mGS評分對高血壓腦出血破入腦室患者術(shù)后不良結(jié)局預(yù)測價值

王如海 謝時帥 于強

腦出血是一種具有破壞性的腦卒中類型，國內(nèi)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示其占腦卒中的39.9%，具有較高的死亡率和致殘率[1]。據(jù)文獻報道，高達41%的腦出血患者可以觀察到腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的存在[2]。目前，雖已知腦室出血是預(yù)測腦出血預(yù)后的獨立危險因素[3]，但其嚴重程度對高血壓腦出血預(yù)后的影響尚不完全明確。本研究納入207例行手術(shù)干預(yù)的高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）破入腦室患者，通過采用腦室改良的Graeb評分（modified Graeb scale score，mGS） 評估腦室出血嚴重程度[4]，分析mGS評分對于高血壓腦出血破入腦室患者術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月至2019年6月我院207例行手術(shù)治療的HICH破入腦室患者臨床資料。病例納入標準：①年齡均大于18歲；②幕上及幕下HICH破入腦室患者，結(jié)合臨床癥狀、影像學檢查診斷明確；③均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)；④患者出院后3個月的隨訪資料完整。排除標準：①術(shù)后行二次手術(shù)者；②腦外傷、破裂的腦血管畸形或顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤出血等其他原因引起的腦出血患者；③既往有神經(jīng)功能缺陷、凝血功能障礙或長期接受抗凝藥、抗血小板藥物治療的患者；④肝、腎功能衰竭等嚴重基礎(chǔ)疾病患者；⑤患者在出院后隨訪的3個月內(nèi)再次發(fā)生腦卒中。

1.2 資料收集 收集患者年齡、性別、腦室外引流、梗阻性腦積水、腦疝、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、mGS、格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）等臨床資料?；颊咝g(shù)前均行頭顱CT檢查，采用mGS評分評估腦室出血嚴重程度，見圖1。腦室mGS評分作為半定量評分法，用于快速、精確評估腦室內(nèi)出血量及出血范圍，基于IVH的位置、每個腦室估計的血腫量、血腫導(dǎo)致的腦室擴張等3個因素，總分32分，計算方法見表1[5]。

圖1 高血壓腦出血破入腦室患者的腦室mGS評分 圖A示四腦室出血體積＞75%,且腦室擴張，其mGS=5分。圖B示三腦室出血體積＞75%,腦室無擴張，其mGS=4分；左側(cè)顳角及右側(cè)顳角無出血，腦室擴張，雙側(cè)顳角mGS均為1分。圖C示雙側(cè)枕角出血體積均＞25%～50%，腦室擴張。圖D示右側(cè)腦室出血體積＞75%，腦室擴張，其mGS評分為5分；左側(cè)腦室出血體積＞50%～75%，腦室擴張，其mGS評分為4分?；颊吣X室mGS評分=四腦室評分（5分）+三腦室評分（4分）+左側(cè)顳角評分（1分）+右側(cè)顳角評分（1分）+左側(cè)枕角評分（2分）+右側(cè)枕角評分（2分）+左側(cè)腦室評分（4分）+右側(cè)腦室評分（5分）=24分。

表1 腦室改良的Graeb評分具體評分方法

1.3 治療方法 HICH合并IVH患者入院后評估手術(shù)指征及手術(shù)時機，207例患者均行手術(shù)治療，其中腦室外引流者141例（68.7%），其余病例采取開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前及術(shù)后按HICH臨床路徑行規(guī)范化治療。

1.4 預(yù)后評估 通過分析HICH破入腦室患者出院后3個月的神經(jīng)功能狀態(tài)來評估GOS。根據(jù)GOS將患者分為預(yù)后不良組（GOSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級）106例和預(yù)后良好組（GOSⅣ、Ⅴ級）101例。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0(SPSS,INC;芝加哥，美國)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分數(shù)描述，組間比較采用檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。使用單因素和多因素logistic回歸分析，以評估改良的Graeb評分等各變量與預(yù)后這一因變量之間的關(guān)系。以HICH預(yù)后獨立危險因素為檢驗變量，以預(yù)后不良為狀態(tài)變量，利用Medcalc(版本19.0.2)軟件繪制受試者工作曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC），同時計算曲線下面積。檢測水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入207例HICH破入腦室的手術(shù)患者，其中男142例，女65例，年齡21～88歲，平均（61.69±10.49）歲。GCS 評分（7.47±2.46）分，mGS評分（14.85±6.18）分。行腦室外引流141例（68.7%），腦疝 56例（27.1%），梗阻性腦積水 58例（28.0%），中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)不清192例（92.8%）?；颊吲R床特征見表2。預(yù)后良好組與不良組性別、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)是否清晰無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），年齡、腦疝、GCS 評分、mGS、梗阻性腦積水組間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 患者臨床特征及相關(guān)因素

2.2 預(yù)測預(yù)后的多因素分析 對上述有統(tǒng)計學差異的因素，再進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腦疝、GCS評分、mGS評分為預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表 3。

表3 預(yù)測預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.3 腦室出血嚴重程度對預(yù)后的預(yù)測價值 以mGS評分等危險因素為檢驗變量，以預(yù)后為狀態(tài)變量繪制受試者特征工作（ROC）曲線。mGS評分的 AUC 為 0.839（95% CI：0.781～0.886，Z=12.843，P＜0.001），約登指數(shù)為 0.4893，截斷值 14，敏感度71.70%，特異度77.23%。年齡、腦疝、GCS評分、mGS評分等4個因素聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.903 （95% CI：0.854～0.939，P＜0.001），敏 感 度81.13%，特異度80.20%。而排除mGS評分這一危險因素，年齡、腦疝、GCS評分等3個因素聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的 AUC 為 0.767 （95% CI：0.704～0.823，P＜0.001）,敏感度73.58%，特異度71.29%。見表 4、圖2。

表4 不同危險因素預(yù)測預(yù)后的曲線下面積

圖2 不同危險因素對預(yù)后的預(yù)測能力的受試者特征工作曲線

3 討論

本研究納入207例高血壓腦出血破入腦室手術(shù)患者，預(yù)后不良（106例）發(fā)生率為51.2%，明顯高于既往文獻報道行手術(shù)治療的小腦出血破入腦室的不良預(yù)后發(fā)生率 （29.4%）[6]。本研究結(jié)果表明，高血壓腦出血破入腦室時，腦室出血嚴重程度（mGS＞14）和患者更差的預(yù)后有關(guān)，同時GCS評分（小于8分）、腦疝、年齡等因素均是預(yù)后不良的獨立危險因素。對于合并腦室出血（IVH）需行手術(shù)干預(yù)的高血壓腦出血患者，mGS評分具有預(yù)測不良預(yù)后的價值。

TUHRIM等[7]首次證明IVH體積與較高的30 d死亡率相關(guān)性。YOUNG等[8]認為，IVH體積20 mL是預(yù)測不良結(jié)果的閾值。然而有研究證明IVH體積低至6 mL增加腦出血后功能不良結(jié)果的可能性[9]。CHAN 等[10]報道 5～10 mL腦室出血量成為腦出血預(yù)后決策的重要閾值。各家學者關(guān)于腦室出血量影響腦出血預(yù)后的報道不一致，但預(yù)測預(yù)后的結(jié)論是一致、肯定的。本研究采用腦室改良的Graeb評分（mGS）預(yù)測高血壓腦出血破入腦室患者的預(yù)后，結(jié)局良好組的患者mGS平均為（11.20±4.60）分，結(jié)局不良組的患者平均 mGS為（18.32±5.45），二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊適GS評分越高則意味著腦室出血量越大、擴張程度越嚴重，患者預(yù)后不良發(fā)生率越高。腦室mGS評分作為半定量評價腦室出血量和腦室擴張程度的指標，具有較高的可信度[11]，與IVH體積有很好的相關(guān)性[12]。腦室mGS評分與最初的Graeb評分量表相比，mGS對腦出血后功能不良預(yù)后的預(yù)測準確性更高，可有效用于快速、精確評估腦室出血量及出血范圍、腦室擴張程度。TRIFAN等[3]研究發(fā)現(xiàn)早期的Graeb評分大于5分時，患者結(jié)局不良；HANSEN等[4]研究證明了mGS可以預(yù)測幕上自發(fā)性腦出血的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示行手術(shù)干預(yù)的HICH患者合并IVH時其腦室出血越嚴重，患者預(yù)后則越差，這與TRIFAN、HANSEN等學者研究結(jié)果一致。STEIN等[13]報道IVH評分對于預(yù)測SICH和腦室擴張患者30 d死亡率是可靠的。既往研究表明，用Graeb分數(shù)、IVH分數(shù)、LeRoux分數(shù)來衡量腦室出血后腦室擴張程度加重，都與腦出血不良預(yù)后相關(guān)[3,9]。本研究以mGS評分等危險因素為檢驗變量，以預(yù)后為狀態(tài)變量繪制不同的受試者特征工作（ROC）曲線。年齡、腦疝、GCS評分、mGS評分等4個因素聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的 AUC為 0.903；mGS評分的 AUC為 0.839；而排除mGS評分這一危險因素，年齡、腦疝、GCS評分等3個因素聯(lián)合預(yù)測預(yù)后的AUC為0.767。mGS評分在預(yù)測預(yù)后方面優(yōu)于年齡等其他危險因素。據(jù)目前所知，改良的Graeb評分作為腦室出血嚴重程度的評估工具，mGS＞14分患者預(yù)后更差。

本研究顯示，術(shù)前GCS評分低（＜8分）為高血壓腦出血患者3個月不良預(yù)后的預(yù)測因子。這一觀點與國內(nèi)外學者報道的一致。國外一項回顧性研究報道，入院時GCS評分低（＜9分），為ICH患者3個月時嚴重殘疾或死亡的預(yù)測因素[14]。國內(nèi)學者也報道了較低的GCS評分與HICH患者不良預(yù)后有關(guān)[15]。同時本研究還發(fā)現(xiàn)高齡、腦疝等因素是腦出血不良結(jié)局的危險因素，與既往文獻報道結(jié)果一致，而患者性別、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)是否清晰與患者預(yù)后無相關(guān)性。

綜上所述，對于HICH破入腦室手術(shù)患者，年齡、腦疝、GCS評分、mGS評分是其不良結(jié)局的獨立危險因素。mGS評分具有預(yù)測高血壓腦出血破入腦室患者術(shù)后不良結(jié)局的價值。但本研究為回顧性分析，部分指標獲取不夠全面，可能存在偏倚，有待進一步的研究。