老年骨折病人人口學、心理特征及院外康復需求分析

代永婭，江智霞*，袁曉麗，黃 迪，吳 瓊，蘇 濤

（1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州563099；2.遵義醫(yī)科大學護理學院）

最新人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年底，我國60歲及以上老年人口達2.54 億人，占18.1%，較2018 年新增500 萬人[1]。老年人骨骼脆弱，身體機能下降，易發(fā)生骨折。老年骨折具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率及康復時間長的特點[2]。老年人發(fā)生骨折的風險與年齡的增長呈正相關[3]，50 歲以上人群常受到骨質(zhì)疏松性骨折的困擾[4]，60 歲以上的骨折病人住院期間死亡率約占11%[5]，骨折出院病人1 年內(nèi)2 次骨折發(fā)生率為42.6%[6]，10 年內(nèi)2 次骨折發(fā)生率為70.0%，多數(shù)骨折病人康復效果欠佳，生活質(zhì)量下降[7]。影響骨折病人院外康復效果的因素眾多[8]，大部分病人及家屬缺乏疾病相關知識，院外依賴醫(yī)護人員提供健康指導[9]。本研究總結(jié)老年骨折病人人口學、心理特征及院外康復需求，旨在為老年人骨折預防宣教及術后康復計劃制定提供參考意見。

1 對象與方法

1.1 研究對 象 選擇2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院治療后出院的病人?；仡櫺苑治霾±{入標準：①年齡≥60 歲；②疾病臨床診斷為骨折。排除標準：相關信息缺失無法統(tǒng)計。質(zhì)性訪談病人納入標準：①年齡≥60 歲；②疾病臨床診斷為骨折；③現(xiàn)居住在研究醫(yī)院所在地附近兩城區(qū)；④自愿參加本調(diào)查。排除標準：①相關病例信息缺失無法統(tǒng)計；②不能正確理解相關問題、接收信息并提供資料。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 向醫(yī)院病案管理科提交病案調(diào)查申請并簽署保密協(xié)議，獲取病案號后通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）查閱病例詳情。查閱、分析文獻并咨詢專家意見后完成訪談提綱，提綱內(nèi)容包括病人對院外康復的看法；對康復現(xiàn)狀的滿意程度；康復過程中遇到的難題、有何康復需求。訪談采用半結(jié)構(gòu)訪談方式，訪談病人數(shù)量的確定以收集到的資料飽和為準[10]。1.2.2 質(zhì)量控制 由2 名研究人員抽取病例資料進行雙人查對，保證資料的可靠性；質(zhì)性訪談前對研究人員進行技巧培訓，訪談時采用雙人訪談，訪談后研究人員于24 h 內(nèi)交叉對收集的資料進行獨立轉(zhuǎn)錄，差異處通過討論達成最終意見。

1.2.3 資料分析及統(tǒng)計學方法 運用Excel 和SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)整理、分析，定量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差（±s）描述；非正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述。計數(shù)資料以率/構(gòu)成比（%）表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。假設檢驗采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05，即P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。訪談資料采用Colaizzi 現(xiàn)象學七步法進行分析[11]，研究者結(jié)合病人感受及自身見解形成最終的主題。

2 結(jié)果

2.1 老年骨折出院病人一般資料 本組共納入1 920例骨折出院病人，首次骨折1 871 例，占97.45%。2016年 出 院703 例，2017 年 出 院679 例，2018 年 出 院538 例；性別：男886 例，女1 034 例，女性骨折病人是男性的1.17 倍；年齡60～69 歲1 005 例，70～79 歲621 例，80～89 歲261 例，≥90 歲33 例；職業(yè)：國家公務員114 例，專業(yè)技術人員12 例，工人4 例，農(nóng)民1 765 例，無業(yè)5 例，其他20 例；婚姻狀況：已婚1 913 例，未婚4 例，離婚1例，喪偶2 例；居住地類型：城市375 例，城鎮(zhèn)341 例，農(nóng)村1 204 例；醫(yī)療付費方式：職工醫(yī)保357 例，居民醫(yī)保91 例，新農(nóng)合975 例，全公費2 例，全自費495 例；骨折既往史：有49 例，無1 871 例；骨折季節(jié)：春季551 例，夏季519 例，秋季328 例，冬季522 例；住院天數(shù)：＜1 d 13例，1～14 d 1 320 例，15～29 d 420 例，≥30 d 167 例；醫(yī)療及手術并發(fā)癥：有37 例，無1 883 例；住院天數(shù)中位數(shù)為10 d，發(fā)生醫(yī)療及手術并發(fā)癥病人住院天數(shù)中位數(shù)為17 d。

2.2 骨折部位 老年骨折傷害部位排序前5 位依次為股骨760 例（39.58%）、脛腓骨167 例（8.70%）、肱骨144 例（7.50%）、腰 椎142 例（7.40%）、頸 椎134 例（6.98%），前5 位傷害部位百分比累計占全部傷害部位構(gòu)成的70.16%，其余各傷害部位數(shù)量合計占29.84%。不同傷害部位年齡構(gòu)成比較見表1。

表1 不同年齡段傷害部位分布（n=1 920） 單位：例（%）

2.3 訪談對象一般資料 本次訪談共納入老年骨折病人10 例，男2 例，女8 例；年齡（70.00±9.21）歲；未持續(xù)康復鍛煉者2 例，居家康復者5 例，機構(gòu)康復者3 例；4 例出院病人表示對康復現(xiàn)狀滿意。受訪者一般資料見表2。

表2 訪談病人基本資料表

2.4 訪談結(jié)果 半結(jié)構(gòu)訪談提煉兩個主題：①老年骨折病人院外康復心理狀況（恐懼、焦慮、顧慮、期待、失落、惱火、主動、懈怠、依賴、困惑、無奈、愉悅、遺憾共13 種）；②老年骨折病人院外康復需求包括康復知識需求（疾病相關知識、手術相關知識、康復相關知識）、康復動機需求（經(jīng)濟支持、家庭成員及病友鼓勵）、康復技術需求（充足且能有效利用社區(qū)康復資源）、康復形式需求（傾向形式簡單且易獲取的居家康復方法）。

2.4.1 老年骨折病人院外康復心理狀況

2.4.1.1 恐懼 病人1：“不敢去動它，一動就痛?。患依镱^，誰都不是醫(yī)生，哪個敢亂動??；你不知道做了手術整個人有多遭罪哦，不敢再來一次?！辈∪?：“不是我自己的東西，這個我也不敢去彎它啊。”病人4：“我心里面害怕啊，萬一以后拐了，走不了路怎么辦?！辈∪?：“在家里，怎么動都不知道，去問誰也都不知道，我也不敢亂下地走，怕摔了?！辈∪?0：“這個骨頭是個大事情啊，自己不敢瞎折騰。”病人11：“自己一個人，不敢亂來”。

2.4.1.2 焦急 病人1：“你看我這樣子，我都發(fā)愁啊。”病人2：“我其實自己也心慌啊，怕后面好不了?！辈∪?：“哪個時候能下地走路也不曉得，我們也不敢隨隨便便地下來，很焦急?！辈∪?：“這個費用也不便宜，我們都是拿退休工資的人啊，這個真的也不好辦啊。”病人7：“都叫我慢慢來，急不得的，但是我自己急得很啊?！辈∪?：“每天都鍛煉，但是也沒看見有什么效果，晚上覺都睡不著，每天躺在床上什么都做不了，這個心里面啊就想東想西的”。

2.4.1.3 顧慮 病人2：“不敢動，怕這邊（手術側(cè)）又出問題。”病人3：“睡覺這些，都是躺平睡，不敢壓到這個地方；不敢動到水哦，我都想這個早點恢復早點好?！辈∪?：“現(xiàn)在我們也不敢做其他的動作啊，怕又出什么問題，更不好噻。病人8：“站不起來，也不敢站起來，怕萬一力度掌握不好出問題”。

2.4.1.4 期待 病人1：“最起碼你（醫(yī)院）來個電話，我心里都覺得很好，很感激的?！辈∪?：“你們經(jīng)常要來看看，多關心關心我們這些出院的病人嘛?！辈∪?：“能讓我早點好起來，下得了地，怎么都可以”。

2.4.1.5 失落 病人3：“一天就這樣過去了，（復診）也沒問到什么東西，我們都沒有聽清楚，又不好多問?！辈∪?：“可憐我們也不認得醫(yī)生，只好等1 個月回去復診的時候問?！辈∪?：“想找專業(yè)的醫(yī)護人員問問吧也找不著，就只好這樣了”。

2.4.1.6 惱火 病人4：“出了院以后出了點問題也不曉得和哪個聯(lián)系，自己現(xiàn)在要怎么做，也不知道?！辈∪?：“（復診時）醫(yī)生就說我做得不對，動作沒到位，我說我怎么知道到不到位，這個不能怪我啊”。

2.4.1.7 主動 病人2：“你心里頭曉得，你要好好用它，才不會又出問題噻?！辈∪?：“1 個月之后就得回醫(yī)院復診1 次，還是要問下接下來該怎么辦才行”。

2.4.1.8 懈怠 病人2：“反正沒什么大事情我們也不準備再去復診；現(xiàn)在就不得動，每天就走一點?！辈∪?：“尤其你要是又生了病啊，更懶得很”。

2.4.1.9 依賴 病人2：“沒得人看著我就不走了，不然又要摔；我每天這里痛那里痛的，還是要人提醒才行?！辈∪?：“我一個人，都沒得一個幫手，就不敢動”。

2.4.1.10 困惑 病人4：“很多時候自己都覺得這個不對頭啊；這個藥吃完了我還想著要不要再買點繼續(xù)吃”。

2.4.1.11 無奈 病人8：“有時候也覺得累得很啊，還想休息幾天，一休息，就想到自己這個進度慢了，不行，還是要來”。

2.4.1.12 愉悅 病人9：“家里環(huán)境比醫(yī)院好多了，心情比在醫(yī)院里面好”。

2.4.1.13 遺憾 病人5：“應該早點來康復醫(yī)院，早點來就不至于耽誤這么久”。

2.4.2 老年骨折病人院外康復需求

2.4.2.1 康復知識需求 病人1：“線都還沒拆，這里面打了鋼板啊，想著先等這個地方不痛了，我再來說什么康復不康復的。”病人2：“才做完手術沒多久，身體還沒適應過來，要慢慢來，不然斷在里面咋辦；你們出院時候講要動，怎么個具體的動法我記不得，所以你說有什么困難，我看就這個最困難?！辈∪?：“要是能為我們提供需要的信息，比如怎么鍛煉啊，在什么階段怎么鍛煉，如能將這些告訴我們，就不用到處跑了?！辈∪?：“現(xiàn)在那么多虛假的廣告啊，醫(yī)院都有假的，我們也分辨不出來對不對”。

2.4.2.2 康復動力需求 病人5：“主要是這個費用的問題也很大，每天都這樣來來回回地跑，這個費用也不便宜。”病人6：“白天家里基本上沒人，我老太婆她自己本身身體也不好，扶不動我啊。”病人8：“在這里嘛，都是一樣遭遇的人，每天鍛煉，還是有心情也好?！辈∪?0：“她這個是別人撞到她，保險公司也有賠，費用不用操心”。

2.4.2.3 康復技術需求 病人2：“社區(qū)醫(yī)院，那連輸液都不行?！辈∪?：“我們那個地方，哪個曉得什么社區(qū)醫(yī)院哦?！辈∪?：“我們這個社區(qū)里面有個小診所，沒什么水平”。

2.4.2.4 康復形式需求 病人1：“你們還不如搞個光盤什么的，跟看電視一樣就可以了嘛?！辈∪?：“這個其實家里頭環(huán)境要比醫(yī)院里好得多，做什么都很方便；能不能就直接像電視上那個養(yǎng)生堂，就播點骨折以后我們回家以后哪些動作能做，哪些動作不能做，吃什么補鈣，骨頭怎么長的?！辈∪?：“要是能依靠手機在家康復，不用大老遠地跑當然好?！辈∪?：“像這個微信公眾號里有一些養(yǎng)生保健方面的，這個很好?。ㄆ诖?，要是醫(yī)院來做，肯定更好”。

3 討論

3.1 老年骨折病人住院特征 本研究資料顯示，老年女性骨折病人數(shù)量是男性病人的1.17 倍，女性易發(fā)生骨折的原因與老年女性雌激素減少后骨密度降低有關，且60 歲以后年齡每增長5 歲，發(fā)生脆性骨折的危險度增加1 倍[12-13]，而男性老年人的骨強度隨年齡的增長基本維持不變[14]，由此可知老年女性需作為骨折預防保健宣教的重點人群；不同年齡段骨折病人數(shù)量不同，60～69 歲組病人所占比例最大，研究結(jié)果與周朝亮等[15-18]研究結(jié)果一致。農(nóng)村骨折病人居多，與農(nóng)民體力勞動較多、農(nóng)村環(huán)境更易發(fā)生意外有關[17]。受病人來源地的影響，醫(yī)療付款方式以新農(nóng)合醫(yī)保為主。本研究顯示，冬春季發(fā)生骨折的老齡病人數(shù)高于夏秋季?？筛鶕?jù)季節(jié)進行疾病防治重點宣教，冬春季加強手術治療資源儲備。97.45%的病人為首次骨折，表明隨著身體機能的下降，步入老齡隊伍的人群會受到骨折的嚴重威脅。老年人常見的骨折部位依次為股骨、脛腓骨、肱骨、腰椎、頸椎，分析原因為：人體四肢骨參與的體力勞動和社會活動最多，骨折的概率高于其他部位；腰椎損傷與長期參與體力勞動負重有關[18-19]。另有研究證明，頸椎骨量的丟失是年齡增大的一種附帶現(xiàn)象，老年人常見頸椎損傷[20]。骨折病人住院天數(shù)中位數(shù)為10 d，低于廣州、北京地區(qū)[21-22],發(fā)生醫(yī)療及手術相關并發(fā)癥的病人37 例，占1.93%，且病人住院天數(shù)高于同組病人，未發(fā)生醫(yī)療及手術相關并發(fā)癥的病人1 883例，占98.07%，說明骨折病人醫(yī)療相關并發(fā)癥與住院天數(shù)相關，有少量病人在出院時或出院后受到并發(fā)癥困擾，提示該院在提高骨折治療技術，縮短住院時間的同時還應關注大量轉(zhuǎn)出病人的院外康復。

3.2 老年骨折病人院外康復心理及需求 研究結(jié)果顯示，老年骨折病人院外康復滿意度不高，原因與病人出院后未堅持康復鍛煉以及居家康復或機構(gòu)康復過程中存在困難有關。訪談中提取的老年人院外康復心理分為兩個部分，其一是可影響康復鍛煉的心理（恐懼、焦慮、顧慮、主動、懈怠、依賴、困惑），其二是對康復現(xiàn)狀的認知評價（期待、失落、惱火、無奈、愉悅、遺憾），正性的康復心理可鼓勵病人面對康復困難并堅持康復，負性的康復心理會降低康復效果，影響生活質(zhì)量[23-24]。通過與病人的深度訪談，了解到病人對目前康復現(xiàn)狀滿意度較低，且存在大量需求及期許，老年骨折病人院外康復需求包含康復知識需求、康復動機需求、康復技術需求、康復形式需求4 類。訪談中部分病人表示希望獲取疾病相關知識，如手術介紹、材料介紹、康復鍛煉時機、康復鍛煉形式及活動度、正確有效的康復知識及獲取渠道等；有關康復動力的需求被4 例病人提及，中心思想為缺少康復費用，家庭支持、同伴支持影響病人是否堅持康復鍛煉；3 例病人提及居住地所在社區(qū)的醫(yī)療資源無法支持院外康復鍛煉，并不了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務范疇；4 例病人表示更傾向于居家康復的形式，但目前的居家康復形式無法滿足病人的康復需求，渴望改變康復信息的傳遞方法，如應用光盤、微信、短視頻等。另外，希望提高居家康復鍛煉的正確性、可操作性、可監(jiān)督性。

3.3 老年骨折病人院外康復實施建議

3.3.1 基于骨折病人基本特征，針對性進行康復 骨折病人具有顯著特征，康復措施應基于老年骨折病人的基本特征，如康復措施針對性別、年齡、居住地、季節(jié)進行。男性骨折病人院外康復應強調(diào)養(yǎng)成良好的生活習慣，如戒煙酒，忌空腹時暴飲暴食。研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可致血液酸度增加，引起骨質(zhì)溶解；飲酒可致溶骨內(nèi)分泌激素升高，加重鈣質(zhì)流失[25-26]。老年女性病人注意膳食調(diào)節(jié)，避免體質(zhì)指數(shù)過低，可合理補充維生素D、鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)等并進行適當鍛煉，定期進行骨密度檢查，骨質(zhì)丟失嚴重者需進行藥物治療[25,27-29]。高齡老年人應進行合理的運動功能鍛煉和認知功能鍛煉，合并多種慢性疾病的老年人應遵醫(yī)囑用藥，拒絕盲目使用多種藥物導致骨質(zhì)疏松的風險增加[28]；農(nóng)村老年人應注意關節(jié)保護，盡量減少危險活動，減少負重、久站時間，出現(xiàn)骨痛現(xiàn)象時及早進行檢查并進行健康維護[25]；冬春季重視對跌倒的預防，相關部門提前做好預警，若路面濕滑應提醒老年人減少出行或盡量減少單獨出行；結(jié)合骨折常見部位，編寫常見骨折發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、急救處理的宣傳手冊并介紹有關保健方法，有骨折既往史的老年人定期進行健康檢查。另外，老年人骨折的預防、治療、康復需要病人、家屬、社會的配合，只有病人自身提高疾病認知及康復自覺性，在家屬的配合下保持良好的心態(tài)和持續(xù)的動力，并通過獲得良好的社會支持才可達到提高病人康復效果的目的。

3.3.2 提供有效信息，保證充足的動力 訪談中，受訪者表達了自身對骨折有關的疾病知識、康復技巧、手術相關知識的需求以及醫(yī)務人員對康復時機、康復重要程度的介紹，由于病人信息的獲取及接收出現(xiàn)障礙，康復效果未能達到預期希望程度。提示醫(yī)務人員在病人治療期間應注意相關知識的灌輸及強化，幫助病人建立早期康復運動的意識，出院時提供有效的聯(lián)系方式及便利的康復知識獲取渠道。病人的康復動力來源于個體積極的態(tài)度、改變行為的意愿、家人及朋友的支持等，康復的主體除了病人，還包括家屬、照護者、病友。因此，提供康復信息是首要的、核心的，專業(yè)的信息能夠幫助病人認識到正確康復的益處，從而產(chǎn)生主動康復的動機，指導康復行為的實施。其次，病人院外康復過程中應鼓勵病人家屬、照顧者幫助病人康復，使病人樹立康復信心，支持病人和骨折同伴進行康復鍛煉交流，互相監(jiān)督、共同進步。最后，為避免病人因康復費用喪失康復動力，家屬應給予一定的心理安慰，并主動學習康復知識，使病人在不能選擇機構(gòu)康復的情況下，有信心在家屬的支持下提高居家康復的效果；建議醫(yī)院門診建立老年病人復診綠色通道，保證復診病人能獲得有效的復診指導及持續(xù)復診的動力。

3.3.3 發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療資源，創(chuàng)新康復模式 本研究結(jié)果顯示，居民與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間信息獲取與提供服務的雙向障礙，提示社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應加強自身功能介紹，使社區(qū)居民熟悉自身的醫(yī)療服務功能，上級醫(yī)療單位應鼓勵病人到社區(qū)進行院外康復鍛煉，并提供技術支持。訪談結(jié)果顯示，病人功能鍛煉進度無法掌握，內(nèi)容無法監(jiān)督，效果無法追蹤的情況較為普遍，病人常處于被動接收信息的狀態(tài)，缺乏與醫(yī)務人員之間的互動交流，對康復訓練的理解滯后，難以主動、有效地進行康復訓練。因此，切實、有效地進行院外康復的關鍵在于如何運用多種康復手段，提高康復效率[30-31]，康復信息的獲取除電話隨訪、家庭訪視、定期復診等途徑外，倡導積極發(fā)揮移動信息網(wǎng)絡的作用，促進遠程康復，如微信平臺指導康復、QQ 聊天群等[32]。有研究發(fā)現(xiàn)，運用現(xiàn)代信息技術的支持，病人將實現(xiàn)知識與行為之間的有效改變[33]，有效利用基層醫(yī)療資源，創(chuàng)新康復模式，為提高病人院外康復滿意度發(fā)揮積極作用。

4 小結(jié)

老年人作為人口年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分，關注其常見的創(chuàng)傷性疾病，提供預防、治療、康復建議，對老年群體健康維護具有重要參考意義。