云南白藥氣霧劑與復(fù)方利多卡因乳膏在PICC 置管鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

楊滿(mǎn)紅，陳娟娟，劉小紅，張明君，林妙芬，袁玉香，梁曉一，鄭玉玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東510230）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、能避免頻繁靜脈穿刺的痛苦、保護(hù)外周血管、方便輸液等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用［1］。調(diào)查顯示，疼痛是導(dǎo)致病人拒絕PICC 的主要原因［2］，實(shí)施PICC 過(guò)程中病人要經(jīng)歷4 次疼痛感受，分別是鋼針穿刺血管、注射利多卡因麻醉劑、皮膚擴(kuò)口、組合導(dǎo)入鞘進(jìn)入血管時(shí)［3］。2006 年美國(guó)輸液協(xié)會(huì)將輸液疼痛作為護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)［4］，無(wú)痛或者微痛置管是臨床護(hù)士置管希望達(dá)到的目標(biāo)。楊月婷等［3］報(bào)道，復(fù)方利多卡因乳膏能有效降低病人在PICC 置管中的疼痛程度，并避免了注射利多卡因麻醉劑的疼痛，但使用利多卡因乳膏止痛操作準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，準(zhǔn)備工作煩瑣。本研究從疼痛評(píng)分和病人滿(mǎn)意度評(píng)分等方面，綜合評(píng)價(jià)云南白藥氣霧劑代替利多卡因乳膏在PICC 穿刺過(guò)程中鎮(zhèn)痛的可行性，并探索更佳的臨床PICC 置管麻醉方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年1 月—2017 年7 月在我科住院的腫瘤病人93 例為研究對(duì)象，采用信封抽簽決定分組，分為利多卡因乳膏組（A 組，30 例）、云南白藥氣霧劑組(B 組，31 例)、利多卡因乳膏+云南白藥氣霧劑組聯(lián)合用藥組（C 組，32 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80 歲；②意識(shí)清楚,能正確表達(dá)痛覺(jué)；③無(wú)利多卡因過(guò)敏史；④無(wú)云南白藥過(guò)敏史；⑤無(wú)乙醇過(guò)敏史；⑥出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)無(wú)異常；⑦能配合完成調(diào)查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不是自愿參加的病人；②不能全程參與研究的人員；③不能依從研究方案者。其中男61例，女32 例；鼻咽癌37 例，肺癌18 例，食管癌9 例，宮頸癌9 例，喉癌6 例，其他腫瘤14 例。3 組病人的性別、年齡、病種等基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 3 組病人均采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)（MST），由我科具有PICC 置管認(rèn)證資格的2 名護(hù)士進(jìn)行操作,助手均受過(guò)PICC 專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，熟悉PICC 置管流程。選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4 Fr 3 項(xiàng)瓣膜式PICC 導(dǎo)管、第5 代血管超聲導(dǎo)引儀器。

1.2.2 操作方法 A 組：置管前超聲評(píng)估病人血管直徑、走向、分支及靜脈瓣情況，在肘橫紋上7～14 cm 區(qū)域選擇擬置管靜脈并做好標(biāo)記，測(cè)量擬置管長(zhǎng)度，囑病人清潔手臂，穿刺前60 min 以復(fù)方利多卡因乳膏涂抹穿刺點(diǎn)周?chē)つw，用量約1.5 g/10 cm2，面積1.5 cm×3.0 cm，厚度約1 mm。涂藥后60～120 min，洗凈手臂藥膏，常規(guī)消毒皮膚,置管，置管過(guò)程中分別評(píng)估鋼針穿刺皮膚、皮膚擴(kuò)口、組合血管導(dǎo)入鞘置入血管3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分。置管成功后拍胸部X 線(xiàn)片定位導(dǎo)管位置，記錄置管疼痛情況。置管當(dāng)天及第2 天了解病人滿(mǎn)意度并記錄。B 組：置管前準(zhǔn)備同A 組，以穿刺點(diǎn)為中心，距離手臂5～10 cm 局部外噴云南白藥氣霧劑3～5 噴，面積10 cm×10 cm，自然待干。常規(guī)整臂皮膚消毒，建立最大無(wú)菌區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。置管評(píng)估與記錄同A 組。C 組：置管前準(zhǔn)備同A 組，穿刺前60 min 在擬穿刺區(qū)域使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹穿刺點(diǎn)周?chē)つw，用量約1.5 g/10 cm2，面積1.5 cm×3.0 cm，厚度約1 mm。PICC 穿刺前使用云南白藥氣霧劑噴涂穿刺點(diǎn)周?chē)つw（兩藥使用順序不可更改），面積約10 cm×10 cm，待干。疼痛及滿(mǎn)意度評(píng)估、記錄同A 組。1.2.3 測(cè)評(píng)工具

1.2.3.1 自制操作手冊(cè) 記錄病人性別、年齡、疾病名稱(chēng)及分期、PICC 導(dǎo)管型號(hào)、病人穿刺時(shí)的疼痛評(píng)分、穿刺次數(shù)、穿刺后并發(fā)癥、病人對(duì)護(hù)士操作的滿(mǎn)意度。

1.2.3.2 疼痛測(cè)評(píng)工具 采用馬克蓋爾法［5］在鋼絲穿刺、皮膚擴(kuò)口、穿刺血管鞘3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)估。0 分為無(wú)痛。輕度疼痛（1～3 分）：有輕微疼痛，面部表情無(wú)改變，無(wú)任何反應(yīng)，局部無(wú)痛計(jì)1 分；局部輕微疼痛計(jì)2 分；局部疼痛計(jì)3 分。中度疼痛(4～6 分)：自覺(jué)疼痛，面部表情稍緊張、皺眉，局部刺痛計(jì)4 分；自覺(jué)疼痛，面部表情緊張、皺眉，局部刺痛計(jì)5 分；自覺(jué)疼痛，面部表情緊張、皺眉，局部明顯刺痛計(jì)6 分；重度疼痛（7～10 分）：自覺(jué)疼痛，有縮回上肢的抵抗動(dòng)作，張口，穿刺點(diǎn)疼痛計(jì)7 分；自覺(jué)疼痛，有縮回上肢的抵抗動(dòng)作、張口呻吟、穿刺點(diǎn)疼痛可以忍受計(jì)8 分；自覺(jué)疼痛，有縮回上肢的抵抗動(dòng)作、張口呻吟、穿刺點(diǎn)明顯疼痛可以忍受計(jì)9 分；自覺(jué)疼痛，有縮回上肢的抵抗動(dòng)作，張口呻吟，穿刺點(diǎn)疼痛難以忍受計(jì)10 分。由助手根據(jù)病人表情及肢體動(dòng)作進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.2.3.3 滿(mǎn)意度調(diào)查表 為自制調(diào)查表，由病人在置管當(dāng)日、置管第2 日對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、操作前健康指導(dǎo)、操作中健康指導(dǎo)、操作后健康指導(dǎo)5 個(gè)項(xiàng)目打分。非常滿(mǎn)意計(jì)5 分，滿(mǎn)意計(jì)4 分，一般滿(mǎn)意計(jì)3分，不滿(mǎn)意計(jì)2 分，非常不滿(mǎn)意計(jì)1 分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人PICC 置管過(guò)程中疼痛程度比較（見(jiàn)表1）

表1 3 組病人PICC 置管過(guò)程疼痛評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 3 組病人PICC 置管過(guò)程疼痛評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與A 組比較，P＜0.05；②與B 組比較，P＜0.05。

組別A 組B 組C 組穿刺血管鞘3.24±0.23 3.39±0.21①2.88±0.28①②例數(shù)30 31 32鋼針穿刺2.00±0.25 1.90±0.17 1.28±0.12①②皮膚擴(kuò)口3.26±0.24 3.45±0.32①2.75±0.31①②

2.2 3 組病人置管不同時(shí)間滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表2）

表2 3 組病人置管不同時(shí)間滿(mǎn)意度比較（±s） 單位：分

表2 3 組病人置管不同時(shí)間滿(mǎn)意度比較（±s） 單位：分

①與A 組比較，P ＜0.05；②與B 組比較，P ＜0.05。

組別A 組B 組C 組置管第2 日23.76±0.39 24.68±0.22①②24.38±0.30①②例數(shù)30 31 32置管當(dāng)日22.91±0.43 24.13±0.32①24.06±0.33①

3 討論

PICC 應(yīng)用可避免病人頻繁靜脈穿刺的痛苦，但置管是一項(xiàng)有創(chuàng)操作。成人PICC 穿刺針（21G）粗且長(zhǎng)，為了提高穿刺成功率，防止刺破血管，進(jìn)針過(guò)程相對(duì)較慢。人體的游離神經(jīng)末梢廣泛分布于表皮、真皮，病人對(duì)靜脈穿刺疼痛敏感。針頭刺破表皮后，激活外周感受器，組織釋放致痛物質(zhì)，作用于游離神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛覺(jué)，傳入中樞神經(jīng)，使病人產(chǎn)生痛覺(jué)，進(jìn)而加重病人的緊張情緒，產(chǎn)生行為和舉止改變，影響置管過(guò)程。PICC 置管過(guò)程中，病人要經(jīng)歷3 次疼痛感受，分別是鋼針穿刺血管、皮膚擴(kuò)口、穿刺血管鞘時(shí)，穿刺血管后皮內(nèi)注射利多卡因局部麻醉是臨床普遍采用的鎮(zhèn)痛措施，但這一方法忽略了鋼針穿刺血管時(shí)所導(dǎo)致的疼痛以及皮內(nèi)注射利多卡因時(shí)的疼痛。楊月婷等［3］報(bào)道，采用復(fù)方利多卡因乳膏提前涂抹穿刺局部皮膚能取得和皮內(nèi)注射利多卡因同樣的鎮(zhèn)痛效果，而且有效減輕了鋼針穿刺血管時(shí)發(fā)生的疼痛，避免皮內(nèi)注射利多卡因的疼痛。吳婭利等［6］指出，使用復(fù)方利多卡因乳膏時(shí)，為了達(dá)到最佳的麻醉效果必須先把局部皮膚清潔干凈，防止皮膚油脂及角質(zhì)層影響藥物吸收，局部涂抹量也要達(dá)到規(guī)定藥量，必須用薄膜覆蓋乳膏使藥物盡快吸收，乳膏保留時(shí)間至少1 h 以上。但是，臨床護(hù)理工作量大，提前1 h 做操作準(zhǔn)備工作，不但耗時(shí)長(zhǎng)，增加護(hù)士工作量，而且病人也可能因等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生焦慮，增加病人的緊張情緒。

云南白藥氣霧劑由云南白藥和拋射劑組成，具有劑量小、分布均勻、起效快、使用方便等特點(diǎn)，通過(guò)皮膚吸收產(chǎn)生活血散瘀、消腫止痛功效［7-8］，常用于跌打損傷、淤血腫痛、肌肉酸痛及風(fēng)濕疼痛的治療，療效確切、安全。B 組31 例病人，鋼針穿刺、皮膚擴(kuò)口及穿刺血管鞘時(shí)的疼痛評(píng)分與A 組比較差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都小于4 分，屬于輕度疼痛，證明云南白藥氣霧劑在PICC 置管過(guò)程中能取得與復(fù)方利多卡因乳膏類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果。但復(fù)方利多卡因乳膏需要涂抹在穿刺點(diǎn)周?chē)つw上，厚度和范圍都要達(dá)到要求，且時(shí)間不能少于60 min。云南白藥氣霧劑只需噴嘴正對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚，保證覆蓋穿刺范圍，自然干燥即可，節(jié)約操作時(shí)間約55 min。不但減少整個(gè)操作耗時(shí)，病人也無(wú)須體會(huì)等待的煎熬，病人的滿(mǎn)意度也更高。課題組研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，復(fù)方利多卡因乳膏（5 g/支）價(jià)格為36～46 元，每例病人使用量?jī)r(jià)值約18 元，云南白藥氣霧劑價(jià)格為32.0～49.9 元/支，每例病人使用量?jī)r(jià)值不足1 元。使用云南白藥氣霧劑鎮(zhèn)痛可在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PICC 穿刺前應(yīng)用云南白藥氣霧劑能有效緩解病人的疼痛，比單純使用復(fù)方利多卡因乳膏更便捷，經(jīng)濟(jì)成本更低，病人滿(mǎn)意度更高。兩種藥物聯(lián)合使用能有效提高PICC 置管鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到微痛置管目標(biāo)，并且符合超前鎮(zhèn)痛的理念［9］。