代永婭,江智霞*,袁曉麗,黃 迪,吳 瓊,蘇 濤
(1.遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,貴州563099;2.遵義醫(yī)科大學護理學院)
最新人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,截至2019 年底,我國60歲及以上老年人口達2.54 億人,占18.1%,較2018 年新增500 萬人[1]。老年人骨骼脆弱,身體機能下降,易發(fā)生骨折。老年骨折具有高發(fā)生率、高致殘率、高病死率及康復時間長的特點[2]。老年人發(fā)生骨折的風險與年齡的增長呈正相關[3],50 歲以上人群常受到骨質(zhì)疏松性骨折的困擾[4],60 歲以上的骨折病人住院期間死亡率約占11%[5],骨折出院病人1 年內(nèi)2 次骨折發(fā)生率為42.6%[6],10 年內(nèi)2 次骨折發(fā)生率為70.0%,多數(shù)骨折病人康復效果欠佳,生活質(zhì)量下降[7]。影響骨折病人院外康復效果的因素眾多[8],大部分病人及家屬缺乏疾病相關知識,院外依賴醫(yī)護人員提供健康指導[9]。本研究總結(jié)老年骨折病人人口學、心理特征及院外康復需求,旨在為老年人骨折預防宣教及術后康復計劃制定提供參考意見。
1.1 研究對 象 選擇2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在貴州省某三級甲等綜合醫(yī)院治療后出院的病人?;仡櫺苑治霾±{入標準:①年齡≥60 歲;②疾病臨床診斷為骨折。排除標準:相關信息缺失無法統(tǒng)計。質(zhì)性訪談病人納入標準:①年齡≥60 歲;②疾病臨床診斷為骨折;③現(xiàn)居住在研究醫(yī)院所在地附近兩城區(qū);④自愿參加本調(diào)查。排除標準:①相關病例信息缺失無法統(tǒng)計;②不能正確理解相關問題、接收信息并提供資料。
1.2 方法
1.2.1 資料收集方法 向醫(yī)院病案管理科提交病案調(diào)查申請并簽署保密協(xié)議,獲取病案號后通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)查閱病例詳情。查閱、分析文獻并咨詢專家意見后完成訪談提綱,提綱內(nèi)容包括病人對院外康復的看法;對康復現(xiàn)狀的滿意程度;康復過程中遇到的難題、有何康復需求。訪談采用半結(jié)構(gòu)訪談方式,訪談病人數(shù)量的確定以收集到的資料飽和為準[10]。1.2.2 質(zhì)量控制 由2 名研究人員抽取病例資料進行雙人查對,保證資料的可靠性;質(zhì)性訪談前對研究人員進行技巧培訓,訪談時采用雙人訪談,訪談后研究人員于24 h 內(nèi)交叉對收集的資料進行獨立轉(zhuǎn)錄,差異處通過討論達成最終意見。
1.2.3 資料分析及統(tǒng)計學方法 運用Excel 和SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)整理、分析,定量資料服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差(±s)描述;非正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述。計數(shù)資料以率/構(gòu)成比(%)表示,組間差異性比較采用χ2檢驗。假設檢驗采用雙側(cè)檢驗,檢驗水準α=0.05,即P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。訪談資料采用Colaizzi 現(xiàn)象學七步法進行分析[11],研究者結(jié)合病人感受及自身見解形成最終的主題。
2.1 老年骨折出院病人一般資料 本組共納入1 920例骨折出院病人,首次骨折1 871 例,占97.45%。2016年 出 院703 例,2017 年 出 院679 例,2018 年 出 院538 例;性別:男886 例,女1 034 例,女性骨折病人是男性的1.17 倍;年齡60~69 歲1 005 例,70~79 歲621 例,80~89 歲261 例,≥90 歲33 例;職業(yè):國家公務員114 例,專業(yè)技術人員12 例,工人4 例,農(nóng)民1 765 例,無業(yè)5 例,其他20 例;婚姻狀況:已婚1 913 例,未婚4 例,離婚1例,喪偶2 例;居住地類型:城市375 例,城鎮(zhèn)341 例,農(nóng)村1 204 例;醫(yī)療付費方式:職工醫(yī)保357 例,居民醫(yī)保91 例,新農(nóng)合975 例,全公費2 例,全自費495 例;骨折既往史:有49 例,無1 871 例;骨折季節(jié):春季551 例,夏季519 例,秋季328 例,冬季522 例;住院天數(shù):<1 d 13例,1~14 d 1 320 例,15~29 d 420 例,≥30 d 167 例;醫(yī)療及手術并發(fā)癥:有37 例,無1 883 例;住院天數(shù)中位數(shù)為10 d,發(fā)生醫(yī)療及手術并發(fā)癥病人住院天數(shù)中位數(shù)為17 d。
2.2 骨折部位 老年骨折傷害部位排序前5 位依次為股骨760 例(39.58%)、脛腓骨167 例(8.70%)、肱骨144 例(7.50%)、腰 椎142 例(7.40%)、頸 椎134 例(6.98%),前5 位傷害部位百分比累計占全部傷害部位構(gòu)成的70.16%,其余各傷害部位數(shù)量合計占29.84%。不同傷害部位年齡構(gòu)成比較見表1。
表1 不同年齡段傷害部位分布(n=1 920) 單位:例(%)
2.3 訪談對象一般資料 本次訪談共納入老年骨折病人10 例,男2 例,女8 例;年齡(70.00±9.21)歲;未持續(xù)康復鍛煉者2 例,居家康復者5 例,機構(gòu)康復者3 例;4 例出院病人表示對康復現(xiàn)狀滿意。受訪者一般資料見表2。
表2 訪談病人基本資料表
2.4 訪談結(jié)果 半結(jié)構(gòu)訪談提煉兩個主題:①老年骨折病人院外康復心理狀況(恐懼、焦慮、顧慮、期待、失落、惱火、主動、懈怠、依賴、困惑、無奈、愉悅、遺憾共13 種);②老年骨折病人院外康復需求包括康復知識需求(疾病相關知識、手術相關知識、康復相關知識)、康復動機需求(經(jīng)濟支持、家庭成員及病友鼓勵)、康復技術需求(充足且能有效利用社區(qū)康復資源)、康復形式需求(傾向形式簡單且易獲取的居家康復方法)。
2.4.1 老年骨折病人院外康復心理狀況
2.4.1.1 恐懼 病人1:“不敢去動它,一動就痛?。患依镱^,誰都不是醫(yī)生,哪個敢亂動??;你不知道做了手術整個人有多遭罪哦,不敢再來一次?!辈∪?:“不是我自己的東西,這個我也不敢去彎它啊。”病人4:“我心里面害怕啊,萬一以后拐了,走不了路怎么辦?!辈∪?:“在家里,怎么動都不知道,去問誰也都不知道,我也不敢亂下地走,怕摔了?!辈∪?0:“這個骨頭是個大事情啊,自己不敢瞎折騰。”病人11:“自己一個人,不敢亂來”。
2.4.1.2 焦急 病人1:“你看我這樣子,我都發(fā)愁啊。”病人2:“我其實自己也心慌啊,怕后面好不了?!辈∪?:“哪個時候能下地走路也不曉得,我們也不敢隨隨便便地下來,很焦急?!辈∪?:“這個費用也不便宜,我們都是拿退休工資的人啊,這個真的也不好辦啊。”病人7:“都叫我慢慢來,急不得的,但是我自己急得很啊?!辈∪?:“每天都鍛煉,但是也沒看見有什么效果,晚上覺都睡不著,每天躺在床上什么都做不了,這個心里面啊就想東想西的”。
2.4.1.3 顧慮 病人2:“不敢動,怕這邊(手術側(cè))又出問題。”病人3:“睡覺這些,都是躺平睡,不敢壓到這個地方;不敢動到水哦,我都想這個早點恢復早點好?!辈∪?:“現(xiàn)在我們也不敢做其他的動作啊,怕又出什么問題,更不好噻。病人8:“站不起來,也不敢站起來,怕萬一力度掌握不好出問題”。
2.4.1.4 期待 病人1:“最起碼你(醫(yī)院)來個電話,我心里都覺得很好,很感激的?!辈∪?:“你們經(jīng)常要來看看,多關心關心我們這些出院的病人嘛?!辈∪?:“能讓我早點好起來,下得了地,怎么都可以”。
2.4.1.5 失落 病人3:“一天就這樣過去了,(復診)也沒問到什么東西,我們都沒有聽清楚,又不好多問?!辈∪?:“可憐我們也不認得醫(yī)生,只好等1 個月回去復診的時候問?!辈∪?:“想找專業(yè)的醫(yī)護人員問問吧也找不著,就只好這樣了”。
2.4.1.6 惱火 病人4:“出了院以后出了點問題也不曉得和哪個聯(lián)系,自己現(xiàn)在要怎么做,也不知道?!辈∪?:“(復診時)醫(yī)生就說我做得不對,動作沒到位,我說我怎么知道到不到位,這個不能怪我啊”。
2.4.1.7 主動 病人2:“你心里頭曉得,你要好好用它,才不會又出問題噻?!辈∪?:“1 個月之后就得回醫(yī)院復診1 次,還是要問下接下來該怎么辦才行”。
2.4.1.8 懈怠 病人2:“反正沒什么大事情我們也不準備再去復診;現(xiàn)在就不得動,每天就走一點?!辈∪?:“尤其你要是又生了病啊,更懶得很”。
2.4.1.9 依賴 病人2:“沒得人看著我就不走了,不然又要摔;我每天這里痛那里痛的,還是要人提醒才行?!辈∪?:“我一個人,都沒得一個幫手,就不敢動”。
2.4.1.10 困惑 病人4:“很多時候自己都覺得這個不對頭啊;這個藥吃完了我還想著要不要再買點繼續(xù)吃”。
2.4.1.11 無奈 病人8:“有時候也覺得累得很啊,還想休息幾天,一休息,就想到自己這個進度慢了,不行,還是要來”。
2.4.1.12 愉悅 病人9:“家里環(huán)境比醫(yī)院好多了,心情比在醫(yī)院里面好”。
2.4.1.13 遺憾 病人5:“應該早點來康復醫(yī)院,早點來就不至于耽誤這么久”。
2.4.2 老年骨折病人院外康復需求
2.4.2.1 康復知識需求 病人1:“線都還沒拆,這里面打了鋼板啊,想著先等這個地方不痛了,我再來說什么康復不康復的。”病人2:“才做完手術沒多久,身體還沒適應過來,要慢慢來,不然斷在里面咋辦;你們出院時候講要動,怎么個具體的動法我記不得,所以你說有什么困難,我看就這個最困難?!辈∪?:“要是能為我們提供需要的信息,比如怎么鍛煉啊,在什么階段怎么鍛煉,如能將這些告訴我們,就不用到處跑了?!辈∪?:“現(xiàn)在那么多虛假的廣告啊,醫(yī)院都有假的,我們也分辨不出來對不對”。
2.4.2.2 康復動力需求 病人5:“主要是這個費用的問題也很大,每天都這樣來來回回地跑,這個費用也不便宜。”病人6:“白天家里基本上沒人,我老太婆她自己本身身體也不好,扶不動我啊。”病人8:“在這里嘛,都是一樣遭遇的人,每天鍛煉,還是有心情也好?!辈∪?0:“她這個是別人撞到她,保險公司也有賠,費用不用操心”。
2.4.2.3 康復技術需求 病人2:“社區(qū)醫(yī)院,那連輸液都不行?!辈∪?:“我們那個地方,哪個曉得什么社區(qū)醫(yī)院哦?!辈∪?:“我們這個社區(qū)里面有個小診所,沒什么水平”。
2.4.2.4 康復形式需求 病人1:“你們還不如搞個光盤什么的,跟看電視一樣就可以了嘛?!辈∪?:“這個其實家里頭環(huán)境要比醫(yī)院里好得多,做什么都很方便;能不能就直接像電視上那個養(yǎng)生堂,就播點骨折以后我們回家以后哪些動作能做,哪些動作不能做,吃什么補鈣,骨頭怎么長的?!辈∪?:“要是能依靠手機在家康復,不用大老遠地跑當然好?!辈∪?:“像這個微信公眾號里有一些養(yǎng)生保健方面的,這個很好?。ㄆ诖?,要是醫(yī)院來做,肯定更好”。
3.1 老年骨折病人住院特征 本研究資料顯示,老年女性骨折病人數(shù)量是男性病人的1.17 倍,女性易發(fā)生骨折的原因與老年女性雌激素減少后骨密度降低有關,且60 歲以后年齡每增長5 歲,發(fā)生脆性骨折的危險度增加1 倍[12-13],而男性老年人的骨強度隨年齡的增長基本維持不變[14],由此可知老年女性需作為骨折預防保健宣教的重點人群;不同年齡段骨折病人數(shù)量不同,60~69 歲組病人所占比例最大,研究結(jié)果與周朝亮等[15-18]研究結(jié)果一致。農(nóng)村骨折病人居多,與農(nóng)民體力勞動較多、農(nóng)村環(huán)境更易發(fā)生意外有關[17]。受病人來源地的影響,醫(yī)療付款方式以新農(nóng)合醫(yī)保為主。本研究顯示,冬春季發(fā)生骨折的老齡病人數(shù)高于夏秋季??筛鶕?jù)季節(jié)進行疾病防治重點宣教,冬春季加強手術治療資源儲備。97.45%的病人為首次骨折,表明隨著身體機能的下降,步入老齡隊伍的人群會受到骨折的嚴重威脅。老年人常見的骨折部位依次為股骨、脛腓骨、肱骨、腰椎、頸椎,分析原因為:人體四肢骨參與的體力勞動和社會活動最多,骨折的概率高于其他部位;腰椎損傷與長期參與體力勞動負重有關[18-19]。另有研究證明,頸椎骨量的丟失是年齡增大的一種附帶現(xiàn)象,老年人常見頸椎損傷[20]。骨折病人住院天數(shù)中位數(shù)為10 d,低于廣州、北京地區(qū)[21-22],發(fā)生醫(yī)療及手術相關并發(fā)癥的病人37 例,占1.93%,且病人住院天數(shù)高于同組病人,未發(fā)生醫(yī)療及手術相關并發(fā)癥的病人1 883例,占98.07%,說明骨折病人醫(yī)療相關并發(fā)癥與住院天數(shù)相關,有少量病人在出院時或出院后受到并發(fā)癥困擾,提示該院在提高骨折治療技術,縮短住院時間的同時還應關注大量轉(zhuǎn)出病人的院外康復。
3.2 老年骨折病人院外康復心理及需求 研究結(jié)果顯示,老年骨折病人院外康復滿意度不高,原因與病人出院后未堅持康復鍛煉以及居家康復或機構(gòu)康復過程中存在困難有關。訪談中提取的老年人院外康復心理分為兩個部分,其一是可影響康復鍛煉的心理(恐懼、焦慮、顧慮、主動、懈怠、依賴、困惑),其二是對康復現(xiàn)狀的認知評價(期待、失落、惱火、無奈、愉悅、遺憾),正性的康復心理可鼓勵病人面對康復困難并堅持康復,負性的康復心理會降低康復效果,影響生活質(zhì)量[23-24]。通過與病人的深度訪談,了解到病人對目前康復現(xiàn)狀滿意度較低,且存在大量需求及期許,老年骨折病人院外康復需求包含康復知識需求、康復動機需求、康復技術需求、康復形式需求4 類。訪談中部分病人表示希望獲取疾病相關知識,如手術介紹、材料介紹、康復鍛煉時機、康復鍛煉形式及活動度、正確有效的康復知識及獲取渠道等;有關康復動力的需求被4 例病人提及,中心思想為缺少康復費用,家庭支持、同伴支持影響病人是否堅持康復鍛煉;3 例病人提及居住地所在社區(qū)的醫(yī)療資源無法支持院外康復鍛煉,并不了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的服務范疇;4 例病人表示更傾向于居家康復的形式,但目前的居家康復形式無法滿足病人的康復需求,渴望改變康復信息的傳遞方法,如應用光盤、微信、短視頻等。另外,希望提高居家康復鍛煉的正確性、可操作性、可監(jiān)督性。
3.3 老年骨折病人院外康復實施建議
3.3.1 基于骨折病人基本特征,針對性進行康復 骨折病人具有顯著特征,康復措施應基于老年骨折病人的基本特征,如康復措施針對性別、年齡、居住地、季節(jié)進行。男性骨折病人院外康復應強調(diào)養(yǎng)成良好的生活習慣,如戒煙酒,忌空腹時暴飲暴食。研究發(fā)現(xiàn),吸煙可致血液酸度增加,引起骨質(zhì)溶解;飲酒可致溶骨內(nèi)分泌激素升高,加重鈣質(zhì)流失[25-26]。老年女性病人注意膳食調(diào)節(jié),避免體質(zhì)指數(shù)過低,可合理補充維生素D、鈣質(zhì)、蛋白質(zhì)等并進行適當鍛煉,定期進行骨密度檢查,骨質(zhì)丟失嚴重者需進行藥物治療[25,27-29]。高齡老年人應進行合理的運動功能鍛煉和認知功能鍛煉,合并多種慢性疾病的老年人應遵醫(yī)囑用藥,拒絕盲目使用多種藥物導致骨質(zhì)疏松的風險增加[28];農(nóng)村老年人應注意關節(jié)保護,盡量減少危險活動,減少負重、久站時間,出現(xiàn)骨痛現(xiàn)象時及早進行檢查并進行健康維護[25];冬春季重視對跌倒的預防,相關部門提前做好預警,若路面濕滑應提醒老年人減少出行或盡量減少單獨出行;結(jié)合骨折常見部位,編寫常見骨折發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、急救處理的宣傳手冊并介紹有關保健方法,有骨折既往史的老年人定期進行健康檢查。另外,老年人骨折的預防、治療、康復需要病人、家屬、社會的配合,只有病人自身提高疾病認知及康復自覺性,在家屬的配合下保持良好的心態(tài)和持續(xù)的動力,并通過獲得良好的社會支持才可達到提高病人康復效果的目的。
3.3.2 提供有效信息,保證充足的動力 訪談中,受訪者表達了自身對骨折有關的疾病知識、康復技巧、手術相關知識的需求以及醫(yī)務人員對康復時機、康復重要程度的介紹,由于病人信息的獲取及接收出現(xiàn)障礙,康復效果未能達到預期希望程度。提示醫(yī)務人員在病人治療期間應注意相關知識的灌輸及強化,幫助病人建立早期康復運動的意識,出院時提供有效的聯(lián)系方式及便利的康復知識獲取渠道。病人的康復動力來源于個體積極的態(tài)度、改變行為的意愿、家人及朋友的支持等,康復的主體除了病人,還包括家屬、照護者、病友。因此,提供康復信息是首要的、核心的,專業(yè)的信息能夠幫助病人認識到正確康復的益處,從而產(chǎn)生主動康復的動機,指導康復行為的實施。其次,病人院外康復過程中應鼓勵病人家屬、照顧者幫助病人康復,使病人樹立康復信心,支持病人和骨折同伴進行康復鍛煉交流,互相監(jiān)督、共同進步。最后,為避免病人因康復費用喪失康復動力,家屬應給予一定的心理安慰,并主動學習康復知識,使病人在不能選擇機構(gòu)康復的情況下,有信心在家屬的支持下提高居家康復的效果;建議醫(yī)院門診建立老年病人復診綠色通道,保證復診病人能獲得有效的復診指導及持續(xù)復診的動力。
3.3.3 發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療資源,創(chuàng)新康復模式 本研究結(jié)果顯示,居民與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間信息獲取與提供服務的雙向障礙,提示社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應加強自身功能介紹,使社區(qū)居民熟悉自身的醫(yī)療服務功能,上級醫(yī)療單位應鼓勵病人到社區(qū)進行院外康復鍛煉,并提供技術支持。訪談結(jié)果顯示,病人功能鍛煉進度無法掌握,內(nèi)容無法監(jiān)督,效果無法追蹤的情況較為普遍,病人常處于被動接收信息的狀態(tài),缺乏與醫(yī)務人員之間的互動交流,對康復訓練的理解滯后,難以主動、有效地進行康復訓練。因此,切實、有效地進行院外康復的關鍵在于如何運用多種康復手段,提高康復效率[30-31],康復信息的獲取除電話隨訪、家庭訪視、定期復診等途徑外,倡導積極發(fā)揮移動信息網(wǎng)絡的作用,促進遠程康復,如微信平臺指導康復、QQ 聊天群等[32]。有研究發(fā)現(xiàn),運用現(xiàn)代信息技術的支持,病人將實現(xiàn)知識與行為之間的有效改變[33],有效利用基層醫(yī)療資源,創(chuàng)新康復模式,為提高病人院外康復滿意度發(fā)揮積極作用。
老年人作為人口年齡結(jié)構(gòu)的重要組成部分,關注其常見的創(chuàng)傷性疾病,提供預防、治療、康復建議,對老年群體健康維護具有重要參考意義。