在隨訪時保留該診斷的病例比例[9]，即初次評估時被診斷為雙相障礙的患者中，在末次評估時仍被診斷為雙相障礙的個體所占比例，概念上類似陽性預(yù)測值，反映患者被過度診斷，即假陽性診斷問題[12]。本文探討了雙相障礙診斷的前瞻一致性和影響診斷改變的可能因素，并對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。

1 主要前瞻性研究結(jié)果

1.2 未成年人雙相障礙 許多年來，兒童青少年中是否存在雙相障礙這種診斷一直存在不少爭議[19，20]，關(guān)于其結(jié)局的研究很少且差異較大。早期Fraguas D等[21]兩年隨訪顯示其診斷穩(wěn)定性為71.4%；較長期的研究有Carlson GA[22]對兒童期起病的雙相障礙患者進(jìn)行10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)有超過一半的患者出現(xiàn)了診斷不一致情況，大多數(shù)患者在后來的觀察中被診斷為精神分裂癥；另有Consoli A等[23]的8年隨訪，雙相障礙的前瞻一致率為63.6%，36.4%的患者診斷修改為精神分裂癥譜系障礙。隨著研究技術(shù)的不斷深入，情況逐漸好轉(zhuǎn)。Castro-Fornieles J等[24]發(fā)現(xiàn)青少年雙相障礙患者的2年預(yù)期一致率高達(dá)92.31%；相似的，Ribeiro-Fernández M等[25]的研究也顯示95.8%的兒童青少年雙相障礙患者在1.8～5.9年的隨訪后仍能保持診斷，但共病率較成年人更高，75%的患者存在共病現(xiàn)象。有研究指出，主要的精神障礙，特別是雙相障礙和精神分裂癥譜系障礙，比其他診斷更穩(wěn)定，更有從童年持續(xù)到成年的趨勢[26]。

2 過度診斷的原因分析及鑒別

結(jié)合既往研究發(fā)現(xiàn)，雖研究結(jié)果各有差異，但雙相障礙前瞻一致率較回顧一致率高，從兒童到成人大約為50%～95%，仍存在過度診斷的問題，下面主要關(guān)注雙相障礙與幾個常見誤診疾病的鑒別。

2.1 精神分裂癥與雙相障礙

2.1.1 鑒別困難之處 精神分裂癥病程中可出現(xiàn)精神病性癥狀和情感癥狀，病初患者癥狀多不典型，尤其是出現(xiàn)精神錯亂的情感癥狀時常被誤診為雙相障礙。陰性癥狀為主的精神分裂癥主要表現(xiàn)為情感淡漠、孤僻懶散，與雙相抑郁時的情緒低落、意志活動減退癥狀相似，容易混淆，且兩者嚴(yán)重時都會出現(xiàn)木僵或者亞木僵狀態(tài)，此時很難進(jìn)行精神癥狀的檢查，使診斷變得更加困難。

2.1.2 不同之處 就精神癥狀而言，精神分裂癥往往有五花八門、稀奇古怪的幻覺，而雙相障礙極少有幻覺，即使有也與其情緒密切相關(guān)，內(nèi)容不會難以理解；精神分裂癥往往有荒誕離奇的原發(fā)妄想，如被害、被洞悉、被控制、被跟蹤和非血統(tǒng)妄想等，受其影響才會出現(xiàn)極端情緒，而雙相障礙通常先出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀，在這種情況的長期持續(xù)下，可能會出現(xiàn)與當(dāng)時情緒相符合的自責(zé)自罪妄想或夸大妄想，而且比較合情合理，不會荒謬絕倫。在思維方面，有的精神分裂癥患者可能言語增多、滔滔不絕，但是往往與周圍環(huán)境不相協(xié)調(diào)，而躁狂患者具有感染力，能與聽者進(jìn)行有效交流和互動。至于情感方面，如果患者表現(xiàn)為缺乏親情，不關(guān)心家人，不關(guān)心自己的生活、工作、學(xué)習(xí)或未來等表現(xiàn)，而患者卻認(rèn)識不到自己存在這些問題，考慮精神分裂癥陰性癥狀的特點；患者若訴說自己在該高興的時候卻不會感到高興，該笑的時候卻笑不出來，興致缺失，考慮雙相障礙[27]。最后是病程，精神分裂癥病程是持續(xù)進(jìn)展的，逐漸衰退，而雙相障礙患者病程呈間歇性，恢復(fù)期可達(dá)到正常。

2.2 邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder,BPD)與雙相障礙

2.2.1 相似之處 情緒不穩(wěn)定是BPD和雙相障礙這兩種疾病的核心特征，盡管BPD的情緒不穩(wěn)定可以表現(xiàn)為情緒的快速變化，而典型雙相障礙中通常觀察到的是更長時間的情緒兩極化，然而美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)也承認(rèn)存在快速循環(huán)等幾種不符合上述時間標(biāo)準(zhǔn)的其他形式的雙相障礙，這使得它與BPD的情緒不穩(wěn)定沒有本質(zhì)上的區(qū)別[28]。沖動是BPD的一個特征，這在雙相障礙患者中普遍存在，而且不僅限于情緒發(fā)作階段，還出現(xiàn)在緩解期[29]。反復(fù)的自殺企圖和社交受損也常是這兩種障礙的共同特征。此外，兩者共病率較高。最近國外的一項薈萃分析提示雙相障礙與BPD的共病率達(dá)21.6%[30]。再加上兩者某些診斷標(biāo)準(zhǔn)間的明顯重疊，使得臨床醫(yī)生在區(qū)分這兩種疾病時擁有相當(dāng)大的自由度，有人甚至認(rèn)為BPD是“環(huán)性心境障礙的煩躁的一面”[31]?；谏鲜霈F(xiàn)象學(xué)相似特征，情緒不穩(wěn)定、易激惹、反復(fù)自殺行為和人際不穩(wěn)定、邊界標(biāo)準(zhǔn)重疊均易導(dǎo)致BPD誤診為雙相障礙[32，33]。

2.2.2 鑒別要點 根據(jù)DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩種疾病一個關(guān)鍵的區(qū)別是以上相似的特征在BPD中是慢性的和普遍的，而在雙相障礙中它們是間歇性、發(fā)作性的[33]。盡管BPD患者中能觀察到外部事件觸發(fā)的、持續(xù)時間較短的短暫情緒波動，但并不對應(yīng)于實際的情緒極化[34]。而且BPD情緒的快速變化主要是從沮喪到憤怒的搖擺，而興奮則很少見[35]。一項薈萃分析比較了兩者的氣質(zhì)特征：情感旺盛氣質(zhì)分?jǐn)?shù)在雙相障礙患者中得分較高，抑郁、易怒和焦慮氣質(zhì)在BPD組得分更高[36]。另一項研究顯示女性在BPD組中的比例過高，且遺棄恐懼、認(rèn)同感障礙、不穩(wěn)定的關(guān)系和情感的不穩(wěn)定為BPD診斷提供了較高的特異性[37]。在治療上兩者也存在區(qū)別，情緒穩(wěn)定劑治療有用提示雙相障礙，情緒穩(wěn)定劑治療欠佳而如辯證行為療法等心理治療有效強(qiáng)烈提示患者為BPD[38]。從長期病程來看，經(jīng)典的雙相障礙不會隨著年齡的增長而緩解，而且往往會變得更糟，但大多數(shù)BPD患者會隨著時間的推移逐漸恢復(fù)，到中年時不再符合這種障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactive Disorder，ADHD)與雙相障礙

2.3.1 易被誤診原因 ADHD和雙相障礙一樣均是起病于兒童期和青春期早期的神經(jīng)發(fā)育障礙，這兩種疾病常常同時存在，57%～98%的雙相障礙兒童也符合ADHD的標(biāo)準(zhǔn)，11%～23%的ADHD兒童也符合雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，成人研究報告了ADHD和雙相障礙之間類似的雙向關(guān)系[39]。而且在臨床表現(xiàn)上兩者有許多共同點，如注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、活動及言語增多、執(zhí)行功能受損等。重疊的癥狀使兩者鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性，以至經(jīng)常出現(xiàn)相互誤診的情況[40，41]。特別是當(dāng)ADHD與品行障礙(CD)和/或?qū)α⑦`抗障礙(ODD)并存時，患兒可增加言語和身體攻擊/財產(chǎn)破壞的風(fēng)險，這些暴躁的表現(xiàn)更可能與躁狂或混合狀態(tài)的癥狀相重疊，并模糊ADHD和雙相障礙之間的界限[42]。甚至有專家認(rèn)為，可能正是由于兒童和青少年期發(fā)作的雙相障礙癥狀的不典型而表現(xiàn)為ADHD，所以認(rèn)為它們共病[43]。

2.3.2 三種區(qū)別途徑 一種方法是通過消除重疊癥狀來比較這兩種癥狀：在一項針對患有雙相障礙和ADHD的青少年的大型試驗中，研究小組指出，5種主要的雙相癥狀(興高采烈、浮夸自大、思想飛躍、睡眠需求減少和性欲亢進(jìn))是躁狂特有的，而ADHD患者更頻繁地出現(xiàn)其他4種癥狀，包括易怒、多動、說話加速和注意力不集中[44]。另一種方法是按癥狀出現(xiàn)的時間順序及持續(xù)狀態(tài)區(qū)分兩者，ADHD起病于12歲以前，但雙相障礙患者首發(fā)癥狀平均在15歲左右，在10歲之前首次出現(xiàn)癥狀是極其罕見的[45]；ADHD癥狀呈持續(xù)性，且表現(xiàn)為慢性病程而無明顯的緩解期，雙相障礙病程為發(fā)作性而緩解期正常。在第三種方法中，兒童行為檢查表(CBCL)得分可能有助于鑒別兩者，在CBCL注意力問題、攻擊性行為和焦慮/抑郁分量表(CBCL-AAA profile)方面有偏差特征的兒童更有可能符合雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[39]。Biederman J等[20]在一項對患有ADHD的年輕人的7年隨訪研究中，報告CBCL-AAA評分陽性預(yù)示著雙相障礙的診斷。另外，在執(zhí)行能力方面，雙相障礙患者出現(xiàn)全面的損害，而ADHD只在特定的認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)出顯著的臨床缺陷，如工作記憶、計劃組織和監(jiān)控[46]。ADHD兒童在陷入麻煩之前沒有思考，而雙相障礙患兒知道這種行為是錯誤的，但并不在意違反規(guī)則[47]。

2.4 破壞性心境失調(diào)障礙(Destructive Mood Dysregulation Disorder, DMDD)與雙相障礙

2.4.1 確診困難原因 為減少兒童雙相障礙的過度診斷及不必要的終生性藥物治療，DSM-5引入了DMDD的概念。DMDD適用于表現(xiàn)出慢性、非發(fā)作性易怒的兒童，這些兒童此后罹患抑郁癥和焦慮癥的風(fēng)險更高，發(fā)展為雙相情感障礙的情況相對罕見[48，49]。而年輕的雙相障礙患者并沒有典型的成人躁狂發(fā)作表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為慢性易怒癥狀[50]，相似的表現(xiàn)使臨床醫(yī)生在接診時仍難以區(qū)分兩者。DMDD的前瞻性研究尚未進(jìn)行，鑒于目前的研究結(jié)果，一些人質(zhì)疑DMDD的診斷有效性和實用性，以及納入DSM-5是否為時過早[51]。此外，世界衛(wèi)生組織和國際疾病分類第11版(ICD-11)兒童青少年精神和行為障礙分類工作組拒絕接受ICD-11的DMDD版本[52]。

2.4.2 鑒別方法 區(qū)分兩者的核心要素是癥狀的周期性，典型雙相障礙是間歇性、發(fā)作性的，而DMDD是慢性、持續(xù)性的，除了發(fā)脾氣外，孩子一天中的大部分時間都是易激惹的[48，53]。雙相障礙的情緒在欣快感、抑郁癥和躁狂癥之間有所不同，而DMDD只是易怒和發(fā)怒[53]。但單從臨床表現(xiàn)往往不能有效區(qū)分DMDD和兒童青少年雙相障礙，DMDD不應(yīng)在6歲以下兒童或18歲以上成人中診斷，且必須在10歲之前發(fā)病，而雙相障礙沒有年齡參數(shù)[54，55]。在家族史方面兩者也存在差異：符合DMDD的兒童與雙相障礙兒童相比，父母診斷為雙相障礙的可能性顯著降低[4]。根據(jù)DSM-5，青年符合DMDD標(biāo)準(zhǔn)和單次或間歇性爆發(fā)性障礙應(yīng)僅診斷為DMDD，而青年符合DMDD標(biāo)準(zhǔn)和雙相情感障礙應(yīng)僅診斷為雙相情感障礙[4，51]。由于診斷的新穎性，還需要對DMDD進(jìn)行更多的研究，以建立明確的治療指南，以提高患者的生活質(zhì)量，最大限度地發(fā)揮他們的潛力[56]。

3 小結(jié)與展望

總而言之，由于診斷的復(fù)雜性，雙相障礙不僅容易被誤診，也存在過度診斷的問題。精神分裂癥、BPD、ADHD、DMDD等疾病往往曾被誤診為雙相障礙。過度診斷會給患者早早貼上雙相障礙的標(biāo)簽，錯失原發(fā)疾病的正確治療時機(jī)并給予不必要的治療，使患者的羞恥感增加，人際關(guān)系受損，經(jīng)濟(jì)情況受到打擊，無疑不利于患者疾病的后續(xù)進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸。故精神科醫(yī)師應(yīng)努力提高臨床能力，在接診患者時應(yīng)盡力重新審視各精神疾病交叉領(lǐng)域的診斷，提高共病的鑒別，進(jìn)行全面、深入的臨床檢查，警惕被診斷為雙相障礙的患者出現(xiàn)的不典型癥狀是否預(yù)示著不同的診斷結(jié)果。在可疑雙相障礙面前，全面關(guān)注情感癥狀，仔細(xì)識別輕度躁狂的癥狀和提示兩極分化的臨床特征，以及詢問側(cè)枝病史和使用篩查工具(如情緒問卷)，亦可能有助于限制誤診率[57]，使患者在疾病的早期階段得到正確的診斷，加快治療進(jìn)度，最大限度改善患者預(yù)后及節(jié)約醫(yī)療資源。