某醫(yī)院藥學(xué)門診服務(wù)的分析與思考

王磊 王榛

【摘 要】：目的：探討藥學(xué)部門開展藥學(xué)服務(wù)的依據(jù)和實效。方法：首先，通過文獻調(diào)查法，梳理藥學(xué)服務(wù)的政策依據(jù)。其次，通過問卷調(diào)查分析藥學(xué)門診的開設(shè)實效。以公眾號向患者和本院醫(yī)護人員發(fā)放電子問卷。結(jié)果：合理用藥是關(guān)乎民生的重要問題，相應(yīng)的藥事服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。各醫(yī)院有必要結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索開設(shè)藥學(xué)門診，發(fā)展藥學(xué)部門服務(wù)職能。

【關(guān)鍵詞】：合理用藥;藥學(xué)門診;藥事管理

我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在從“集中于藥品改革”向“服務(wù)百姓、服務(wù)人民”方向自然轉(zhuǎn)化（張宇晴等，2016）。與此同時，醫(yī)院門診藥房的職能也由“藥事管理”向“藥學(xué)服務(wù)”轉(zhuǎn)變。在這個過程中，嚴禁藥房代管，取消藥品加成，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”蓬勃發(fā)展，“智慧藥房”廣受歡迎……種種現(xiàn)象既反映了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革成效，也顯現(xiàn)了人民群眾的對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求。在國家政策引導(dǎo)下，我院探索藥學(xué)服務(wù)職能，開設(shè)藥學(xué)門診，現(xiàn)將門診運營情況與反思作如下總結(jié)。

1 國家政策指導(dǎo)

2011年，衛(wèi)生部印發(fā)了《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標準（試行）》的通知。它明確了醫(yī)院藥學(xué)部門是醫(yī)院專業(yè)技術(shù)科室的地位，并依據(jù)醫(yī)院級別提出了設(shè)置相應(yīng)藥學(xué)部門的要求，以實現(xiàn)提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平的目的。2017年，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，引導(dǎo)全國藥事改革工作。2020年，國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局、國家醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》。這顯示了我國為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，采取強化醫(yī)療機構(gòu)藥事管理和深化藥學(xué)服務(wù)的舉措，可以說這是重構(gòu)了醫(yī)院藥學(xué)部門職能，對于拓展藥學(xué)服務(wù)廣度和深度重要意義。

通過對上述政策的梳理可知，我國為滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求，重視提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式。國家衛(wèi)生健康委員會鼓勵符合條件的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變藥學(xué)部門職能，開設(shè)藥學(xué)（咨詢）門診，提升藥事管理服務(wù)水平;這既是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精細化分工的必然。

2 藥學(xué)門診情況分析

我院積極響應(yīng)國家政策號召，發(fā)展藥學(xué)部門服務(wù)職能，于2019年7月開設(shè)藥學(xué)門診。藥學(xué)門診（pharmacist-managed clinic）又稱為藥物治療管理門診（ medication therapy management clinic，MT—MC），是指由藥師主導(dǎo)的，通過為患者提供用藥教育和用藥咨詢服務(wù)，并借助現(xiàn)代化的藥學(xué)監(jiān)護方法，促進患者安全有效執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)測計劃，提高藥物治療效果的一種醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分（許靜等，2019）。2020年1月，我院藥學(xué)門診室通過微信公眾號分類發(fā)放電子問卷550份，回收有效問卷537份，有效率97.64%，藥學(xué)門診問診量統(tǒng)計如圖1。

2.1 患者對藥學(xué)門診的需求度

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，97.3%的患者遇到過用藥問題，只有44.7%的患者知曉在取藥后就地向藥師咨詢藥物信息，52.1%的患者常常會選擇回到臨床醫(yī)生處進行藥物咨詢而忽略藥師應(yīng)有的作用。我院藥學(xué)門診的患者主要來源為門診藥師或?qū)пt(yī)推薦、藥學(xué)科普活動、網(wǎng)絡(luò)媒體宣教、親友或病友介紹等（文衍等，2017）。針對藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容需求的反饋可知，患者最渴望了解的問題為藥物的不良反應(yīng)，其占比為41%;之后依次為藥物的療效與藥物選擇，占比23%;與其他藥物相互作用或配伍禁忌占比17%;服藥的最佳時間與次數(shù)占比14%;其他相關(guān)問題（如用藥調(diào)整等）占比5%。

其中患者對藥物的不良反應(yīng)的關(guān)注，反映出患者在用藥方面的自我保護和保健意識越來越強，現(xiàn)階段藥學(xué)門診服務(wù)的簡單化與患者要求完善藥學(xué)服務(wù)之間的矛盾越來越明顯。在實際診療中常有患者因缺乏藥品相關(guān)專業(yè)知識，又無從獲得正確的建議，僅根據(jù)自身經(jīng)驗，擔(dān)心因服藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)從而抗拒用藥甚至要求退藥，造成用藥依從性較差。這提示了我院藥師應(yīng)多關(guān)注藥物不良反應(yīng)方面的知識，掌握足夠的專業(yè)知識和豐富的實踐經(jīng)驗，能夠正確告知患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率以及如何避免藥源性傷害等建議，提高患者的依從性和合理用藥安全。

2.2 本院醫(yī)護人員對藥學(xué)門診的認可度及建議

據(jù)調(diào)查，本院56%的醫(yī)護人員認為藥房的職能僅僅是保證藥品供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量。68%的醫(yī)護人員認可藥師的存在和作用，但對藥師的知識技能與具體工作內(nèi)容不太清楚，82%的臨床醫(yī)生對于由藥師提供全面、準確的藥物信息來幫助自己有著旺盛的需求。這提示了我院藥師需要不斷加強自己專業(yè)知識的積累，由“被動”服務(wù)臨床轉(zhuǎn)向“主動”為臨床服務(wù)，積極參與臨床團隊會診，向醫(yī)護人員提供更多有利于臨床實踐的用藥咨詢，普及用藥常識，告知對方有關(guān)藥物具體、適宜的服藥時間，以及與其他藥物和食物之間的相互影響，更加密切醫(yī)、藥、護、患之間的關(guān)系，從而提高藥師在醫(yī)護人員心目中的地位，共同守護人民群眾用藥安全。

3 藥學(xué)門診服務(wù)的問題與反思

開設(shè)藥學(xué)門診是改進醫(yī)療服務(wù)的重大舉措，上述調(diào)查統(tǒng)計從醫(yī)護人員、就診者兩個角度促使我院思考藥學(xué)門診服務(wù)的關(guān)鍵是什么？是滿足患者需求？是轉(zhuǎn)變工作方式？還是利用信息化手段？其實，世界衛(wèi)生組織（WHO）對這個問題給出了標準答案——“合理用藥”。當(dāng)然，在很多場合這一理念也被稱為“用藥安全”（Medication Without Harm）。合理用藥是全球面臨的一個重大問題。據(jù)世衛(wèi)組織估計，全球因用藥錯誤產(chǎn)生的醫(yī)療成本高達每年 420 億美元（WHO，2017）。據(jù)我院藥學(xué)門診調(diào)查，有53.2%患者認為自己沒有正確用藥;問診中發(fā)現(xiàn)，廣泛存在過度用藥、用藥不足和錯誤用藥可能導(dǎo)致附加的健康傷害。

合理用藥是指“患者收到的藥物適合其臨床需求，其劑量滿足其個體需求，持續(xù)適當(dāng)時間，且對患者本人及其社區(qū)的成本最低。”常言道：對癥下藥。患者普遍認為是醫(yī)生開具處方，自然該醫(yī)生解釋如何用藥;長久以來，醫(yī)生也習(xí)慣了患者取藥后回到診室咨詢用藥問題的現(xiàn)象。然而術(shù)業(yè)有專攻，且醫(yī)生是稀缺資源實在不必做用藥指導(dǎo)。因此我院藥學(xué)門診以“合理用藥”為核心開展服務(wù)有兩方面主要任務(wù)：一要提高患者用藥安全性和依從性，規(guī)范合理用藥;二要減輕醫(yī)生用藥指導(dǎo)負擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和治療效果（Arnold，2015）。要切實加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，我院將從以下幾個方面著手。第一，建立完善藥師職稱制度，推動藥學(xué)部門轉(zhuǎn)型。聘任高級藥學(xué)人才負責(zé)醫(yī)院藥事管理，并參與醫(yī)院管理決策，讓藥學(xué)部門和藥事工作得到全院的高度重視。完善藥學(xué)部門崗位職責(zé)，參照醫(yī)護人員建立職稱體系，讓調(diào)劑、審方、臨床等各級別藥師各司其職。一方面激勵低級別藥師向高級別晉升;另一方面為滿足患者臨床需求，引進有效臨床藥師。第二，建設(shè)“智慧藥房”，提高服務(wù)效率。優(yōu)化門診藥房調(diào)劑流程，通過增設(shè)自助簽到機、智能配藥機，智能儲存柜，實行藥品貨位精益化、路徑化管理形成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)藥服務(wù)。藥師利用空余時間編寫有關(guān)疾病預(yù)防、保健和用藥常識等宣傳資料，采用通俗易懂的語言及文字，普及藥學(xué)知識;高級藥學(xué)人才還可以編寫在線用藥辭典，將其鏈接放入醫(yī)院網(wǎng)頁或公眾號中，定時更新和補充前沿資訊，方便醫(yī)護人員與患者們了解查詢。第三，探索臨床藥師指導(dǎo)合理用藥的工作機制。在電子化處方的基礎(chǔ)上，收集患者用藥記錄。通過藥學(xué)部門逐步建立符合疾病治療特點用藥標準和規(guī)范，設(shè)置處方合理用藥基本規(guī)范，優(yōu)化醫(yī)生用藥行為（梅昕等，2015）。第四，保障藥學(xué)門診的開設(shè)，藥師面向患者提供適時的、動態(tài)的藥學(xué)服務(wù)，為患者提供精準的用藥指導(dǎo)（李偉強等，2015）。目前患者們正在逐漸適應(yīng)藥學(xué)門診?；颊咛峁┰敿毜脑\斷信息、檢查報告和用藥信息，藥師就能根據(jù)其個體差異和生理病理狀況優(yōu)化用藥方案，減少患者藥費支出和避免藥物不良反應(yīng)（Chung EK等，2016）。

總的說來，我院主動適應(yīng)新形勢新要求，強化藥學(xué)部門管理，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，在這個過程既有問題也有機遇。通過藥學(xué)部門變被動保障為主動服務(wù)，以開設(shè)藥學(xué)門診為契機必將在一定程度上提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平（張科飛，2019）。

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