基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多學(xué)科主題藥學(xué)查房模式的探索與實(shí)踐

楊 磊，肖 瑾，林意菊，鄒治木，聶彩霞，尹思敏

大理市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，大理671000

藥學(xué)查房是追蹤、監(jiān)護(hù)藥物治療過程的一種手段，其目的是為患者提供用藥監(jiān)護(hù)、進(jìn)行用藥教育、解答用藥咨詢[1]。然而，我國(guó)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展時(shí)間較短，現(xiàn)有的藥學(xué)查房模式在統(tǒng)一性、合理性方面還存在一定的改進(jìn)空間[2]。為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)師用藥行為，促進(jìn)合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，本院結(jié)合實(shí)際情況，探索并初步建立多學(xué)科協(xié)作的主題藥學(xué)查房新工作模式。學(xué)查房工作實(shí)施方案》；②醫(yī)院與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂合理用藥指標(biāo)責(zé)任狀；③制定每月藥學(xué)查房主題及藥學(xué)查房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④每月開展藥學(xué)查房前由臨床藥學(xué)室組織召開藥學(xué)查房工作會(huì)議，并對(duì)查房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一培訓(xùn)；⑤現(xiàn)場(chǎng)抽查科室合理用藥情況；⑥現(xiàn)場(chǎng)對(duì)藥學(xué)查房情況予以匯總及反饋；⑦每季度總結(jié)藥學(xué)查房情況，于OA 系統(tǒng)通報(bào)。藥學(xué)查房流程見圖1。

圖1 藥學(xué)查房工作流程圖

1 多學(xué)科主題藥學(xué)查房模式的建立

1.1 醫(yī)院成立藥學(xué)查房領(lǐng)導(dǎo)組

在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)指導(dǎo)下成立藥學(xué)查房領(lǐng)導(dǎo)組，成員由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)管、感染控制及臨床專家組成。

1.2 醫(yī)院成立藥學(xué)查房專家組

組建藥學(xué)查房專家組，負(fù)責(zé)組織實(shí)施藥學(xué)查房的業(yè)務(wù)工作。成員由臨床藥師、調(diào)劑藥師（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求主管藥師及以上且工作年限>5 年）、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感染控制、質(zhì)管人員及臨床專家組成。

2 多學(xué)科主題藥學(xué)查房的實(shí)踐

2.1 工作流程

①于2019 年制定了 《大理市第一人民醫(yī)院藥

2.2 查房的內(nèi)容

2.2.1 制定藥學(xué)查房主題 每月面向院內(nèi)各臨床科室組織藥學(xué)查房工作，制定藥學(xué)查房主題，立題內(nèi)容為抗菌藥物專項(xiàng)、重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)（包括糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、血液制品）、合理用藥專項(xiàng)（包括患者用藥史、臨床給藥準(zhǔn)確性、用藥差錯(cuò)/用藥錯(cuò)誤、用藥指導(dǎo)/教育抽查）、自備藥品管理、病區(qū)藥品管理。

2.2.2 建立查房標(biāo)準(zhǔn) （1）重點(diǎn)查房科室（病區(qū)）入選標(biāo)準(zhǔn)：①藥占比高；②處方審核和點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)存在用藥問題突出；③抗菌藥物專項(xiàng)考核指標(biāo)不達(dá)標(biāo)；④基藥使用率不達(dá)標(biāo)；⑤科室和醫(yī)生平均醫(yī)療費(fèi)用金額排名靠前；⑥患者日均用藥金額排名靠前；⑦患者日均用藥品種數(shù)排名靠前；⑧重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額、數(shù)量排名靠前；⑨醫(yī)囑差錯(cuò)率較高；⑩患者自帶藥品使用不符合管理規(guī)定；1○護(hù)士給藥問題較多；12○藥房退藥率較高。查房時(shí)重點(diǎn)關(guān)注住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高、病情復(fù)雜、聯(lián)合用藥較多的患者。滿足以上1 條或多條的確定為重點(diǎn)查房科室（病區(qū)）。

（2）科學(xué)制定藥學(xué)查房相關(guān)考核指標(biāo)：結(jié)合醫(yī)改要求，藥占比控制、臨床路徑管理、醫(yī)保DRGS 付費(fèi)管理、藥物臨床適用相關(guān)制度和規(guī)范科學(xué)制定藥學(xué)查房相關(guān)的考核量表[3]，并每季度對(duì)相關(guān)考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

2.2.3 科室（病區(qū)）現(xiàn)場(chǎng)抽查 每月安排專家組成員到現(xiàn)場(chǎng)抽查科室（病區(qū)）運(yùn)行病歷，根據(jù)每月藥學(xué)查房主題查看合理用藥情況，包括：①用藥適應(yīng)癥、用藥劑量、給藥途徑、用藥頻次、療程、藥物相互作用、用藥禁忌；②查看入院前用藥、既往用藥史、藥物過敏史等是否記錄；③查看自備藥品管理，包括是否簽署知情同意書、是否開具醫(yī)囑等；④查看護(hù)理給藥情況，包括給藥準(zhǔn)確性（人準(zhǔn)確、藥品準(zhǔn)確、給藥途徑準(zhǔn)確、時(shí)間準(zhǔn)確）、給藥條件合理性（避光藥品應(yīng)避光輸注等）；⑤查看病區(qū)急救藥品、麻醉藥品、高警示藥品、備用藥品的使用情況；⑥詢問患者是否發(fā)生藥品不良反應(yīng)，查看臨床處置情況、是否上報(bào)情況；⑦詢間是否對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育。

2.2.4 查房情況的匯總和反饋 根據(jù)藥學(xué)查房情況，及時(shí)填寫《科室（病區(qū)）合理、安全用藥評(píng)估表》和科室（病區(qū)）藥學(xué)查房意見表，其表一式兩份，檢查組與科室各一份備案。

2.2.5 開展藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)估 藥學(xué)部每季度匯總藥學(xué)查房結(jié)果，開展藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，通過匯總分析本季度藥學(xué)查房的各科室藥物使用情況；對(duì)每季度的藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、頻繁超適應(yīng)癥和超劑量使用、多次發(fā)生藥品不良反應(yīng)的藥品等，及時(shí)研析原因，必要時(shí)限量、變更廠家或停止采購(gòu)。

2.3 實(shí)施多學(xué)科主題藥學(xué)查房干預(yù)用藥問題分析

2.3.1 藥學(xué)查房現(xiàn)場(chǎng)抽查病例情況及存在缺陷共抽查病例644 例，干預(yù)問題247 例，接受干預(yù)231例，接受率為93.52%（見表1）。在10 個(gè)專項(xiàng)中發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用科室存在的共性問題及突出問題。如：抗菌藥物專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)骨科和泌尿外科等圍手術(shù)期預(yù)防選藥不合理、療程過長(zhǎng)等問題突出；大部分門急診醫(yī)生全身使用糖皮質(zhì)激素未簽署患者知情同意書；質(zhì)子泵抑制劑無指征用藥普遍；中藥注射劑使用無指征和使用前后未沖管等問題。通過多學(xué)科主題藥學(xué)查房模式，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行抽查，工作思路清晰，重點(diǎn)突出。通過面對(duì)面溝通交流方式對(duì)存在問題進(jìn)行總結(jié)反饋，如此，臨床醫(yī)生很容易接受。

表1 藥學(xué)查房干預(yù)用藥問題類別、構(gòu)成比和干預(yù)接受率

2.3.2 現(xiàn)場(chǎng)抽查合理用藥相關(guān)信息記錄不夠規(guī)范部分醫(yī)生不重視患者用藥史的記錄，抽查病例中既往用藥史和藥物過敏史缺失或記錄不規(guī)范現(xiàn)象突出。使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的病歷病程中無記錄或記錄不完整。在藥物不良反應(yīng)發(fā)生的病例中，病程未記錄該例處置過程或記錄不完整。以上共性問題，通過藥學(xué)查房現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)反饋，要求相關(guān)科室限期完成整改，取得較好成效。

2.3.3 現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理給藥情況及存在問題 發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑靜脈輸液瓶簽單未規(guī)范記錄加藥時(shí)間和責(zé)任護(hù)士簽字，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間觀念不強(qiáng)，導(dǎo)致靜脈給藥時(shí)間不準(zhǔn)確等問題較普遍。特殊使用藥品如避光藥品，護(hù)士未按要求規(guī)范使用避光輸液器。與患者交流溝通，發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)藥時(shí)用藥宣教不規(guī)范，致患者對(duì)口服藥物不熟悉用法用量，使用特殊劑型的患者仍然不會(huì)正確使用該藥。由于專業(yè)的限制，護(hù)士對(duì)藥學(xué)知識(shí)較為生疏，通過多學(xué)科主題藥學(xué)查房，臨床藥師積極與醫(yī)護(hù)合作，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)價(jià)值，在藥學(xué)查房中做好用藥教育[4]。

2.3.4 病區(qū)藥品管理 通過常規(guī)檢查和藥學(xué)查房檢查，本院麻醉藥品、精神藥品、高危藥品、冷藏藥品和急救藥品管理日趨規(guī)范，多學(xué)科共同合作模式使病區(qū)藥品的管理水平有較大的提高。

2.4 多學(xué)科主題藥學(xué)查房服務(wù)前后效果對(duì)比分析

將2019 年開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房后與2018年未開展前同期數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，本院開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房后，門診患者抗菌藥物、急診患者抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口預(yù)防用藥率均低于未開展前；基本藥物使用金額比率和處方合格率均高于未開展前（P<0.05）。見表2。

表2 本院開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房服務(wù)前后效果分析

3 開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房的意義

3.1 實(shí)現(xiàn)以合理用藥為核心的多學(xué)科合作模式

在整個(gè)主題藥學(xué)查房中，不僅僅是醫(yī)、藥、護(hù)的協(xié)作，還有醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、感染控制等學(xué)科和部門的共同參與，為多學(xué)科協(xié)作與交流，是團(tuán)隊(duì)精神的良好體現(xiàn)。多學(xué)科知識(shí)的交叉融合保證了藥學(xué)查房的有效開展。由于醫(yī)生和藥師在選藥用藥上考慮問題的角度不同，某些問題藥師提出建議后，醫(yī)生并不完全認(rèn)同，而臨床醫(yī)生的處方行為又依賴各種臨床指南和臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有真正從藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)角度來思考用藥，再加上患者個(gè)體化治療的特殊性，使得醫(yī)藥雙方在選藥用藥上產(chǎn)生一定的分歧。通過現(xiàn)場(chǎng)的藥學(xué)查房，可以進(jìn)行溝通、討論、磋商來達(dá)成共識(shí)，尋求最佳的用藥方案，從而提高了醫(yī)療水平。臨床藥師通過多方位的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)對(duì)臨床合理用藥起到促進(jìn)作用。

3.2 主題藥學(xué)查房模式效果顯著

藥學(xué)查房是追蹤、監(jiān)護(hù)藥物治療過程的一種手段，不同于醫(yī)療查房，藥學(xué)查房是最近幾年才逐漸在國(guó)內(nèi)發(fā)展起來的藥學(xué)活動(dòng)的一種形式，是藥師直接與患者接觸、獲取第一手藥學(xué)信息的重要途徑，也是臨床藥師向患者傳遞用藥教育的重要手段[5]。通過藥學(xué)查房的開展，充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)化、人性化的特點(diǎn)，其主要形式有新入院患者查房、重點(diǎn)關(guān)注患者跟蹤查房、常規(guī)巡查以及出院前查房[6]。本院在藥學(xué)查房實(shí)踐中積極探索多學(xué)科協(xié)作的主題藥學(xué)查房新模式，根據(jù)日常處方質(zhì)控情況選擇查房的主題內(nèi)容和重點(diǎn)科室，它規(guī)范了藥學(xué)查房的步驟，與現(xiàn)行藥學(xué)查房模式相比，具有簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、思路清晰、針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，容易在查房中發(fā)現(xiàn)不合理用藥的共性和突出問題，發(fā)現(xiàn)問題后運(yùn)用FOCUSPDCA 循環(huán)，即焦點(diǎn)管理循環(huán)方法進(jìn)行藥事質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7]。此種新模式的應(yīng)用，對(duì)持續(xù)提高臨床合理用藥和藥事管理水平效果顯著。

3.3 規(guī)范醫(yī)生用藥行為

新藥學(xué)查房模式采取多學(xué)科共同參與、溝通、提醒、反饋等多種方法對(duì)臨床不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行實(shí)質(zhì)性干預(yù)，從而規(guī)范了臨床醫(yī)生用藥行為。針對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)用藥不合理現(xiàn)象突出的科室，對(duì)其進(jìn)行限期整改和合理用藥培訓(xùn)，對(duì)問題突出的醫(yī)生進(jìn)行溝通約談，將每月查房考核結(jié)果納入醫(yī)生績(jī)效和部門年度綜合目標(biāo)考核體系，從而降低不合理用藥的發(fā)生率，使處方質(zhì)量明顯得到提高，在促進(jìn)臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，也增進(jìn)了學(xué)科間交流，減少了臨床醫(yī)療隱患[8]。

3.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意義

開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房模式后，本院抗菌藥物專項(xiàng)指標(biāo)得到優(yōu)化，基本藥物使用率和處方合格率均高于開展前，表明醫(yī)院開展多學(xué)科主題藥學(xué)查房可有效提升臨床合理用藥水平，優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)生不合理用藥問題明顯減少，患者不合理的醫(yī)藥費(fèi)用支出比例降低[9]，具有較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

4 小 結(jié)

多學(xué)科主題藥學(xué)查房由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)管、感染控制及臨床專家多學(xué)科共同參與，圍繞“合理用藥”的各主題展開，從用藥的“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”三個(gè)方面衡量臨床用藥的合理性，是行政與專業(yè)的有機(jī)結(jié)合，通過行政平臺(tái)，推動(dòng)臨床藥事管理工作，規(guī)范醫(yī)生處方行為，確保臨床用藥合理精準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與提高[4]。本院探索開展的多學(xué)科主題查房模式具有主題鮮明工作思路清晰、針對(duì)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)中具有一定的參考應(yīng)用價(jià)值。